US Pharm. 2016;41(9):29-33.
abstrakt: interstitiell cystit / blåssmärta syndrom (IC / BPS) är ett kroniskt tillstånd av blåsan, vilket orsakar smärta eller obehag i frånvaro av infektion eller andra identifierbara orsaker. Den exakta etiologin av IC / BPS är okänd, vilket leder till kontroverser om behandling. Den amerikanska urologiska Associeringsriktlinjen rekommenderar ett stegvis tillvägagångssätt vid valet av behandlingsalternativ, baserat på patientegenskaper och svårighetsgraden av symtomen., På grund av svårigheten att fullt ut förstå detta tillstånd är målet med terapi att ge symptomlindring och förbättra livskvaliteten.
interstitiell cystit (IC) och blåssmärta syndrom (bps) eller smärtsam blåssyndrom är termer som används tillsammans för att beskriva ett kroniskt tillstånd som involverar blåssmärta eller obehag, vilket kan ha en signifikant inverkan på livskvaliteten., Kronisk blåssmärta har historiskt kallats interstitiell cystit; men eftersom det inte finns några tydliga bevis för att blåsinflammation (cystit) är involverad i patofysiologin eller att tillståndet är förknippat med abnormiteter i blåsans interstices, har det trotts vara felaktigt namn.1 termen BPS används inte ensam på grund av de tidigare ansträngningarna att identifiera IC som ett försvagande medicinskt tillstånd, så av kontinuitetsskäl kallas det IC/BPS.,
bakgrund
det finns kontroverser kring hanteringen av IC / BPS, utan tydlig konsensus för optimal behandling.1 symtomen på IC / BPS varierar bland patienter, med definitionerna av tillståndet och hur man mäter utfall varierar också. Det finns också brist på randomiserade, kontrollerade studier.,2 American Urology Association (AUA) guideline definierar IC/BPS som ”en obehaglig känsla (smärta, tryck, obehag) som uppfattas vara relaterad till urinblåsan, associerad med lägre urinvägssymptom på mer än sex veckors varaktighet, i frånvaro av infektion eller andra identifierbara orsaker.”3
den uppskattade prevalensen av IC / BPS kan variera beroende på vilken metod som används. IC / BPS är vanligare hos kvinnor, och en ny uppskattning visar förhållandet mellan kvinnor och män till 10: 1.1 det är också vanligare hos kaukasier än hos andra raser.,1 bland vuxna kvinnor i USA är den uppskattade preva-len 2,7% till 6,53%.3 IC / BPS ses ofta hos patienter med andra smärttillstånd som allergier, fibromyalgi eller irritabelt tarmsyndrom.4 Enligt National Institutes of Health (NIH) 2012 offentliggörande, Urologiska Sjukdomar i Amerika, årliga utgifter exklusive läkemedelskostnader för personer som omfattas av Medicare i åldersgruppen ≥65 år var $249,160,233 (specifika och ospecifika IC i kombination).,5
den rekommenderade behandlingsmetoden är att använda diagnostiska kriterier för att identifiera tillståndet och använda en stegvis metod för att hjälpa till att välja de bästa terapeutiska alternativen baserat på de enskilda patientens egenskaper och svårighetsgraden av deras symtom. AUA har publicerat riktlinjer för diagnos och hantering av IC/BPS; men de betonar att det är en riktlinje och är inte tänkt att tolkas strikt.3
patogenes
etiologin och patogenesen av IC / BPS är inte väl förstådd., Det kan finnas flera faktorer som leder till manifestationen av denna sjukdom, och flera olika mekanismer har föreslagits. Uroteliala abnormiteter har påvisats i IC/BPS-fall, inklusive ett autoimmunt eller immunologiskt svar som orsakar förändrat blåsepitelialt uttryck av specifika antigener, förändringar i glykosaminoglykanskiktet (GAG) och förändrad cytokeratinprofil.1,6 GAG-skiktet hjälper till att skydda blåsan från ytirritanter, så om det ändras kan irriterande ämnen läcka ut från urinen i blåsvävnaden, vilket resulterar i smärta och inflammation., I vissa fall är blåsväggen ärrad eller visar petekiala blödningar som kallas glomeruleringar. I ungefär 10% av IC / BPS-fallen finns Hunnerskador eller fläckar av trasig hud på blåsväggen.7
viss information tyder på att livsmedel och drycker som alkohol, koffein, citrusfrukter, tomater och kryddig mat kan förvärra symtomen; detta varierar dock från patient till patient.8
symptom
det vanligaste symptomet är en ökning av obehag med blåsfyllning och lättnad med tömning.,1 andra symtom som kan vara närvarande är urin brådskande, dagtid frekvens, smärta, nokturi, smärtsam tömning, suprapubisk smärta, perineal smärta, känsla av blås spasmer, pubic tryck, dyspareuni, brutto hematuri, och depression. Många patienter upplever en försämring av livskvaliteten och en störning av hem-och arbetsaktiviteter.1,3
diagnos
diagnos består av att samla patientens historia av symtom och associerade tillstånd, fysisk undersökning och urintest., Cystoskopi kan användas för att utesluta andra etiologier men krävs inte för att göra diagnosen IC / BPS. Det kan användas för att identifiera eller utesluta andra tillstånd och bör utföras om patienter upplever hematuri. Cystoskopi kan också identifiera strukturella skador eller en intravesisk främmande kropp, vilket hjälper till att identifiera en liten delmängd av patienter som skulle dra nytta av cystoskopisk behandling.3,7
validerade symtomskalor har utvecklats för att bedöma IC/BPS svårighetsgrad och kliniska framsteg, men de hjälper inte att skilja IC/BPS från andra tillstånd., Det har använts flera skalor, inklusive IC Symptom och Problemindex, Genitourinary Pain Index och bäckensmärta och brådskande/frekvens (PUF) frågeformulär.1,3,9
infektion och hematuri bör uteslutas, så urinalys med mikroskopi bör utföras på alla patienter med misstänkt IC / BPS. En postvoid kvarvarande urinvolym bör också mätas.3
behandlingsalternativ
eftersom etiologin och patogenesen inte är väl förstådda och det inte finns någon botande behandling, är målet med förvaltningen att ge lindring av symtom för att förbättra livskvaliteten., Den interstitiella Cystitialdatabasstudien visade att det inte finns någon behandling som konsekvent är effektiv för att ge lättnad. I denna studie fanns det 581 kvinnor med IC / BPS som genomgick 183 olika typer av behandling under uppföljningsperioden och ingen enstaka behandling lyckades hos majoriteten av studiedeltagarna.10
IC/BPS behandlas stegvis och behandlingar identifieras genom risk för biverkningar och invasiv behandling (tabell 1)., Förvaltningsmetoderna är organiserade i storleksordningen ökande risk, och kliniker bör flytta från en nivå till nästa när det mindre riskabla tillvägagångssättet har misslyckats eller visat sig vara ineffektivt.3
första raden
Initial behandling bör baseras på symptomens svårighetsgrad, klinisk bedömning och patientpreferenser. Patienter bör rådfrågas om rimliga förväntningar på behandlingsresultaten., Första linjens behandlingsalternativ består av patientutbildning, egenvård/beteendeförändring, allmän avslappning och stresshantering och smärtlindring.3
patientutbildning på normal blåsfunktion, vad är och är inte känt om IC / BPS, risker och fördelar med de tillgängliga behandlingsalternativen, det faktum att ingen enskild agent har visat sig vara effektiv för majoriteten av patienterna och att acceptabel symtomkontroll kan kräva studier av flera alternativ (inklusive kombinationsbehandling) innan symtomkontroll uppnås är av yttersta vikt.,3
beteendeförändring och självvårdspraxis är också viktiga pedagogiska punkter. Dessa kan innefatta att ändra volymen eller koncentrationen av urin genom att öka hydrering eller vätskerestriktion; applicera lokal värme eller kyla över perineum eller blåsan; undvika livsmedel som är kända för att vara irriterande; prova en elimineringsdiet för att bestämma vilka livsmedel som kan bidra; användning av OTC-produkter (t.ex. Pyridium, nutraceuticals, kalciumglycerofosfat); mind-body strategier för att hantera blossningar (t. ex. meditation, bilder); bäckenbottenmuskulaturen och blåsträning.,3
dessa strategier har visat sig vara effektiva enligt National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) – studien som fokuserade på behandlingsnaiva IC/BPS-patienter.11 patienter i denna studie slutförde ett standardiserat utbildningsprogram och beteendemodifieringsprogram (EBMP). Fyrtiofem procent av patienterna (n = 136) som tilldelades EBMP med placebogruppen förbättrades markant eller måttligt på den globala Response Assessment.11
ett annat första linjens behandlingsalternativ är allmän avslappning och stresshantering., Yoga, akupunktur och hypnos har använts med varierande resultat.3
andra linjens
andra linjens behandlingsalternativ består av lämpliga manuella fysiska terapitekniker; orala medel såsom amitriptylin, cimetidin, hydroxizin eller pentosanpolysulfatnatrium (PPS) (tabell 2); intravesiska terapier, inklusive dimetylsulfoxid (DMSO), heparin eller lidokain; och smärtlindring.,3
amitriptylin: en randomiserad, kontrollerad studie rapporterade oral amitriptylin, ett tricykliskt antidepressivt medel (TCA), för att vara överlägsen placebo när det titreras från 25 mg dagligen till 100 mg dagligen under flera veckor, vilket tolererades.Amitriptylin visade en kliniskt signifikant förbättring av smärta och intensitet i brådskande fall jämfört med placebo (P < .001). De vanligaste biverkningarna var antikolinerga till sin natur (dvs., hos 92% av patienterna i amitriptylingruppen och 21% i placebogruppen.12 om en TCA används för behandling av IC/BPS är det viktigt att börja med en låg dos och titrera långsamt, och patienterna bör utbildas att det kan ta flera veckor att se en fördel.3
cimetidin: en histamin2-receptorantagonist (H2RA), cimetidin 400 mg två gånger dagligen, befanns vara statistiskt signifikant för placebo för att förbättra de totala symptomen på smärta och nokturi efter 3 månader i en randomiserad, kontrollerad studie.,Det fanns två andra observationsstudier (300 mg två gånger dagligen eller 200 mg tre gånger dagligen) som resulterade i 44% till 57% av patienterna som rapporterade kliniskt signifikant förbättring av symtomen. Inga signifikanta biverkningar rapporterades.14,15 det saknas långsiktiga uppföljningsdata, och det är väl känt att cimetidin har potential att interagera med många andra läkemedel.
hydroxizin: det finns blandade data med användning av hydroxizin för behandling av IC / BPS., Det fanns en randomiserad kontrollerad studie som resulterade i att 23% av patienterna i behandlingsgruppen upplevde kliniskt signifikant förbättring av smärta och brådska jämfört med 13% i placebogruppen under en 6-månadersperiod.16 denna skillnad konstaterades inte vara statistiskt signifikant. Patienterna startades på 10 mg dagligen och titrerades till 50 mg dagligen under flera veckor.En viss förbättring i en observationsstudie, där patienterna startades på hydroxizin 25 mg dagligen och titrerades till 75 mg dagligen under flera veckor.,Denna studie rapporterade 92% av patienterna som upplevde kliniskt signifikant förbättring av urinsymtom. Observera att patienterna i denna studie hade systemiska allergier, vilket kan ha resulterat i svaret på hydroxizin. Biverkningar var vanliga i båda studierna och totalt sett var de inte allvarliga (t.ex. sedering, svaghet). Det rekommenderas att ge hydroxizin vid sänggåendet hos patienter som kan ha sömnlöshet på grund av att de töms ofta på natten. Den hypnotiska effekten av hydroxizin kan vara till hjälp hos dessa patienter.,17
PPS: detta medel, tillgängligt under varumärket Elmiron, är det mest studerade läkemedlet för behandling av IC/BPS, och det är den enda orala medicinen som godkänts av FDA för behandling av blåssmärta eller obehag i samband med IC / BPS.18 Det har antikoagulantia och fibrinolytiska egenskaper,och den föreslagna verkningsmekanismen fungerar som en buffert för att kontrollera cellpermeabiliteten eftersom den vidhäftar till blåsans mukosala membran. Detta kan förhindra att irriterande ämnen i urinen når cellerna i blåsväggen.,18 enligt AUA-riktlinjen får PPS högsta grad av bevis på grund av det största antalet studier, som inkluderade mer än 500 patienter.3
det är viktigt att komma ihåg att försöken var ganska hög kvalitet men visade blandade resultat.3 till exempel i en randomiserad, placebokontrollerad studie på 155 patienter visade 38% av patienterna som fick PPS (100 mg tre gånger om dagen i 3 månader) och 18% av dem som fick placebo >50% förbättring av blåssmärta (P = .005).,En annan randomiserad, kontrollerad studie rapporterade dock inga signifikanta skillnader i totalsymtompoäng mellan PPS (200 mg två gånger dagligen i 4 månader) och placebo. Båda grupperna hade liknande nivåer av kliniskt signifikant förbättring av symtomen, 56% respektive 49%.20
Den rekommenderade dosen av PPS är 100 mg tre gånger dagligen, och det kan ta 3 till 6 månader för lindring av symtom.19 biverkningsprofilen för PPS är gynnsam (se Tabell 2), vilket gör den till ett bra behandlingsalternativ för patienter som har sedering med amitriptylin eller antihistaminer.,19 Det finns dock för närvarande ingen generisk version av PPS, så det är dyrare jämfört med andra orala medel som också har generika tillgängliga som TCAs.
Intravesiska behandlingar: Intravesiska läkemedelsinstillationer är andra linjens alternativ enligt AUA-riktlinjerna och består av DMSO, heparin eller lidokain. Intravesikal administrering av läkemedel direkt i blåsan möjliggör en hög koncentration av medicinering för att nå målområdet med få systemiska biverkningar. Nackdelar med denna leveransmetod innefattar kostnad, risk för infektion och smärta från intermittent kateterisering.,1
DMSO är det enda läkemedel som godkänts av FDA för intravesikal läkemedelsinstillation.3 Det antas ge lindring genom att ha antiinflammatoriska, analgetiska, glatta muskelavslappning och mastcellsinhibitionseffekter. Det ges ofta som en cocktail som kan innehålla heparin, natriumbikarbonat, en lokal steroid och/eller en lidokainberedning. En kateter placeras i blåsan, och DMSO passerar sedan genom katetern och hålls i 10 till 15 minuter innan normal tömning sker.,3 ett exempel på en cocktailregim är: 50% DMSO (50 mL), 100 mg hydrokortison (5 mL), 10 000 enheter heparinsulfat (10 mL) och 0,5% bupivakain (10 mL).Behandling ges vanligen var 1 till 2 veckor i 6 till 8 veckor och upprepas efter behov.3,7
smärtlindring: alternativ för smärtlindring bör kontinuerligt bedömas eftersom smärta spelar en viktig roll i livskvaliteten. Om smärta inte kontrolleras bör ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt tas. Om patienter upplever behandlingsutbrott, bör en smärtbehandling med strategier för genombrottssmärta övervägas., Målet är att utforma en smärtbehandling som ger signifikant lättnad utan biverkningar. Urin analgetika, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), aspirin, narkotika och en mängd olika icke-narkotiska medel för kronisk smärta kan användas.3
urinanalgetika består av fenazopyridin och metenamin. Dessa bör användas på kort sikt, eftersom långvarig användning kan orsaka njur-eller leverdysfunktion. Intravesikal lidokain med heparin och / eller natriumbikarbonat kan användas för dem som har akuta episoder av svår blåssmärta., Eftersom detta kräver blåskateterisering, bör det endast användas hos patienter som inte har funnit tillräcklig lättnad från andra medel.3
tredje till sjätte raden
om första och andra linjens behandling inte har hjälpt eller patienternas symtom förvärras, kan tredje linjens behandling övervägas. Tredje linjens behandlingar inkluderar cystoskopi under anestesi med kort varaktighet, lågtryckshydrodistention, smärtlindring och behandling av Hunnerskador, om de hittas.,3
fjärde linjens behandlingsalternativ inkluderar botulinumtoxin A (Botox) injektioner i blåsmuskeln, neuromodulation och smärtlindring. Botox kan orsaka betydande negativa effekter, inklusive urinretention och smärtsam urinering. Neurostimulering är inte effektiv för smärta men kan vara användbar för urinfrekvens / brådska. Femte linjens behandlingar består av cyklosporin A med smärtlindring, och sjätte linjens alternativ är avledning med eller utan cystektomi, smärtlindring och substitution cystoplasti.,3
sammanfattning
hantering av IC/BPS kan vara utmanande med tanke på bristen på data och variabilitet hos upplevda symtom. AUA-riktlinjen ger en utgångspunkt för hantering, men behandlingen bör individualiseras för varje patient. Utbildning är nyckeln för både leverantörer och patienter så det finns rimliga förväntningar. Behandlingen ska bestå av både icke-farmakologiska och icke-farmakologiska alternativ i stegvis tillvägagångssätt.