protokoll för övergång till Carvedilol
det finns inga data från de stora RCT om att byta patienter från sådana vanliga kardioselektiva β-blockerare som metoprolol eller atenolol till carvedilol eftersom kliniska studieprotokoll i allmänhet har uteslutit patienter som tidigare behandlats med β-blockerare., Rekommendationerna som presenteras här är främst från OBSERVATIONSERFARENHETEN hos HF-läkare som är bekanta med användningen av carvedilol och vid byte av sådana patienter. För fullständighet granskas de regimer som används i två publikationer där byte utfördes också.
även om byte vanligtvis är säkert och väl tolererat måste läkares bedömning av individuella patientbehov bibehållas. Dosen av den första eller andra generationens β-blockerare som patienten får är en viktig faktor för den valda omkopplingsregimen.,
de viktigaste faktorerna som ska beaktas vid byte till karvedilol bibehåller adekvat β-blockad för att undvika risken för utfällning av ischemi eller arytmier, väljer en initialdos med låg potential för att producera några vasodilaterande biverkningar (t.ex. yrsel eller hypotension) och undvikande av förändringar i HF-status på grund av förändringar i receptorkänslighet och densitet.
dessutom bör adekvat behandling med diuretika och ACE-hämmare vara på plats, liksom hos alla patienter som initierar β-blockad, och patienterna bör vara fria från volymöverbelastning., Om ett övervägande att byta drivs av klinisk försämring eller brist på kliniskt svar, ska patienterna först stabiliseras genom att modulera sina diuretika eller ACE-hämmare. Initiering eller byte av β-blockerare rekommenderas inte hos patienter som upplever en allvarlig dekompensation av HF (t.ex. kräver intravenösa positiva inotropa medel, vasodilatorer eller mekaniska ingrepp). Under inga omständigheter bör byte till carvedilol betraktas som en räddningsterapi för en patient vars kliniska tillstånd är akut destabiliserande., Å andra sidan bör en övergång till carvedilol särskilt övervägas hos patienter vars sjukdom antingen inte förbättras eller utvecklas trots behandling med ett annat β-blockerande medel.
i väntan på en förändring till karvedilol bör patienterna informeras om risken för symptom som huvudsakligen är relaterade till A-blockad (vasodilation). Dessa symtom kan ofta undvikas eller förbättras genom att karvedilol och ACE-hämmare separeras med minst 2 timmar., Patienterna bör vara säkra på att dessa effekter vanligtvis är självbegränsade och försvinner inom flera veckor utan att behöva ingripa. De flesta karvedilolrelaterade symtom bör åtgärdas genom att justera patientens diuretikum eller ACE-hämmare. I vissa fall kan en sänkning av titreringshastigheten eller en minskning av dosen också övervägas. Det skulle vara klokt att inte lägga till andra vasodilatatorer som kalciumantagonister, nitrater eller andra antihypertensiva medel under omkopplaren.,
två tillvägagångssätt har använts för att byta från andra β-blockerare till karvedilol: en omedelbar eller abrupt förändring som innebär att den befintliga β-blockeraren stoppas och att carvedilol initieras inom 24 timmar, följt av efterföljande upptitrering, och en överlappningsstrategi där en första-eller andra generationens β – blockerare avvänjs medan carvedilol samtidigt initieras och upptitreras.
Di Lenarda et al. rapporterad om övergång från metoprolol till karvedilol hos patienter med hjärtsvikt som inte svarat tillfredsställande på metoprolol., Från totalt 154 stabila patienter med dilaterad kardiomyopati identifierades 20% som bestående LV-dysfunktion (EF <40% och minskad träningstolerans) trots mer än 12 månaders adekvat metoprololbehandling (medeldos på 142 mg/d). Hälften av dessa patienter byttes omedelbart till carvedilol med början 18 timmar efter den sista metoprololdosen. För metoprololdoser ≥100 mg (dvs. medel till höga doser) och systoliskt blodtryck >100 mm Hg startades karvedilol vid 12,5 mg B.I.d.; annars (dvs.,, för patienter som fick låga till medelstora doser av metoprolol) det inleddes vid 6,25 mg b. I. d. och titrerades snabbt var 3 dagar till en maximal dos av 50 mg B.I. d., baserat på ett mål att uppnå en hjärtfrekvens på 60 bpm eller systoliskt blodtryck på 100 mm Hg. Den genomsnittliga administrerade karvediloldosen var 74 mg / d. Mild symtomatisk hypotension uppträdde sällan under karvediloltitrering och behandlades med justering av diuretikum eller ACE-hämmardos.
Maack et al., nyligen rapporterade om byte mellan p-blockerare (metoprolol och carvedilol) hos 68 patienter behandlade med antingen medel i 1 år som hade förbättrats när det gäller LVEF och NYHA-klass. Patienterna byttes om de var stabila på en minsta dos på 25 mg B.I. d. carvedilol eller 100 mg metoprolol. Crossover utfördes inom 1 dag under övervakning av blodtryck och hjärtfrekvens i polikliniken. Byte gjordes initialt mellan patienter som fick doser på 25 mg karvedilol och 100 mg metoprolol., Författarna rapporterade att förändringen från metoprolol till carvedilol tolererades väl; de första patienterna bytte emellertid från carvedilol till metoprolol, som ofta upplevde hypotension eller bradykardi. Bytesdosen reducerades till 50 mg metoprolol. Trots denna lägre initialdos upplevde 25% av patienterna fortfarande hypotension eller bradykardi. Författarna postulerade att detta troligen var relaterat till större invers agonistisk aktivitet och mer uttalade negativa inotropa effekter av metoprolol.,
i klinisk praxis verkar de flesta patienter tolerera ett enkelt tillvägagångssätt, det vill säga avbrytandet av den befintliga β-blockeraren vid initiering av karvedilol, särskilt om de får relativt låga doser av det första eller andra generationens medlet. För denna icke-överlappande eller abrupt omkoppling ska den nuvarande β-blockeraren sättas ut cirka 12 timmar före den första dosen av karvedilol. Som nämnts kan de flesta patienter initialt byta till 6,25 mg eller 12,5 mg B.I. d. och sedan upptitreras med 1-2 veckors intervall (Tabell 1 )., I vissa fall där utfällning av ischemi eller hjärtarytmier är av större betydelse, och särskilt hos patienter som får högre doser av det första eller andra generationens medlet, kan ett överlappningsschema för initiering och upptitrering av en ändring av carvedilol användas (Tabell 2). Patienter som redan blockerats maximalt β bör inte uppleva någon signifikant ytterligare β-blockerande effekt från lågdos karvedilol tillsatt till sitt etablerade medel; denna överlappning kommer att ge tid för justering av den vasodilaterande effekten av α1-inhiberingen.,
med tanke på de ytterligare α1-och β2-adrenerga blockeringseffekterna av karvedilol rekommenderas inte en omedelbar övergång från en annan β-blockerare till höga doser karvedilol. Startdosen av carvedilol hos för närvarande p-blockerade patienter kan dock vara högre än den vanligtvis rekommenderade startdosen på 3,125 mg b.I. d. till exempel kan patienter som redan tolererar högdos β1-blockad med stabil hjärtfrekvens och blodtryck startas på carvedilol 12, 5 mg B.I. d. och därefter upptitreras till en måldos., De som behandlas med lägre doser av β1-selektiva medel och / eller de med marginellt blodtryck kan initialt övergå till 6, 25 mg b.i.d. carvedilol, följt av upptitrering.
även om metoprolol och atenolol, allmänt använda β1-selektiva medel, används som exempel för byte i denna artikel ( Tabell 1 och Tabell 2 ), kan jämförbara steg bestämmas för andra β-blockerare. Hos patienter för vilka läkaren väljer att inte titrera till högre doser på grund av biverkningar eller andra orsaker, kan klinisk nytta fortfarande förväntas vid karvediloldoser på 6, 25 mg eller 12, 5 mg b.i. d.,, vilket framgår av erfarenhet från kliniska prövningar.
1
-selektivt medel
det finns fall där man kan överväga titrering från karvedilol till ett β1-selektivt medel. I HF, rekommenderad agent är metoprolol CR/XL i Usa (och även bisoprolol utanför Usa), med tanke på resultaten av Rct och US Food and Drug Administration godkännande., Denna omkopplare kan vara nödvändig av sann intolerans mot carvedilol (av någon anledning) hos vissa patienter eller genom ”unmasking” av reaktiv luftvägssjukdom genom β2-receptorblockeringsegenskapen hos carvedilol hos andra. Vid byte från en icke-selektiv β-antagonist med α1-receptorblockerande effekter (t.ex. karvedilol) till ett selektivt adrenerg blockerande medel, kan Tabell 1 och Tabell 2 följas i omvänd ordning. Med denna omkopplare finns det liten oro för perifer vasodilation., Farmakologiska egenskaper såsom dosekvivalens av β-blockad, effekter på glykemisk kontroll och andra måste emellertid beaktas så att en omkopplare följt av titrering fortfarande är nödvändig hos de flesta patienter.