Orsakar D-Vitaminbrist Primär Hyperparatyreoidism?

Bakgrund

primär hyperparatyreoidism (PHPT) är den tredje vanligaste endokrina sjukdomen. Det orsakas av ett enda parathyroid adenom i 85% till 90% av fallen. D-vitaminbrist (vdd) är ett vanligt fynd i PHPT med en incidens som varierar i litteraturen från 53% till 77%. Syftet med Vår studie är att beskriva en kohort av patienter med PHTP med och utan vdd.,

metoder

retrospektiv studie från en prospektivt bevarad databas över patienter med PHPT som behandlats av vår grupp mellan januari 2015 och juli 2017. Operationen utfördes var en bilateral nackprospektering genom ett två centimeter snitt med radioguidad parathyroidektomi. Patienternas egenskaper erhölls och analyserades från elektroniska journaler. Patienter utan fullständiga journaler ingick inte i vår studie., Alla uppgifter samlades in på ett icke-identifierbart sätt i enlighet med de principer som beskrivs i Helsingforsdeklarationen och som krävs för vårt godkännande av institutionsstyrelsen.

resultat och diskussion

totalt 50 patienter med PHPT inkluderades, fyra femtedelar var kvinnor och en femtedel var män; medelåldern för patienterna i vår studie var 56, 7 år. Den genomsnittliga preoperativa PTH var 97 pg / ml med signifikant minskat postoperativt värde (alla patienter härdades, normala kalcium-och PTH-nivåer 12 månader efter operationen). Det genomsnittliga preoperativa kalcium var 10.,2 mg/dl. Trettiofem patienter (70%) hade preoperativt vdd före operationen och hade subjektiv förvärring av deras PHPT-symptom när D-vitamin gav för att försöka korrigera underskottet. Den genomsnittliga preoperativa D-vitamin (VD) – nivån var 27, 5 ng/dl och vid åtta veckor efter operationen var 29, 1 ng / dl (intervall: 13, 2 till 50). Patologi rapport visade att nästan 88% av fallen orsakades av enkla eller dubbla adenom (76% av enda adenom) och 12% av hyperplasiska körtlar.,

slutsats

i vår serie hade nästan alla våra patienter med PHPT en enda eller en dubbel adenom och inte fyra körtelhyperplasi. VDD förbättras utan VD tillskott efter härdning av PHPT. Dessa resultat tyder på att VDD inte orsakar PHPT på grund av den mycket låga förekomsten av fyra körtelhyperplasi.

nyckelord

Hyperparathyroidism, D-vitaminbrist, parathyroid adenom

introduktion

överproduktionen av parathyroidhormon (PTH), kallad hyperparathyroidism (HPT), kan kategoriseras som primär, sekundär eller tertiär ., Primär hyperparatyreoidism (PHPT) härrör från en oreglerad överproduktion av PTH från en onormal parathyroidkörtel eller körtlar . Prevalensen av PHPT har ökat sedan tillkomsten av rutinlaboratorietester som påverkar en till sju personer per 1000 personer per år (prevalensen har ökat från 0.1% till 0.4%) i USA . Det är den tredje vanligaste endokrina diagnosen och den vanligaste orsaken till hyperkalcemi i polikliniken., De allra flesta patienter med PHPT är äldre än 45 år, med medelåldern vid diagnos varit mellan 52 och 59 år . Risken att utveckla PHPT är fem gånger högre hos kvinnor än hos män med kvinnligt till manligt förhållande mellan 3 och 4: 1 . Majoriteten av fallen (85% till mer än 90%) av PHPT är sekundära till ett enda parathyroid adenom . Diagnosen av PHPT görs vanligtvis biokemiskt med kombinationen av hyperkalcemi och en förhöjd eller otillbörligt normal PTH-nivå ., D-vitaminbrist (vdd) är ett mycket vanligt fynd hos patienter med PHPT, med en rapporterad incidens som varierar mellan 53% till 77% av fallen . Vi definierade vitamin D-brist baserat på ett papper av Norman, et al. , där han definierade det normala intervallet över 35 ng / ml i serie på mer än 10 000 patienter med beprövad PHPT. Det finns en missuppfattning att patienter med hyperkalcemi, förhöjda PTH-nivåer och vdd att ursprunget till den förhöjda PTH-nivån och kalciumnivån är sekundär till de låga nivåerna av D-vitamin., Syftet med Vår studie är att beskriva en kohort av patienter med PHPT med eller utan VDD och att visa att de allra flesta patienter med PHPT (bevisat med biopsi av den onormala parathyroidkörteln) har en körtelsjukdom med VDD och inte fyra körtel hyperplasi som det kan förväntas om ursprunget till PHPT var VDD.

material och metoder

detta är en retrospektiv studie från en prospektivt bevarad databas över patienter med PHPT som behandlats av vår grupp från januari 2015 till juli 2017 på American British Cowdray Medical Centre i Mexico City., Operationen som utfördes av vår grupp bestod av en bilateral nackprospektering genom ett två centimeter snitt och en radioguidad parathyroidektomi som beskrivits tidigare av olika författare . Vi fortsätter att använda intraoperativa PTH-nivåer (baslinje, 10 och 20 minuter efter en resektion) . De patientdemografi som erhölls från våra elektroniska journaler inkluderade ålder, kön, preoperativ, 24 timmar, 8 veckor postoperativ serumkalcium och PTH-nivåer. De preoperativa, postoperativa vitamin D-nivåerna och patologins resultat granskades också., Uppgifterna analyserades beräkning av absoluta och relativa frekvenser, mått på central tendens enligt variablerna. Patienter utan fullständiga journaler inkluderades inte. Alla uppgifter samlades in på ett icke-identifierbart sätt i enlighet med de principer som beskrivs i Helsingforsdeklarationen och som krävs för vårt godkännande av institutionsstyrelsen .

resultat

totalt 50 patienter med PHPT inkluderades i vår studie. Fyra femtedelar av patienterna var kvinnor och en femtedel var män; medelåldern vid diagnos för vår studiepopulation var 56.,7 år(intervall: 29 till 87). Den genomsnittliga preoperativa PTH var 97 pg / ml (intervall: 26,5 till 247), 24 timmar postoperativt värde var 38,7 pg/ml och vid åtta veckor efter operationen 55,2 pg/ml. Den genomsnittliga preoperativa kalciumnivån var 10, 2 mg/dl (intervall: 8, 8 till 11, 9), vid 24 timmar och åtta veckor efter operationen var det 8, 6 mg/dl respektive 9, 4 mg / dl. Trettiofem patienter (70%) hade preoperativt vdd före operationen och hade subjektiv förvärring av deras PHPT-symptom när korrigering försökte preoperativt. Den genomsnittliga preoperativa VD-nivån var 27, 5 ng / dl och vid åtta veckor efter operationen var det 29.,1 ng/dl (intervall: 13.2 till 50). Den slutliga patologirapporten visade att nästan 88% av fallen orsakades av ett enda eller dubbelt adenom (76% av fallen med ett enda adenom) och 12% av fallen med fyra körtelhyperplasi.

diskussion

PHPT definieras som hyperkalcemi eller kraftigt fluktuerande serumkalciumnivåer till följd av olämplig eller autogen utsöndring av PTH av en av flera bisköldkörtlar i frånvaro av känd eller erkänd stimulans . Cirka 100 000 nya fall per år rapporteras i USA ., Det exakta ursprunget för PHPT är okänt, även om exponering för lågdos terapeutisk joniserande strålning och familjär predisposition står för vissa fall . Olika genetiska avvikelser har identifierats i utvecklingen av PHPT, inklusive anomalier i tumörsuppressorgenerna och proto-onkogenerna. Vissa DNA-mutationer i parathyroidcellen kan ge en proliferativ fördel jämfört med normala angränsande celler, vilket möjliggör klonal tillväxt ., Stora populationer av dessa förändrade celler som innehåller samma mutation inom Hyper fungerande parathyroid vävnad tyder på att sådana körtlar är ett resultat av klonal expansion . Majoriteten av PHPT-fall är sporadiska, men PHPT förekommer också inom spektrumet av ett antal ärftliga störningar, såsom multipla endokrina neoplasisyndrom (män), män typ 1 (Wermer syndrom), män typ 2A (Sipple syndrom), isolerad familjär HPT och familjär HPT med käktumörsyndrom . Alla dessa ärvs på ett autosomalt dominant sätt.,

oavsett vad de flesta av litteraturen rapporterar är PHPT symptomatiskt i mer än 95% av fallen om korrekt uppmärksamhet ägnas åt de subtila symptomen och tecknen på att denna sjukdom kan producera på grund av de fluktuerande kalciumnivåerna . PHPT diagnostiseras biokemiskt med kombinationen av hyperkalcemi och en förhöjd eller otillbörligt normal PTH-nivå . Majoriteten av patienterna med PHPT kommer att ha samtidig VDD, med en rapporterad incidens som varierar mellan 53% och 77% av fallen . I våra allvarliga 70% av våra patienter (35 patienter) hade preoperativt VDD., Detta kan jämföras med en serie publicerad av Norman, et al. . I denna serie av mer än 10 000 patienter med beprövad PHPT fann att 77% av patienterna hade 25 OH vitamin D nivåer under 30 ng/ml (normalområde över 35 ng/ml), 36% hade nivåer under 20 ng/ml, och ingen av patienterna hade förhöjda 25 OH Vitamin D nivåer. VDD är något att förvänta hos patienter med PHPT med ett genomsnittligt värde på 22,4 ng / ml . I vår studie hade 70% av våra patienter preoperativt VDD före operation med en genomsnittlig preoperativ VD-nivå på 27, 5 ng / dl., Patienterna i vår kohort med VDD hade subjektiv förvärring av deras PHPT-symptom när korrigering försökte preoperativt. Dessa patienter hade hyperkalcemi och VDD, vi brukar inte ersätta VDD hos patienter med öppen hyperkalcemi.

Fuller Albright på 1930-talet och 1940-talet utförde omfattande mängd forskning om parathyroidkörtelns fysiologi, vilket ökar vår förståelse för den komplexa interaktionen och homeostasen av kalciummetabolism ., Det var dock inte förrän på 1960-talet som betydelsen av vitamin D i parathyroid sjukdom rapporterades i ett fall med samtidig osteomalaki och PHPT . VDD har rapporterats påverka ungefär 14% av den friska vuxna befolkningen under vinterperioden . Som tidigare nämnts är vdd och PHPT relativt vanliga, i en studie av Kantorovitch, et al. , bestående av 229 patienter som avses för utvärdering av låg bentäthet (BMD) avslöjade en prevalens på 2,2% för samtidig vdd och PHPT i deras kohort. VDD verkar påverka svårighetsgraden av PHPT. Silverberg, et al., , bedömde korrelationen mellan D-vitaminnivåer på sjukdomens svårighetsgrad hos 124 patienter med PHPT. De med de lägsta nivåerna av vitamin D (25-hidroxi vitamin D/25 OHD) hade högre PTH-koncentrationer och större benomsättning på biopsistudier. I en annan studie av 148 patienter med PHPT, Rao, et al. , visade en omvänd korrelation mellan serum 25-OHD och parathyroidkörtelvikt. Förekomsten av större bisköldkörtel adenom i PHPT patienter med VDD kan förklara ökningen av sjukdomens svårighetsgrad .,

västländer under 1900-talet hade betydande förbättringar i vitamin D-tillskott, vilket ledde till en förändring i den kliniska presentationen av PHPT . Osteitis fibrosa cystica (sett i mindre än 5% av de fall av PHPT) blev en ovanlig manifestation av sjukdomen och nivåer av PTH och vikten av bisköldkörtel adenom minskade dramatiskt . Förhållandet mellan VDD och PHPT är uppenbart på två separata nivåer. För det första, oberoende av den kliniska svårighetsgraden av PHPT, verkar sjukdomen vara svårare hos dem med samtidig VDD., För det andra verkar VDD vara vanligare hos patienter med PHPT än hos geografiskt matchade populationer . Föreningen mellan VDD och PHPT har tydliga konsekvenser. Samtidig vdd och PHPT kan orsaka att serumkalciumnivån faller inom det normala intervallet (normokalcemiskt PHPT), vilket kan leda till diagnostiska svårigheter .

det finns en missuppfattning att patienter med hyperkalcemi, förhöjda PTH-nivåer och vdd att ursprunget till den förhöjda PTH-nivån och kalciumnivån är sekundär till de låga nivåerna av vitamin D. låga vitamin D-nivåer orsakar inte höga nivåer av serumkalcium ., Tanken att vdd orsakar en minskning av serumkalciumnivåerna (på grund av minskningen intestinal absorption) och att denna minskning av serumkalciumkoncentrationen kommer att leda till en aktivering av alla fyra bisköldkörtlarna, med efterföljande fyrkörtel parathyroid hyperplasi leder till en ökning av PTH utsöndring främja hyperkalcemi bör omprövas (Figur 1). Norman, et al., visade att 98% av patienterna i sin studie som hade PHPT med samtidig VDD hade en parathyroid adenom och endast två procent hade parathyroidkörtel hyperplasi som motbevisade det nuvarande tänkandet som visas i (Figur 1). Detta var sant i vår studiepopulation där den slutliga patologirapporten visade att nästan 88% av fallen orsakades av ett enda eller dubbelt adenom (76% av fallen med ett enda adenom) och 12% av fallen med fyra körtelhyperplasi.

När det gäller hantering, preliminära data om vitamin D-repletion hos patienter med mild PHPT tyder på att korrigering av VDD i vissa fall kan ske utan att försämra den underliggande hyperkalcemi, men andra tillgängliga data tyder på att vitamin D-repletion kan förvärra hyperkalcemi, hyperkalciuri och symtomen på PHPT, i vissa sällsynta fall orsakar en hyperkalcemisk kris ., Patienterna i vår kohort med PHPT och VDD hade subjektiv förvärring av deras symtom när korrigering försökte preoperativt, men denna observation kan vara partisk eftersom vi inte utförde formella frågeformulär om symtom före och efter operationen.

Flera studier har fokuserat på repletion av VDD i PHPT, och ofta med tillägg av patienter med mild och minimalt symtomatisk eller i sällsynta fall av verkligt asymtomatisk sjukdom som inte uppfyller internationella kriterier för kirurgi. De större studierna är typiska prospektiva men okontrollerade eller historiska observationsstudier., I dessa studier kan förändringen i klinisk diagnos, laboratoriediagnos och hantering över tiden påverka resultaten som leder till bias i sina slutsatser. Shah et al. , utförde en metaanalys av världslitteraturen 2014 och avslutade Vitamin D-ersättning hos patienter med PHPT och samexisterande vdd ökade 25 OHD och minskar serum PTH signifikant utan att orsaka hyperkalcemi och hyperkalciuri men nämnde att upptäckten av deras studie måste bekräftas av större randomiserade kontrollförsök., Det har rapporterats i litteraturen att ersättning av D-vitamin hos patienter med PHPT kan eller inte kan minska PTH-nivåer och benomsättning och potentiellt öka benmassan i olika avdelningar . Vissa patienter upplever emellertid ökande plasmanivåer av kalcium, vilket utlöser antingen vitamin D-uttag eller kirurgi . Den tredje internationella workshop om hantering av mild PHPT rekommendera D-vitamin repletion . Som beskrivits ovan är de vetenskapliga bevisen för denna rekommendation dock svaga., Endast prospektiva, randomiserade och blinda, placebokontrollerade studier kan ge bevis för vitamin D-repletion eller behandling i PHPT.

som kommer alla retrospektiva serier vår studie har flera begränsningar: den retrospektiva aspekten kan införa urvalsfördomar och felklassificering eller informationsförspänning, det tidsmässiga förhållandet är ofta svårt att bedöma. Retrospektiva studier kan behöva mycket stora provstorlekar för sällsynta resultat och vår provstorlek är begränsad jämfört med andra författare., Vi mätte inte 1,25-dihydroxyvitamin d-koncentrationer som detta skulle ha hjälpt oss att se hur VDD förbättras utan behov av tillskott efter parathyroidektomi. Vår grupp korrigerar inte VDD om symptomatisk PHPT diagnostiseras., Vid fastställandet av normala eller låga normala serumkalciumkoncentrationer med minimala höjningar av PTH-nivåerna (större än 65 till mindre än 100 pg/dl) och minimalt symptomatisk sjukdom, där diagnosen normokalcemisk PHPT är underhållen men inte kan differentieras från VDD-inducerade höjningar korrigerar vi VDD (vårt mål är en 25 OHD över 35 till 40 ng/dl), men med noggrann övervakning av patienterna att göra en snabb diagnos av eventuella förvärrande symptom i tid och behandla normokalcemisk PHPT lämpligt med kirurgi.,

slutsats

i vår serie hade de flesta patienter PHPT sekundärt till adenom, inte fyra körtelhyperplasi. VDD förbättras utan VD tillskott efter resektion av adenom. Dessa resultat tyder på att VDD inte orsakar PHPT men är ett vanligt resultat som kan hjälpa till med diagnosen. Försiktighet måste iakttas när tillägg av vitamin D rekommenderas till patienter med normala eller låga normala serumkalciumkoncentrationer med minimala höjningar av PTH-nivåer där diagnosen normokalcemisk PHPT underhålls men inte kan differentieras från VDD.,

konkurrerande intressen

författaren / författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

författarna har inga icke-finansiella konkurrerande intressen (politiska, personliga, religiösa, ideologiska, akademiska, intellektuella, kommersiella eller andra) att förklara i förhållande till detta manuskript.,ik

Tanken: Rodrigo Arrangoiz

litteraturstudier, datainsamling, ursprungliga manuskriptet utarbetandet och redigering: Rodrigo Arrangoiz, Luis Fernando Negrete, Jorge Sanchez-García

Slutliga manuskriptet utarbetandet: Rodrigo Arrangoiz

Granskning och redigering av manuskriptet: Rodrigo Arrangoiz, David Caba, Fernando Cordera, Luis Fernando Negrete, Eduardo Moreno, Enrique Luque, Jorge Sanchez-García, Efrain Cruz, Manuel Muñoz

resultatet av detta manuskript presenterades i en muntlig presentation vid Akademiska Kirurgiska Kongressen som hölls i Jacksonville, Florida i januari 2018.,

1. Arrangoiz R, Lambreton F, Luque-De-Leon E, Fernando Cordera, Muñoz-Juárez M, et al. (2016) nuvarande tänkande på primär Hyperparathyroidism. JSM Huvud-Hals-Cancer Fall Rev 1: 1002.
2. Norman J, Goodman a, Politz D (2011) kalcium, paratyroidhormon och vitamin D hos patienter med primär hyperparatyreoidism: normogram utvecklade från 10 000 fall. Endocr Pract 17: 384-394.
3. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Achenbach SJ, Öberg, AL, et al., (2006) förekomst av primär hyperparathyroidism i Rochester, Minnesota, 1993-2001: en uppdatering om sjukdomens förändrade epidemiologi. J Bone Miner Res 21: 171-177.
4. Adami s, Marcocci C, Gatti D (2002) epidemiologi av primär hyperparatyreoidism i Europa. J Bone Miner Res 17: 18-23.
5. Habib Z, Camacho P (2010) primär hyperparathyroidism: en uppdatering. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 17: 554-560.
6. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, Bollerslev J, Unga JE, et al., (2017) primär hyperparathyroidism: granskning och rekommendationer om utvärdering, diagnos och hantering. Ett kanadensiskt och internationellt samförstånd. Osteoporos Int 28: 1-19.
7. Palmieri S, Roggero L, Cairoli E, Morelli V, Scillitani A, et al. (2017) förekomst av malign neoplasi hos patienter med primär hyperparatyreoidism. J Praktikant Med 43: 77-82.
8. Norman J, J Lopez, Politz D (2012) att Överge ensidiga parathyroidectomy: varför vi vände vår position efter 15.000 bisköldkörtel verksamhet., J Am Coll Surg 214: 260-259.
9. Norman J, Politz D (2010) prospektiv studie i 3000 på varandra följande paratyroidoperationer visar 18 objektiva faktorer som påverkar beslutet om ensidig kontra bilateral kirurgisk tillvägagångssätt. J Am Coll Surg 211: 244-249.
10. Norman J, Politz d (2009) 5,000 parathyroidoperationer utan frusen sektion eller PTH-analyser: mätning av individuell parathyroidkörtelhormonproduktion i realtid. Ann Surg Oncol 16: 656-666.,
11. Beatriz De Rienzo-Madero (2017) återkomsten av den bilaterala hals prospektering för primär hyperparatyreoidism. Medicinsk Vetenskap 21: 305-316.
12. Norman J, Chheda H, Farrell C (1998) minimalt invasiv parathyroidektomi för primär hyperparathyroidism: minskande operativ tid och potentiella komplikationer samtidigt som kosmetiska resultat förbättras. Är Surg 64: 391-395.
13. Costello D, Norman J (1999) Minimalt invasiv radioguided parathyroidectomy. Surg Oncol Clin N Am 8: 555-564.,
14. Murphy C, Norman J (1999) 20% – regeln: en enkel, omedelbar radioaktivitet mätning definierar bota och möjliggör eliminering av frysta snitt och hormon-analyser under parathyroidectomy. Operation 126: 1023-1028.
15. Flynn MB, Bumpous JM, Schill K, McMasters KM (2000) Minimalt invasiv radioguided parathyroidectomy. J Am Coll Surg 191: 24-31.,
16. Carter AB, Howanitz PJ (2003) intraoperativ testning för paratyroidhormon: en omfattande översyn av användningen av analysen och relevant litteratur. Arch Pathol Lab Med 127: 1424-1442.
17. Helsingfors (2004) etiska principer för medicinsk forskning med mänskliga ämnen.
18. Fraser WD (2009) Hyperparatyreoidism. Lancet 374: 145-158.
19. Skägg CM, Heath H, O ’ Fallon WM, Anderson JA, Earle JD, et al., (1989) Therapeutic radiation and hyperparathyroidism. A case-control study in Rochester, Minn. Arch Intern Med 149: 1887-1890.
20. Fujiwara S, Sposto R, Ezaki H, Akiba S, Neriishi K, et al. (1992) Hyperparathyroidism among atomic bomb survivors in Hiroshima. Radiat Res 130: 372-378.
21. Arnold A, Shattuck TM, Mallya SM, Krebs LJ, Costa J, et al. (2002) Molecular pathogenesis of primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 17: 30-36.,
22. Arnold A, Staunton CE, Kim HG, Gaz RD, Kronenberg HM (1988) Monoclonality and abnormal parathyroid hormone genes in parathyroid adenomas. N Engl J Med 318: 658-662.
23. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, Bilezikian J, Dralle H, et al. (2012) Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab 97: 2990-3011.,
24. Calmettes C, Begrunda BA, Fischer JA, Raue F (1992) Tidig diagnos av multipel endokrin neoplasi typ 2-syndrom: konsensusuttalande. Europeiska Gemenskapen Samordnade Åtgärder: Medullär Sköldkörtelkarcinom. Eur J Clin Investera 22: 755-760.
25. Hannan FM, Nesbit MA, Christie PT, Fratter C, Dudley NE, et al. (2008) familjär isolerad primär hyperparatyreoidism orsakad av mutationer av men1-genen. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4: 53-58.,
26. Simonds WF, Robbins CM, Agarwal SK, Hendy GN, Carpten JD, et al. (2004) Familial isolerad hyperparathyroidism orsakas sällan av germlinmutation i HRPT2, genen för hyperparathyroidism-käfttumörsyndromet. J Clin Endocrinol Metab 89: 96-102.
27. Perrier ND (2005) asymptomatisk hyperparathyroidism: en medicinsk misnomer? Operation 137: 127-131.
28. Albright F, Walter Bauer, Jessie Reed Cockrill, Läs Ellsworth (1931) Studier av Fysiologi Bisköldkörtlarna: II., Förhållandet av serumkalcium till Serumfosfor vid olika nivåer av Paratyroidaktivitet. J Clin Investera 9: 659-677.
29. Albright F, Walter Bauer, Jessie Reed Cockrill, Läs Ellsworth (1932) studier i Paratyroidfysiologi: Iii. effekten av Fosfatintag i klinisk hyperparatyreoidism. J Clin Investera 11: 411-435.
30. Vaishava H, Rizvi sn (1969) primär hyperparatyreoidism associerad med näringsmässig osteomalaci. Am J Med 46: 640-644.,
31. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, et al. (1997) prevalens av vitamin D-insufficiens hos en vuxen normal population. Osteoporos Int 7: 439-443.
32. Kantorovich V, Gacad MA, Seeger LL, Adams JS (2000) benmineraldensitet ökar med vitamin D-repletion hos patienter med samtidig vitamin D-insufficiens och primär hyperparatyreoidism. J Clin Endocrinol Metab 85: 3541-3543.
33. Silverberg sj (2007) D-vitaminbrist och primär hyperparatyreoidism., J Bone Miner Res 2: 100-104.
34. Rao DS, Honasoge M, Gudomliga GW, Phillips ER, Lee MW, et al. (2000) effekt av vitamin D nutrition på parathyroid adenom vikt: patogenetiska och kliniska konsekvenser. J Clin Endocrinol Metab 85: 1054-1058.
35. Grey En, Lucas J, Horne En, Gamble G, Davidson JS, et al. (2005) Vitamin D repletion hos patienter med primär hyperparatyreoidism och samtidig vitamin D-insufficiens. J Clin Endocrinol Metab 90: 2122-2126.,
36. Tucci JR (2009) Vitamin D-terapi hos patienter med primär hyperparatyreoidism och hypovitaminos D. Eur J Endocrinol 161: 189-193.
37. Silverberg SJ, Shane E, Dempster DW, Bilezikian JP (1999) effekterna av vitamin D-insufficiens hos patienter med primär hyperparatyreoidism. Am J Med 107: 561-567.
38. Grubbs T.EX., Rafeeq S, Jimenez C, Feng L, Lee JE, et al. (2008) preoperativ vitamin D ersättningsterapi i primär hyperparatyreoidism: säker och fördelaktig?, Operation 144: 852-858.
39. Isidro ML, B Ruano (2009) biokemiska effekter av kalcifedioltillskott i mild, asymptomatisk, hyperparatyreoidism med samtidig vitamin D-brist. Endokrin 36: 305-310.
40. Shah VN, Shah CS, Bhadada SK, Rao DS (2014) Effekt av 25 (OH) D ersättare hos patienter med primär hyperparatyreoidism (PHPT) och samtidig vitamin D-brist på serum 25(OH) D, kalcium och PTH-nivåer: en meta-analys och granskning av litteratur. Clin Endocrinol (Oxf) 80: 797-803.,
41. Bilezikian JP, Khan AA, Potts jt Jr (2009) riktlinjer för hantering av asymptomatisk primär hyperparatyreoidism: sammanfattande uttalande från den tredje internationella Workshopen. J Clin Endocrinol Metab 94: 335-339.