diskussion
patienter som ses genom vårt akutrum är indelade i traumatiska och icke-traumatiska (spontana) hjärnblödningar. Den senare kategorin innehåller strokevarningar. De flesta patienter med hjärnblödning från traumatiska etiologier genomgår inte samma omfattande avbildningsutvärdering som de spontana blödningspatienterna., Det finns dessutom mindre oro i de traumatiska Fallen att det kommer att bli en försenad, sekundär eller efterföljande blödning från ett underliggande och/eller okänt problem. Ursprungligen gav denna kvinna inte en typisk historia för något hjärntrauma, vilket skulle ha lett till en mindre uttömmande utvärdering. Efter en grundlig sökning efter en bakomliggande orsak till hennes blödning avslöjade ytterligare historia aktivatorbehandlingen, men en litteratursökning gav ingen insikt om rapporter om hemorragiska komplikationer till följd av aktivatorbehandlingar.,
Även om en fullständig diskussion om aktivatorhistoria ligger utanför räckvidden eller avsikten med denna artikel, kommer en kort översyn sannolikt att vara till hjälp för läsaren, varav många kan ha liten eller ingen kännedom om denna ganska vanliga form av kiropraktikbehandling.
den formella kiropraktiktiden går till Dr Daniel David Palmer i 1895 med öppnandet av Palmer School of Chiropractic (fortfarande i existens och aktiv idag, över 100 år och många vetenskapliga utmaningar senare). Detta följdes av Dr Willard Carver som öppnade en konkurrerande skola., Carver trodde att andra behandlingar behövdes utöver bara spinal manipulation. Palmer hängivna är ”raka” kiropraktorer. Carver anhängare är ”blandade” kiropraktorer.12
fram till tiden för Dr Arlan Fuhr 1967 fanns det två huvudformer av kiropraktik spinal tekniker. Den första och mest kända är kiropraktik manipulation eller HVLA (snabb , kort{låg amplitud} stötar). Detta ger den klassiska ”spricka” i samband med kiropraktik manövrar i medvetandet hos många lekmän., Den andra är spinal mobilisering, en mer mild applicering av kraft (låg hastighet, hög amplitud). Fuhr, i utarbetandet av det första aktivatorinstrumentet på landsbygden Minnesota i samband med Dr Warren C. Lee 1967, lagt till en ytterligare metod för att utföra manipulation.,1 Sedan dess har det gått igenom olika förbättringar och utveckling från sitt första patent 1978 som ett Aktivatorjusteringsinstrument (tillverkat av Union Broach i New Jersey), Activator II i 1994, Activator Signature, Air Activator (ett komprimerat gasinstrument), impulsen från Neuromekaniska innovationer, ett elektromekaniskt instrument) den batteridrivna och trådlösa aktivatorn V.,134 bortsett från själva instrumentet (ett mekaniskt justeringsinstrument), en separat och lika kontroversiell bedömningsmetod som utvecklats där platsen eller ryggradssegmentet vid vilket aktivatorinstrumentet appliceras bestäms av användningen av funktionella benlängdsjämlikhetsmätningar gjorda med patienten benägen.1 med tillägg av aktivatorn (instrument och metod) finns det nu i princip tre typer av kiropraktikbehandling. Aktivatorn är i kategorin mekaniska justeringsanordningar.,45
själva aktivatorinstrumentet är ett litet handhållet fjäderbelastat instrument som ger en impuls till ryggraden. Helst ska aktivatorfjäderspänningen laddas till en amplitud som motsvarar benstorleken och densiteten som den är avsedd att justera.6 anses vara en höghastighets (energi) låg amplitud (ljus/låg kraft) stimulans i kategorin av en manipulation, det har varit många artiklar som ägnas åt enhetens fysik. I allmänhet avger den 0,3 joule av kinetisk energi i en 3 millisekundpuls.,4 Vad som är mycket mindre tillgängligt och mindre forskat är allvarliga komplikationer av aktivatorbehandling. Detta understryks om man överväger det utbredda antagandet av dessa tekniker och den beräknade frekvensen av deras användning i befolkningen hos patienter som besöker och behandlar med kiropraktorer. Tänk på att aktivatormetoden först erbjöds som en valbar kurs på Logan College i 1980, tillsatt till grundplanen för Parker College i 1985.1 hösten 2014-kursen som erbjuder broschyr för aktivatormetoder listar 12 stora amerikanska och kanadensiska städer där instruktion erbjuds.,7 Det har uppskattats olika att 69,9% av kiropraktorerna använder aktivatortekniken och 23,9% av patienterna fick den. Fyrtiofem tusen kiropraktorer över hela världen använder någon form av aktivatorinstrument eller teknik.6 i 1998 uppskattade AMA 11% av den amerikanska befolkningen besökte en kiropraktor under föregående år. Med en amerikansk befolkning uppskattas vara 288 miljoner, det vill säga 31,6 miljoner människor. Om endast 23,9% av detta nummer får aktivatorbehandling av något slag, representerar det fortfarande cirka 6,9 miljoner patienter.,
effektiviteten av aktivatorbehandling ligger också utanför tillämpningsområdet för detta dokument, förutom att säga att det har varit och förblir både kontroversiellt och omtvistat.2389 vetenskaplig noggrannhet har alltid varit svår att uppnå inom området kiropraktik ”vetenskap” och ”resultat.”I detta avseende etablerade Dr Fuhr National Institute of Chiropractic Research, vilket ledde till ett NIH-bidrag från 1985 för kiropraktikforskning för att studera aktivatorns säkerhet och effektivitet. Resultaten av denna studie (en randomiserad kontrollerad studie) presenterades i Orlando, FL, i mars 2014., Här gick aktivatorbehandling sämre än manuell Manipulation (och så gjorde ”vanlig sjukvård.”) 1101112 Trä fann både aktivator II och manuell manipulation för att vara lika effektiv i livmoderhalsen.13
säkerhetsproblem har alltid funnits, särskilt i det medicinska samfundet, när det gäller kiropraktikvård. I den stoppade randomiserade studien som rapporterats av Gemmeli och Miller verkar biverkningar särskiljas från allvarliga komplikationer., Biverkningar är övergående biverkningar, alla självbegränsade och kortvariga (1-3 dagar) och alla karakteriseras som milda, i form av: ökad nacksmärta; utstrålande smärta; arm svaghet; arm domningar; huvudvärk; trötthet; yrsel; muskelryckningar. Av 47 patienter inskrivna(16 aktivator, 16 manipulation, 15 mobilisering) hade aktivatorgruppen fler av dessa biverkningar än någon av de andra grupperna (21, 14 respektive 8).14 den återkommande och övergripande oro har varit för stroke i samband med, eller resultatet av, manuell manipulation av halsryggen.,1516171819202122 dessa är allvarliga komplikationer. Med tanke på förmaningarna visar det sig att stroke sekundär till kiropraktisk cervikal manipulation rapporteras vara ytterst sällsynt. NYU Langone Medical Center citerar nästan 200 allvarliga rapporterade komplikationer, stroke bland dem, i samband med nackmanipulation. Försöker sätta denna komplikation i perspektiv, går artikeln vidare för att uppskatta 1 Komplikation per 1 miljon individuella behandlingssessioner. Med cervikal manipulation som involverar en behandlingskurs är strokehastigheten 1 i 100 000. Dödsgraden är en av 400 000., Dödligheten hos NSAID bland personer som använder dem för artrit är 4 i 10 000. Detta gör kiropraktisk nackmanipulation 100 till 400 gånger säkrare än vanlig NSAID-användning.23 även sällsynta, enligt många publikationer, är komplikationer relaterade till aktivatorbehandling. En ny artikel i” The Chiropractic Report ” från maj 2014 noterar aktivatoranvändning särskilt hos barn, patienter med osteoporotisk benskörhet och de som är rädda för manipulation på grund av både dess effektivitet och dess säkerhet.1 andra författare nämner barn i förhållande till aktivatorsäkerhet.,2425 Thiel och kollegor i 2007 rapporterade om nackmanipulation hos 19 722 patienter bestående av 28 807 behandling konsultationer och 50 276 cervikal ryggrad manipulationer. I denna studiegrupp rapporterades inga allvarliga biverkningar. Det fanns några mindre biverkningar.22 Nykoliation och Mierau rapporterade uppgifter om tre fall av negativa effekter som kan vara förknippade med användning av mekaniska justeringsanordningar. Två av de tre fallen sammanfattades från medicinska felbehandling som berodde på vården. Endast en av de tre drabbades av en avslutad stroke., De andra två hade inget att göra med hjärnan eller kärlproblem. Fuhr (uppfinnare av aktivatorn), kommentera denna artikel, konstaterar att ”orsakssamband tilldelning av skada från aai justeringar inte kunde göras i dessa rapporter.” ”….nya recensioner tyder på att CVIs och CVAs är sällsynta, slumpmässiga och oförutsägbara och eventuellt oberoende av behandlingen.”I 1995 rapporterade Carey på 13 slag i Kanada mellan 1986 och 1990, varav 12 resulterade i felaktiga påståenden, som hävdade att CVA var ett resultat av kiropraktikbehandling. Ingen nämner aktivatorn., Carey hävdade den exakta incidensen för CVAs i kiropraktik praktiken är ungefär en händelse i varje 3-3, 8 miljoner manipulationer.20
praktiskt taget, varje artikel där frekvensen av allvarliga biverkningar diskuteras säkringar om riktigheten och tillförlitligheten av data och slutsatsen. Detta understryks av det faktum att Haldeman analyserade 64 fall av cerebrovaskulär olycka efter spinal manipulation., Även om han rapporterade om dem i Journal of Neurology 2002, är det fall som hade hänskjutits till honom under de senaste 16 åren för medicinsk juridisk granskning och under den tiden hade ingen av dem rapporterats i medicinsk litteratur. På samma sätt för Hansis, som publicerade 2004 i ortopedisk litteratur på 57 patienter som hade hänskjutits till ett tyskt läkarråd under en 28-årsperiod, men ingen rapporterade i litteraturen. Underrapportering generellt verkar ganska oroande.,26
den mest uttömmande studien av säkerhet och negativa effekter och hänvisningen till flera andra artiklar gjordes av Sutcliffe et al.24 de sammanfattade och analyserade sju systematiska recensioner, fyra retrospektiva / prospektiva kohortstudier, en fallserie och två tvärsnittsundersökningar. Det finns dock inget specifikt omnämnande av aktivatorbehandling någonstans i denna artikel eller analys. Den enda intrakraniella blödning som nämns är tillfällig subaraknoidalblödning i samband med vertebrala artärskador med tillhörande aneurysm, dissektion, ischemiska infarktskador., I de flesta av dessa fall (60% eller så) är blödningen i subaraknoidutrymmet. I patienten rapporterades här, alla fyra av de extrakraniella fartygen imiterades, alla var normala, och det fanns inga tecken på underliggande infarkt. Vertebral artärdissektion och vertebro-basilar stroke är själva sällsynta händelser vars orsakssamband till kiropraktiska justeringar har ifrågasatts men inte definitivt fastställts. Ett litet antal fall har rapporterat om spinal epidural blödning / hematom relaterat till kiropraktikbehandlingar.16 dessa sammanfattas av Huang och kollegor i 2015., En noggrann analys av alla avbildningsstudier som gjordes i detta fall, medan den ursprungligen tolkades som epidural blödning, bestämdes slutligen att vara fokal subaraknoidblodförskjutning men inte involverande parenchyma av den främre occipitala loben och överensstämde med tiden för hennes sjukdom och tillämpningen av aktivatorstimulansen.
orsakssamband är ett stort problem här. Det är extremt svårt att bevisa specifika orsakssamband i medicinska och biologiska system under de bästa omständigheterna. Det framgår ofta av epidemiologiska resonemang eller bevis.,2728 medan det finns andra potentiella orsaker till blödningen som inträffade i detta fall är ingen som eller mer sannolikt än aktivatorstimulansen. Till stöd för aktivatorn som en orsak till blödning symptom började nästan omedelbart efter aktivatorbehandling (temporal relation), det område som aktivatorn appliceras på, är nästan direkt ytlig till området för blödning (rumslig relation), anatomisk placering av blödning är statistiskt ovanligt för alla underliggande och/eller existerande tillstånd, inklusive stroke., Mr bekräftar att det inte fanns något infarkt som låg bakom blödningsområdet. MRA avslöjade inga dissektioner eller vaskulära lesioner närvarande. De enda mekanismer som finns kvar är trauma eller kryptisk vaskulär lesion som bröt, utplånade sig själv och inträffade samtidigt med aktivatorstimulansen. Även aktivator stimulus är inte hög energi, det ändå i detta fall var inriktad på cervico-occipital korsningen, ett område där neural vävnad är bland de mest utsatta och minst skyddade och närmast huden (i motsats till den nedre halsryggen eller någon av bröst-eller ländryggen)., Det finns många artiklar som hänvisar till mindre eller trivial huvudskada som en sannolik orsak till intrakraniell blödning.2930313233 svårigheten att koppla orsakssamband till en kiropraktisk behandling händelse understryks av det faktum att det aldrig ens har varit något verkligt bevis på att kiropraktisk manipulation är orsaken till ryggradsartärdissektion och/eller ocklusion. Trots detta återspeglar litteraturen relativt utbredd överenskommelse eller konsensus om denna länk (se Fuhr4 denna artikel)., I det här fallet, medan bristen på association (styrka) mellan aktivatorbehandlingar och allvarliga komplikationer är exakt vad som gör det rapporterbart och av intresse, är det också den exakta anledningen till att orsakssamband inte kan bevisas eller mer starkt korrelerade. I avsaknad av rapportering föreslagna länkar av denna typ, kommer alla latenta eller till och med uppenbara aktivatorkomplikationer aldrig att nå nivån på medvetenhet eller kunskap.