diskussion
prevalens av stimulansinducerad psykos
psykos är ett symptom på en psykisk hälsosjukdom som är utbredd i dagens samhälle. Så många som tre av 100 personer kommer att ha en episod av psykos i sina liv . En studie av patienter som togs in på sjukhuset med första episodpsykos visade att 74% av dem hade diagnostiserats med en substansanvändningsstörning vid någon tidpunkt i sina liv . Detta illustrerar att substansanvändning är en viktig orsak till psykos, ett ämne som förtjänar ytterligare undersökning.,
en studie utförd av Vallersnes et al. i 2016 fastställde den akuta rekreationsdrogstoxiciteten som vanligtvis är förknippad med psykos. Psykos inträffade hos 6,3% av patienterna som togs in i akutavdelningen på grund av akut läkemedelstoxicitet. Av de patienter som fick psykos var medianåldern 29; 79, 3% män och 32, 8% kvinnor. De vanligaste rapporterade drogerna var cannabis i 25,9% av fallen, amfetamin i 25% och kokain i 16,1%. Mer än ett läkemedel togs i 54,3% av fallen., Amfetamin var det mest använda läkemedlet i samband med psykos när endast ett medel rapporterades, vilket inträffade i 32,4% av fallen .
dessa resultat indikerar att frekvensen av psykos på grund av akut toxicitet varierar kraftigt, med förbehåll för de typer av ämne som används. Den största oroen är emellertid av akut amfetaminförgiftning. Skillnaden i amfetaminförgiftning förekomst mellan män och kvinnor är anmärkningsvärt: 276 män presenteras för akutmottagningen, i motsats till endast 72 kvinnor ., Detta kan bero på det faktum att män tenderar att delta i mer riskabla beteenden än kvinnor .
förutom risken för att framkalla akut psykos har regelbunden användning av stimulantia, särskilt amfetaminer och metamfetaminer, visat sig vara en viktig riskfaktor som leder till uppkomsten av kronisk psykos eller schizofreni. Yui et al. har upptäckt att metamfetaminanvändare kan ha kvarstående psykotiska symptom under månader till år efter utsättande av metamfetaminer., Dessutom löper patienter med tidigare stimulansinducerad psykos större risk för efterföljande episoder .
verkningsmekanism av stimulanser
majoriteten av stimulantia manipulerar monoaminöverföring. Monoaminerna består av dopamin, norepinefrin och serotonin. De är relevanta för belöning, motivation, temperaturreglering och smärtvägar. Stimulantia blockerar vanligen antingen återupptaget eller stimulerar utflödet av dopamin och norepinefrin, vilket ökar aktiviteten inom deras kretsar .,
de dopaminerga vägar som förändras av stimulantia är mesokortikala, mesolimbiska och nigrostriatala vägar. Dessa vägar är kända belöning och motiverande vägar. Den mesokortiska vägen är förknippad med kognitiva funktioner, såsom arbetsminne. Den mesolimbiska vägen är kopplad till belöningsbehandling, Driver känslor i handlingar och överträffar utvecklingen av beteendemönster. Nigrostriatalvägen arbetar för att producera rörelse för att få belöning och leder till utvecklingen av vanliga beteenden., När dessa vägar förändras av stimulanser är de associerade med” negativa ”symptom (den mesokortiska vägen),” positiva ” symptom (den mesolimbiska vägen) respektive rörelsestörningar (nigrostriatal väg).
hallucinationer och vanföreställningar har klassificerats som ”positiva” symptom. Således kan psykos vara ett resultat av ökad aktivitet hos det mesolimbiska systemet. Den mesolimbiska vägen består av projektioner från ventrala tegmentala området (VTA) till kärnan accumbens, även känd som ventrala striatum av framhjärnan., Nucleus accumbens förmedlar de givande effekterna av både naturliga belöningar och droger av missbruk som leder till motivationen att söka belöningen eller smaken av belöningen. Studien av antipsykotika har lett till en bättre förståelse för denna väg. Antipsykotika är D2 dopaminerga receptorantagonister. D2-receptorer modulerar transmitterfrisättning och hämmar striatumets indirekta väg, vilket orsakar mer nöje. Antipsykotika hindrar D2-receptorerna från att hämma den indirekta vägen, vilket gör att de hämmande effekterna av den indirekta vägen kan fortsätta ., Denna kunskap har varit användbar för att förstå psykos fysiologi, eftersom antipsykotika behandlar positiva psykotiska symptom .
det har också givits hypoteser av Hsieh et al. den stimulansinducerade psykos kan vara resultatet av neurotoxicitet som orsakar skador på kortikala gamma-aminosmörsyra (GABA) interneuroner. Överflödet av dopaminfrisättning orsakar överdriven förbättring av dopaminerga vägar. Detta frigör en riklig mängd av excitatoriska signalsubstansen glutamat i hjärnan., Glutamat binder till NMDA-receptorer, som är starkt koncentrerade på GABA interneuroner. GABA är känd som den hämmande neurotransmittorn, sålunda reglerade koncentrationer av glutamat och GABA möjliggör korrekt kroppslig funktion. Överskott glutamat kan orsaka skador på interneuronerna, vilket orsakar dysregulering av de talamokortiska signalerna, vilket ger psykos .
den vanligaste orsaken till stimulansinducerad psykos är amfetamin och metamfetaminanvändning ., De hämmar dopaminåterupptag i neuroner genom bindning till dopamintransportörer (DAT), vilket resulterar i en ökning av koncentrationen av dopamin i den synaptiska klyftan. De använder också vesikulär monoamin transportör 2 (VMAT2) för att komma in i neurosekretoriska vesiklar inom neuron. Amfetaminen förskjuter dopamin i vesiklarna, vilket resulterar i dopaminfrisättning i klyftan . Detta förebyggande av dopaminåterupptag med ytterligare frisättning av dopamin resulterar i en ökning av koncentrationen av dopamin i de mesolimbiska och mesokortiska vägarna., De mesocortical pathway projekt från VTA till många områden i prefrontal cortex. Projektioner till dorsolateral prefrontal cortex reglerar kognition och verkställande funktion .den näst vanligaste orsaken till stimulansinducerad psykos är kokain . Liksom amfetaminer förhindrar kokain återupptaget av monoaminer från synapsen vilket orsakar en ökning av koncentrationen av monoaminer.
två vanliga stimulanser som inte påverkar dopaminbanorna direkt är koffein och nikotin. Koffein är det mest använda läkemedlet i världen., Det utövar sina effekter genom att antagonisera adenosin A1 och A2A-receptorer, som är förare av sömn och sömnighet. Koffein frigör den hämmande effekten av adenosinreceptorer på dopaminreceptorer, vilket möjliggör en förbättring av dopaminsignalering i striatum, vilket resulterar i vakenhet och vakenhet. Denna indirekta relation med den mesolimbiska vägen förklarar de många fallstudierna kopplade till överdriven koffeinintag och psykos .
nikotin är den aktiva kemikalien i tobaksvaror., Det verkar som en agonist på nikotinacetylkolinreceptorn, vilket utlöser flera nedströms effekter inklusive ökad aktivitet i dopaminerga vägar. En metaanalys av Myles et al. drog slutsatsen att patienter som stötte på akut psykos för första gången antingen hade rökt i några år före starten eller hade ett överskott av tobaksintag när de presenterade symtomen. De var mer benägna att ha rökt än åldrade matchade kontroller .,
riskfaktorer som leder till sårbarhet
i vår fallstudie verkar en överskott av amfetamin vara den underliggande faktorn som ledde patienten till akutavdelningen. Studier av Angrist och Gershon och Bell ger information om hur amfetaminer kan inducera psykos hos friska individer. I dessa studier gavs ökande doser av amfetaminer till försökspersoner tills psykos utlöstes, vanligtvis efter 100-300 mg amfetamin. Symtomen försvann efter sex dagar .
amfetaminer har en terminal halveringstid på 12-15 timmar ., Som framgår av vårt fall kan amfetamin tas flera gånger under många dagar under binges. Detta kan resultera i en uppbyggnad av amfetamin i kroppen, vilket resulterar i psykos.
en annan studie som korrelerar höga doser av stimulerande användning till psykos utfördes av Lucas et al. I denna studie administrerades 10 mg/kg koffein till schizofrena patienter som hade varit fria från koffein i sex veckor., Dessa patientdiagram visade en ökning av den korta psykiatriska Betygsskala( BPRS), som kliniker använder för att mäta psykiatriska symptom som depression, ångest, hallucinationer och ovanligt beteende . Dessutom har det funnits flera fallstudier som visar att överdriven koffeinförbrukning under en kort tidsperiod orsakar psykos och att psykos löser sig med konsumtionsstoppet .,
vid psykos i första episoden, särskilt hos patienter utan psykiatrisk historia, spelar dosen av stimulansen under en kort tidsperiod en roll för att orsaka psykos. Detta är troligtvis orsaken till psykos i vår fallstudie.
studien av Lucas et al. uppmärksammar förhållandet mellan schizofreni och stimulansinducerad psykos. Det har förekommit många studier som indikerar att patienter med schizofreni, schizotypala personlighetsdrag och familjehistoria av sådana störningar är mer benägna att psykotiska episoder med stimulerande användning ., ”Dopaminhypotesen av schizofreni” attribut symptom på schizofreni, såsom psykos, till hyperaktiv dopaminerg signaltransduktion . Som tidigare förklarats ökar stimulanserna mängden dopamin i striatumet. Kombinationen av dessa två faktorer som arbetar tillsammans för att orsaka ett överflöd av dopamin i hjärnan gör det mer sannolikt än inte att en schizofren patient kommer att drabbas av stimulansinducerad psykos.
det har upptäckts att det finns vanliga genetiska biomarkörer som gör en person mer mottaglig för amfetamininducerad psykos och schizofreni., En av dessa gener är DAOA/G72-genen, som kodar för en aktivator av NMDA-receptorer. Denna gen kan vara en anledning till varför vissa människor är mer sårbara för amfetamin-inducerad psykos, och kan förklara varför schizofrena är ännu mer sårbara . En annan gen av skenbar betydelse är DTNBP1 dysbindin-genen. Kishimoto et al. undersökte denna gen i 197 japanska försökspersoner med metamfetamininducerad psykos och 243 kontroller. De fann att personer med denna gen är 2,6-7,1 gånger mer benägna att drabbas av metamfetamininducerad psykos än de som inte har genen .,
ett fenomen som upptäckts från djurmodeller, som gäller för mänsklig stimulansinducerad psykos, kallas ”sensibilisering”. Sensibilisering sker med upprepad administrering av ett stimulansmedel. När sensibilisering till ett stimulansmedel utvecklas, leder efterföljande doser av stimulansen till ett större dopaminsvar, även efter år av abstinens . Kazahaya et al. sedd att i tidigare sensibiliserade råttor ökade dopaminutflödet efter en efterföljande metamfetaminexponering i striatum., De observerade att en ökning av dopamin uppträder hos djur som sensibiliseras till ett stimulansmedel och sedan utsätts för en annan, vilket kallar denna korssensibilisering .
På samma sätt, Breier et al. används positron emissionstomografi hos patienter med schizofreni, och fann ungefär dubbelt så mycket amfetamininducerad dopamin i striatum av dessa patienter. Plasmakoncentrationen av amfetamin var densamma som kontrollerna, vilket signalerar att känsligheten av dopaminfrisättning i striatum måste utvecklas genom sensibilisering .,
hos friska individer verkar stimulansinducerad psykos vara resultatet av att man tar för stor mängd stimulanser. Detta förklarar emellertid inte varför vissa individer upplever psykos vid en viss dos och andra gör det inte. Bramness et al. föreslog att förhållandet mellan amfetamininducerad psykos och primär psykos ses med ett sårbarhetsstressparadigm. Individer med låg sårbarhet behöver högre exponering för stimulansen än de som är mycket sårbara., De individer som är minst sårbara är de som har använt amfetamin men har aldrig upplevt psykos. De som är mest utsatta är schizofrena patienter som blir psykotiska utan att använda någon amfetamin alls .
i denna fallstudie led patienten av första episodpsykos. Eftersom den enda senaste förändringen i hans liv var att han hade diagnostiserats med ADHD och hade ordinerats två olika typer av amfetamin, orsaken till psykos har bestämts här för att vara resultatet av överskott stimulerande användning.,
dessutom belyser sårbarhetsstressparadigmet varför vi tror att denna friska patient var symptomatisk, medan andra friska patienter i allmänhet inte är det. Sårbarhetsstressparadigmet innebär att ju fler livstressorer eller uppviglande faktorer en person har, desto lägre tröskel för psykos.