Sammanfattning
Pneumatosis coli (PC) är ett sällsynt tillstånd i mag-tarmkanalen där extraluminal gas innesluten i tarmväggen. Vi rapporterar fallet med en 40-årig gentleman som presenterar kliniskt och endoskopiskt med misstänkt kolorektal cancer. Mot bakgrund av patientens röda flaggan symptom, och mattan av polyper ses endoskopiskt, kirurgisk hantering av en främre resektion utfördes med patienten att göra en framgångsrik återhämtning., Histologisk analys av det resekterade preparatet bekräftade pneumatosis coli utan några tecken på kolonisk neoplasi. Även om PC kan vara ett tillfälligt fynd hos asymptomatiska patienter och anses vara ett godartat tillstånd, kan det också förekomma som en livshotande nödsituation med tarmnekros och obstruktion som kräver akut kirurgisk ingrepp. När PC efterliknar malignitet är kirurgisk hantering det lämpligaste steget för att säkerställa att diagnosen cancer inte saknas.
1., Inledning
Pneumatosis coli (PC) eller pneumatosis intestinalis är ett ovanligt tillstånd som omfattar flera gas-fyllda cystor i subserosa eller submucosa i mag-tarmkanalen väggen . Den kliniska betydelsen av PC varierar från en tillfällig radiologisk fynd i en asymptomatisk patient till en livshotande sjukdom inklusive tarm ischemi och obstruktion., PC kan delas in i primär PC, som förekommer i 15-20% av fallen och är en godartad idiopatisk tillstånd, eller, sekundär PC till följd av andra sjukdomar inklusive inflammatorisk tarmsjukdom, tarm neoplasi, tarminfektioner, celiaki, organtransplantation, och immunsuppression. Patienter kan presentera med ett brett spektrum av symtom vilket gör diagnosen svår. Vi presenterar hanteringen av en patient med tecken och symtom som tyder på kolorektal karcinom men slutligen histologisk diagnos visade att det var godartad PC.
2., Fallrapport
en 40-årig Afrokaribisk man presenterad med en 12-månaders historia av förändring i tarmvanan med alternerande förstoppning och diarré. Han klagade över överdriven slemutsläpp, abdominal distension och smärta särskilt i vänster iliac fossa. I synnerhet upprätthöll han en god aptit och stabil vikt och nekade någon rektal blödning. Hans enda komorbiditet var vitiligo, inte tar några vanliga mediciner, och hade inga kända allergier. Det fanns ingen familjehistoria av kolorektal cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom.,
månader innan han hänvisades till vårt kolorektala lag genomgick han en koloskopi privat, som visade flera små polyper i sigmoid-kolon. Histopatologiska resultat visade ” sannolikt hyperplastiska polyper utan tecken på dysplasi.”
vid granskning i polikliniken var abdominala och rektala undersökningar otänkbara. Blodresultaten var normala, inklusive ingen anemi., På grund av hans pågående oförklarliga symptom utfördes en andra målkolonoskopi och visade en matta av möjliga pseudopolyper inom sigmoidkolon med normal mellanliggande kolon och inga tecken på kolit (figurerna 1(A), 1(b) och 1(c)). Histologi visade ” funktioner mest i linje med inflammatoriska polyper.,”
(a)
(b)
(C)
(a)
(b)
(C)
ärendet diskuterades vid det multidisciplinary team (MDT) för lägre gastrointestinal cancer där det ansågs att det trots de histologiska resultaten fanns tillräcklig oro endoskopiskt för att förtjäna att gå vidare till en sigmoid kolektomi för definitiv diagnos.
patienten genomgick en elektiv laparoskopisk främre resektion och loop ileostomi. Förfarandet var händelselöst. Resektionen skickades för histopatologisk undersökning., Makroskopiskt visade tarmväggen många luftfyllda cystiska utrymmen som varierar i storlek från några millimeter till mer än en centimeter (Figur 2). På mikroskopi var de cystliknande utrymmena huvudsakligen belägna i submukosa och fodrade av endotelceller, makrofager och multinukleära jätteceller. Stromaen mellan cysterna visade patchy kronisk inflammatorisk cellinfiltration rik på eosinofiler. Den överliggande slemhinnan visade fokala hyperplastiska förändringar och ojämn icke-specifik kronisk aktiv inflammation. Det fanns ingen dysplasi eller malignitet., Fynden var fynden av pneumatosis coli utan någon uppenbar orsak sett på histologi(figurerna 3 A och 3 b).
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
PC, även känd som pneumatosis intestinalis, pneumatosis cystoides intestinalis, och intestinal emfysem, definieras som närvaro av gas inom submucosal eller subserosal lager av tarmen ., Du Vernoy beskrev de första fallen av PC i obduktionsprover i den franska litteraturen 1730 . PC rapporterades tidigare som förekommer vanligast i tunntarmen. Nyare studier har dock visat att kolon påverkas oftare (46-62% mot 15-27%, resp.), med endast 7% av fallen påverkar båda . Ytterligare, Wu et al. fann att extramural gas var vanligast lokaliserad i submukosalen (69,9%) i motsats till subserosalskiktet, med 4,6% av fallen som involverar gas i båda skikten ., Symtom som vanligen tyder på PC inkluderar buksmärta, förstoppning och uppblåsthet, liksom diarré, slemhinnor och rektal blödning .
etiologin hos PC kan vara svår att fastställa men är ofta 85% av fallen, på grund av en annan underliggande patologi, därav kallad sekundär PC. Utlösande orsaker till sekundär PC inkluderar tarmischemi, trauma (t. ex. kirurgisk eller endoskopisk), mekanisk (t. ex. sigmoid volvulus), inflammatorisk, autoimmun, infektiös (t. ex. enterokolit), obstruktiva lungsjukdomar( t. ex. kronisk obstruktiv lungsjukdom och astma), iatrogen (t. ex.,, α-glukosidas), immunosuppressiv, transplantation eller neoplasm . Fem stora teorier har föreslagits som möjliga mekanismer för patologi. Dessa inkluderar mekanisk tarmobstruktion eller inflammation, lungsjukdom som leder till pneumomediastinum och gas som tränger in i tarmväggen via mesenteriska kärl , bakteriell gasproduktion invaderar mukosal barriären , kemisk/näringsbrist teori och iatrogen PC sekundär till kemo – eller hormonbehandling . Alternativt kan vårt fall representera den sällsynta primära datorn som har utvecklats., Lite är känt om utvecklingen av PC och graden av reversibilitet.
radiologiskt kan PC identifieras även på enkla vanliga buken röntgenbilder. Cysterna uppträder vanligtvis som radiolucentskuggor nära tarmlumen. Om dessa cyster perforerar, kan fri luft ses under membranet på en upprätt bröstradiograf. Modaliteten av datortomografi (CT) har emellertid mycket större känslighet och möjliggör bedömning av alla intraabdominella organ ., CT blir därför särskilt användbart vid diagnostisk osäkerhet med endoskopiska fynd av diffusa koloniska polypoidskador, speciellt om pneumatosis coli misstänks.
en av de patognomoniska egenskaperna hos PC är pneumoperitoneum utan peritoneal irritation som ett resultat av cystbrott. Men allvarligare komplikationer förekommer hos cirka 3% av patienterna med PC och inkluderar pneumoperitoneum, tarmobstruktion, tarmvred, intussusception och blödning ; alla som sannolikt kommer att presentera som en akut nödsituation och kan kräva operation., I en prospektiv översyn av Knechtle et al. , 5 symtom och tecken var prediktiva för tarmnekros hos patienter med PC som krävde operation: (1)en akut buk per historia och undersökning,(2)metabolisk acidos,(3)förhöjt laktat,(4)förhöjt serumamylas,(5) närvaro av portalvenös gas.Konservativa metoder har använts hos patienter med PC, särskilt när asymtomatiska och en godartad bakomliggande orsak är känd. Hos symptomatiska patienter med normala biokemiska parametrar och inga tecken på tarmischemi eller perforering har icke-operativ behandling visat sig vara fördelaktig ., Konservativa metoder innefattar användning av nasogastrisk dekompression, antibiotika och syrebehandling. Ett antal rapporterade fall har rekommenderat 70% syreinhalationsterapi i 5 dagar eller 2.5 atmosfärer av hyperbariskt syretryck i 150 min/dag i 3 på varandra följande dagar för att lösa gasuppsamlingen i tarmväggcystorna .
diagnostisera sällsynta godartade tillstånd kan vara svårt, särskilt där tarmcancer är en del av differentialdiagnosen. I sådana fall är ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt nödvändigt., Att balansera riskerna och fördelarna med att antingen åta sig en fullständig onkologisk kirurgisk resektion eller anta en mer konservativ ”övervakning” – strategi måste diskuteras fullt ut. I vårt fall bedömdes den potentiella risken för cancer och biopsiprovtagningsfel vara för hög för att överväga förväntad hantering. Koloniska biopsier i närvaro av flera polyper är föremål för provtagningsfel och kan därför inte helt åberopas för att utesluta cancer., Vi rekommenderar därför ett försiktigt tillvägagångssätt vid hantering av patienter med möjlig PC för att undvika att potentiella maligniteter saknas eller fördröja behandlingen tills patienten har utvecklat allvarligare komplikationer som kräver akutoperation.
4. Slutsats
vårt fall visar att PC ofta kan efterlikna olycksbådande patologier när det gäller dess presentation och endoskopisk utseende., Differentiering mellan godartad och elakartad sjukdom är inte alltid lätt och resektion av det drabbade området kan vara det bästa alternativet för att säkerställa korrekt diagnos och upplösning av symptom när betydande. Primär PC är ett godartat tillstånd men är också sällsynt, därför behovet av att utesluta andra vanligare tarmpatologier först. PC kan också orsaka allvarliga komplikationer, inklusive tarmperforation och obstruktion, vilket kan kräva akutoperation.därför är tidig upptäckt och lämplig hantering avgörande för att ge säker och effektiv behandling.,
samtycke
patienten har gett sitt informerade samtycke till att fallrapporten ska publiceras.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller offentliggörandet av detta dokument.