Abstrakt
ett skriftligt informerat samtycke bör erhållas från patienten innan hirudoterapi initieras. Patienterna bör behandlas varje dag leech behandling med anti-Aeromonas antibiotika. Leeches bör appliceras på de mörkare fläckarna i de reattacherade kroppsdelarna eller flikarna. Vanligtvis används 1-10 leeches för varje behandling, medan patienten i början kan behöva två eller flera behandlingar per dag., Leech terapi används tills venös kapillärretur är etablerad över sårgränsen genom angiogenes. Vanligtvis varar behandlingen med leeches i 2-6 dagar. Hematologiska utvärderingar bör utföras var 4: e timme och patienten måste få blodtransfusioner när hemoglobinnivån är lägre än 8 g/dL. Tecken på regional lymfadenit, lätt svullnad och smärta av regionala lymfkörtlar på sidan av leech-applikationen och subfebril temperatur kan uppstå., Kontraindikationer relaterade till hirudoterapi inkluderar arteriell insufficiens, hemofili, hemorragisk diates, hematologiska maligniteter, anemi, hypotension och sepsis. Igel terapi rekommenderas inte under graviditet och amning och hos patienter med instabil medicinsk status, historia av allergi mot blodiglar eller allvarlig allergisk diates, och disposition till keloid ärr bildning, liksom hos dem som använder antikoagulantia och immunsuppressiva medel.
1. Inledning
medicinska leeches har använts under de senaste 50 åren för bärgning av vävnad med venös trängsel., 1960 genomförde Deganc och Zdravic den första behandlingen av överbelastade flikar med hjälp av leeches. Idag, särskilt inom rekonstruktiv mikrokirurgi, njuter medicinsk leechterapi av en renässans (för granskning se även ).
Leeches används vanligtvis under den kritiska postoperativa perioden när venöst utflöde inte kan matcha det arteriella inflödet, vilket kan leda till venös trängsel, kliniskt identifierad av hudens mörka lila utseende. Om denna komplikation inte korrigeras kan celldöd resultera och klaffen eller fingret kan gå vilse., Därför används medicinska leeches för att rädda äventyrade mikrovaskulära fria vävnadsöverföringar, omplanterade siffror, öron, läppar och nasala tips tills angiogenes gradvis förbättrar den fysiologiska venösa dräneringen . Frodel et al. används medicinska leeches för att rädda mjukvävnadsavulsion i viktiga ansiktsstrukturer hos 4 patienter som involverar avulsioner i örat, näsan, läppen och hårbotten., Förutom att använda leech terapi i huvud och hals rekonstruktion, det finns många studier som visar användningen av blodigel terapi för hematom, penis och total hårbotten replantation, och pedicled hud klaffar, liksom för bärgning av hela lägre halta .
Leech-terapi initieras vanligtvis efter misslyckande av mer konventionella behandlingsmetoder som uppvärmning, aspirin, rheomacrodex (i.v.), immobilisering och höjning av det skadade området och användning av lokala heparin och vasodilatatorer för att förbättra venös status., Venös obstruktion orsakar mikrocirkulatorisk trombos, trombocythäftning och stasis. Även efter framgångsrik reanastomos kan sekundära förändringar i mikrocirkulationen fortsätta och förhindra att adekvat utflöde återupprättas. Fria flikar, pedicled flikar och återplanterade vävnader kan överleva arteriell insufficiens i upp till 13 timmar, men venös trängsel kan orsaka nekros inom tre timmar. Medicinsk leeches kan vara till hjälp vid behandling av vävnader med venös insufficiens genom att upprätta tillfälligt venöst utflöde tills transplantat neovaskularisering sker .,
i juli 2004 godkände FDA leeches som en medicinsk enhet inom plast-och rekonstruktiv kirurgi. En undersökning av alla 62 plastikkirurgiska enheter i Förenade kungariket och Irland visade att majoriteten av dessa enheter använder blodiglar postoperativt .
syftet med dessa rekommendationer är att granska den praktiska användningen av medicinska leeches i rekonstruktiv plastikkirurgi genom att rapportera vår erfarenhet av leeches vid återimplanterade siffror och frivävnadsöverföringar.
2., Villkor för behandling med Leeches
När venös trängsel har identifierats och patienten har gått med på att genomgå leechbehandling är det viktigt att patienten informeras om fördelarna och de potentiella riskerna med behandlingen. Ett skriftligt informerat samtycke bör erhållas från patienterna, deras föräldrar och/eller vårdnadshavaren innan hirudoterapi påbörjas.
det råder allmän enighet om att antibiotikaprofylax för Aeromonasbakterierna, som är symbionter av leeches och som kan leda till komplikationer, bör initieras före leechbehandling ., Aeromonas arter är känsliga för andra-och tredje generationens cefalosporiner, fluorokinoloner, sulfametoxazol-trimetoprim, tetracyklin och aminoglykosider, medan Aeromonas är resistent mot penicillin, ampicillin, första generationens cefalosporiner och erytromycin . Patienterna skall behandlas varje dag med blodigelbehandling med anti-Aeromonas antibiotika såsom 500 mg ciprofloxacin . Av 21 isolat av Aeromonas-arter som isolerats från det vatten som samlats in från blodigeltankarna var 71, 4% dock känsliga för ciprofloxacin., Alla isolat var sulfametoxazol-trimetoprim känsliga, som också användes som en profylaktisk antibiotikabehandling av val för leech terapi . En regelbunden övervakning för att upptäcka resistenta Aeromonas-arter i medicinska leeches, genom att kontrollera vattnet där de hålls, föreslogs. Chepeha et al. används en antibiotikaprofylax med dubbel täckning under leech-applicering och enstaka täckning i 2 veckor efter att leech-behandlingen avbrutits., I Iowa huvud – och Nackprotokollet administreras levaquin innan den första leechen appliceras på huden och fortsätter till 24 timmar efter att behandlingen med leech avbrutits.
användning av narkotika och bensodiazepiner bör minimeras, eftersom de kan påverka leechaktiviteten negativt, medan det behandlade området bör fotograferas under samma ljusförhållanden med samma kamera regelbundet för att följa utvecklingen av decongestion .
3. Den medicinska Leech
Enligt litteraturen användes i de flesta fall den medicinska leech Hirudo medicinalis., I vissa fall erhölls liknande resultat också med Hirudo verbana och Hirudo michaelseni . Använda mitokondriella sekvenser och nukleära mikrosatelliter, Siddall et al. visade att det finns minst tre arter av europeisk medicinsk leech och att många av de leeches som marknadsförs som H. medicinalis i USA, Frankrike och Tyskland är faktiskt H. verbana.
Leeches bör köpas från erkända leechproducerande företag, där de hålls på lämpliga gårdar och matas artificiellt med djurblod., Dessutom svälter leeches som köps från erkända leech-gårdar tillräckligt innan de säljs och några av leech-gårdarna har godkänts av tillsynsmyndigheter. Leeches, som samlades in från en naturlig miljö, bör inte användas för hirudoterapi.
Leeches kan överleva ett år eller mer utan en blodmjöl. Därför rekommenderas att hålla ett stort antal leeches i laboratoriet genom att byta vatten en eller två gånger i veckan., För detta ändamål kan leeches överföras varje vecka till en andra behållare, som tidigare rengjordes och sköljdes noggrant för att avlägsna eventuella rester av desinfektionsmedel och där vattnet hölls i minst 24 timmar för deklorering. Behållaren ska fyllas upp till 3/4 med vatten och täckas med en handduk eller nät, vilket skulle göra det möjligt för leeches att få tillgång till frisk luft utan att kunna fly. En större sten bör läggas till behållaren, vilket skulle hjälpa leeches under processen att kasta sin integument., Behållaren med leeches ska hållas på en sval plats (helst 4-15°C). När leeches hålls vid rumstemperatur bör man uppmärksamma att omgivningstemperaturen inte överstiger 25 ° C och att behållaren med leeches inte utsätts för direkt solljus. Vid byte av leeches från en behållare till den andra måste ersättningsvattnet vara vid samma temperatur som originalet. Cirka 8 leeches bör hållas i 1 liter vatten.,
Leeches ska hanteras försiktigt genom att ha nitril-eller latexhandskar, vilket också skulle hindra leeches från att bita vårdgivaren under underhåll av eller behandling med leeches.
4. Applicering av Leeches på huden
före applicering sköljs leeches noggrant med avjoniserat vatten. Området som ska utsättas för leeches ska rengöras med sterilt destillerat vatten och salvor som Doppler gel avlägsnas.,
ett plasthäftande membran eller ett tjockt lager av gasbindning kan appliceras runt leech (es) för att förhindra att lossna leeches fäster sig i andra delar av huden eller till och med under klaffen, att falla inuti förbandet runt såret eller andra delar av patientens kropp eller på sängen, vilket kan störa patienten och vara obehagligt för andra patienter i närheten.
i allmänhet bör leeches appliceras på de mörkare fläckarna i de återsatta kroppsdelarna eller flikarna. Vid återinplanterade fingrar kan leeches också placeras på området för den borttagna nageln.,
leeches placeras vanligtvis på en given plats i huden med en 5 mL spruta. För detta ändamål avlägsnas sprutans munstycke med en sax eller skalpell. Leech placeras i sprutans fat och den öppna änden av sprutan placeras på det område som ska behandlas. När leech börjar mata, avlägsnas sprutan försiktigt (Figur 1).
Leeches börjar normalt mata omedelbart, men i vissa fall måste huden punkteras med en steril nål så att oozing blod kommer att stimulera leeches att mata. Att sticka ut den plats som ska behandlas kan också visa om det finns tillräckligt med blodflöde i området. När leech vägrar att mata på en viss plats flyttas sprutan till grannområdet tills en lämplig plats finns så nära som möjligt till det överbelastade området. Beroende på intensiteten av blodflödet i området kan matningen vara 30-90 min., Under utfodring droppar klar vätska kan ses sipprar från blodigeln (Figur 2); Detta är det överflödiga vattnet i blodet, som blodiglar bort för att koncentrera de röda blodkropparna i deras mag-tarmkanalen.
matnings leech: transparent vätska kan ses sipprar från blodets kropp.,
under hirudoterapi ska patienten vara under permanent övervakning av en vårdgivare; leeches kan söka andra ställen att suga blod eller efter utfodring kan falla in i omgivningen. Efter autodetachment dödas leeches i 70% etylalkohol och bortskaffas i påsar för biologiskt avfall.
vid intraoral leeching bör vägen till orofarynxen blockeras med gasbindning för att förhindra leech-migrering i det distala aerodigestiva området och den perioperativa trakeotomin lämnas i position för att skydda luftvägarna ., Speciellt formade glasbehållare kan användas för detta ändamål .
uppmärksamhet bör ägnas åt leeches, som fäster men inte förändras i storlek och har ingen synlig tarmperistaltik inom 30 min efter deras fastsättning. Det kan antas att de bara är fästa men inte utfodring och bör ersättas med andra leeches eller de ska överföras till andra delar av det behandlade området. Användningen av aktiva (simning) och större leeches kan vara till hjälp.
5., Behandlingsprocedur
beroende på svårighetsgraden och storleken på trängseln används 1-10 leeches för varje behandling, även om vissa författare rekommenderar högre antal leeches. Graden av venös trängsel uppskattas från andelen violaceous färg flik hud pedicle, testa kapillär påfyllning, och färgen på blodet sipprar från bettet platsen eller efter att ha genomborrats med en nål. I början av behandlingen kan patienten behöva två eller flera behandlingar per dag. Chepeha et al., används ett protokoll enligt vilket leechplacering var kontinuerlig (3 leeches per timme) och avsmalnande långsamt enligt klinisk bedömning av inosculering. I Iowa huvud-och Nackprotokollet appliceras leeches varannan timme. Antalet behandlingar per dag beror också på blödningen av tidigare bettplatser. I de fall där blödningen stannar strax efter att leeches lossnar, eller när leeches inte blir helt engorged, bör en mer aggressiv behandling följas genom att använda ett större antal leeches och fler behandlingar per dag.,
Leech-terapi används tills venös kapillärretur etableras över sårgränsen genom angiogenes. Vanligtvis varar behandlingen med leeches i 2-6 dagar. Faktum är att beslutet om varaktigheten av leech-behandlingen är empirisk, baserat på subjektiv uppskattning av hudens färg, kapillärpåfyllning och blödningens färg efter pinprick .
Flikövervakning består av att lyssna på Doppler-signalen och undersöka klaffen var 1-2: e timme tills klaffen stabiliserats och därefter var 2-4: e timme .,
antitrombotisk behandling kan administreras med aspirin, heparinnatrium och/eller dextran 40 parallellt med hirudoterapi, även om det bör noteras att leechsaliv också visar antitrombotisk aktivitet.
patienterna kan förlora 5-15 mL blod per leech per session. Såret kan dock fortsätta att sippra upp till 24 timmar efter att leech har tagits bort. Följaktligen bör hematologiska utvärderingar utföras var 4: e timme och bestå av fullständigt blodcellsantal, partiell tromboplastintid och serumkemistudier., Antalet hematokritkontroller beror emellertid på antalet använda leeches, frekvensen av sessioner och total behandlingstid. I många fall måste patienterna få blodtransfusioner när hemoglobinnivån är lägre än 8 g/dL .
Efter avlägsnande av leech kan bettområdena rengöras varje timme med gasväv som blötläggs i isotonisk natriumkloridlösning eller heparinlösning (5000 U/mL) för att stimulera blödning från leechbettställen .
6. Bedömning
framgångsrik räddning av avsvällda vävnader med leeching har rapporterats i 70-80% av fallen ., I Israel, Mumcuoglu et al. används hirudoterapi hos 23 patienter, 8-79 år, presenterar med venös trängsel av revaskulariserade eller omplanterade fingrar och fria eller lokala flikar. Av de 15 fingrarna räddades 10 fingrar (66,7%) (4 av 9 återplanterade fingrar och 6 av 6 revaskulariserade fingrar), medan 17 av 18 flikar (94,4%) räddades (3 av 4 fria flikar och alla 14 ö-och slumpmässiga flikar) (Figur 3). Liknande resultat rapporterades från länder som USA , Storbritannien , Tyskland och S. Afrika .,
behandling av en hudflik i ansiktet, efter avlägsnande av huden med ärr och täckning av området med den förstorade, intilliggande huden.
graden av venös trängsel kan uppskattas genom att beskriva andelen ruborous och violaceous färg på klaffen hud pedicle, testa kapillär påfyllning, och observera färg och mängd blod sipprar från blodigel bita platser. Seriella fotografier kan hjälpa till att bedöma intensiteten av venös trängsel dagligen., Utvecklingen av behandlingen bör också dokumenteras.
man bör komma ihåg att venös obstruktion orsakar mikrocirkulatorisk trombos, trombocytfångst och stasis. Således, även efter framgångsrik reanastomos av leeches, kan sekundära förändringar i mikrocirkulationen bestå och förhindra att adekvat utflöde återupprättas.
7. Biverkningar och kontraindikationer
Modern leech terapi är allmänt erkänd som en relativt säker och väl tolererad behandlingsmodalitet., En patient som vägrar att underteckna samtycke, vägrar profylaktisk behandling med antibiotika eller vägrar blodtransfusion ska inte behandlas med leeches.
även om bett av en leech känns som en liten smärta på den intakta huden, är detta inte relevant vid nyligen upprepade siffror och flikar, där huden är bedövningsmedel.
lätt lokaliserad klåda av den Y-formade bettplatsen (Figur 4) som kvarstår i flera timmar och upp till 3 dagar är den vanligaste (37,3–75%) negativa effekten av leechbehandling., Användning av 5% kaliumpermanganat, kalla kompressor, 10% bakpulver pasta, Golden Star balm eller Fenistil gel på de drabbade hudområdena kan vara för mer uttalade fall. I svåra fall av generaliserad klåda bör topiska kortikosteroider och orala antihistaminer ordineras.
Y-formad leechbit och den omgivande hudreaktionen.,
tecken på regional lymfadenit, lätt svullnad och smärta av regionala lymfkörtlar på sidan av leech–applikationen och subfebril temperatur kan förekomma hos 6,4-13,4% av de behandlade patienterna och uppträder vanligtvis efter 3-4 leech-applikationer. Tydligen uppträder sådana biverkningar aldrig när leeches appliceras på oral, nasal eller vaginal slemhinna. I mycket sällsynta fall har allergiska hudreaktioner observerats., När leeches appliceras på de estetiskt viktiga områdena med tunn hud och tunna lager av subkutan vävnad ärrbildning efter en leechbit kan det vara ett kosmetiskt problem. I vissa fall kan applicering på en närliggande slemhinneyta undvika dessa komplikationer .
symbiotiska bakterier som Aeromonas hydrophila och Aeromonas veronii, som lever i tarmkanalen i leech, kan orsaka infektioner hos 4-20% av patienterna, vars flikar eller omplanterade siffror behandlas med leeches . Blodigelburna Serratia marcescens infektioner rapporterades också ., Följaktligen är profylaktisk behandling med antibiotika nödvändig. Aeromonasinfektioner kan uppträda akut (inom 24 timmar) eller på ett fördröjt sätt (upp till 26 dagar) efter början av leech-behandlingen. Kliniska manifestationer av Aeromonas infektion varierar från en mindre sårinfektion till omfattande vävnadsförlust. Det är viktigt att betona att leechrelaterade Aeromonasinfektioner oftare utvecklas hos mycket sjuka och immunosuppresserade patienter., När den appliceras på intakt hud, till exempel hos patienter som behandlas för artros, lokal smärta, högt blodtryck och olika former av spondylos och dorsopathies, Aeromonas infektioner är mycket sällsynta.
den överskjutande blödningen efter leeching kan vara oroande och transfusioner kan behövas, särskilt hos patienter med tendens till blödning, som lider av anemi eller för dem som tar antikoagulantia eller trombocythämmande läkemedel. Blodtransfusioner ges baserat på en hemoglobinnivå på <8 g/dL., Vanligtvis används 3-6 enheter paketblodceller för att kompensera för blodförlust.
i mycket sällsynta fall har trombotisk mikroangiopati och njursvikt rapporterats när blodiglar användes hos patienter med arteriell insufficiens .
isolerade rapporter som beskriver synkopestatus eller ortostatisk hypotension (främst hos äldre personer med initial sympathicotonia) vid början av eller under behandling med leech har rapporterats. Enligt Michelsen et al. vasovagala attacker kan förekomma i 0.,1% av patienterna som genomgår hirudoterapi, främst hos dem med en historia av att utveckla sådana attacker eller synkope under invasiva förfaranden som venopunktion. Det rekommenderas starkt att patienter dricker mycket vätska under hirudoterapi. För att förhindra dessa systemiska biverkningar bör hirudoterapi utföras i en lugn atmosfär, under konstant blodtryckskontroll och med patienten liggande.,
hirudoterapi kan orsaka några negativa psykologiska eller känslomässiga reaktioner hos patienter, särskilt när fristående leeches faller inuti förbandet eller andra delar av patientens kropp. Mindre än 10% av patienterna som genomgår leechbehandling för artros hade initiala betänkligheter före behandling, som vanligtvis försvann efter den första behandlingskursen. Faktum är att många patienter som behandlades med leeches och som hade framgångsrik behandling ändrade sin inställning till hirudoterapi på ett positivt sätt., Det kan dock vara nödvändigt att förbereda patienterna psykologiskt före applicering av leeches .
kontraindikationer relaterade till hirudoterapi inkluderar arteriell insufficiens, hemofili, hemorragisk diates, hematologiska maligniteter, uttryckt och fast anemi, uttryckt och fast hypotension, sepsis, HIV-infektion, dekompenserade former av hepatobiliära sjukdomar, någon form av kakexi och individuell intolerans mot leeches., Igel terapi rekommenderas inte heller under graviditet och amning, hos patienter med instabil medicinsk status, historia av allergi mot blodiglar eller svår allergisk diates, disposition till keloid ärr bildning, arteriell insufficiens, och hos dem som använder antikoagulantia, immunsuppressiva medel, och vissa vasoaktiva läkemedel såsom Ginkgo biloba produkter .
8., Mekanismer involverade
hirudoterapi beror på följande huvudegenskaper hos medicinska leeches: blodlåtande verkan under aktiv sugning av blod, passiv oozing av såret och injektion av biologiskt aktiva substanser med saliv i värden.
saliven hos H. medicinalis innehåller mer än 100 bioaktiva ämnen, inklusive koagulationshämmare, trombocytaggregationshämmare, vasodilatatorer och anestetiserande, antimikrobiella och antiinflammatoriska medel .,
en av de viktigaste beståndsdelarna är hirudin, som är den huvudsakliga antikoagulanten som är ansvarig för ökad blödning och förebyggande av koagulering. Förutom hirudin utsöndrar leeches två hämmare av faktor Xa som är ansvariga för omvandlingen av protrombin till trombin . Dessutom är leech saliv en effektiv trombocytaggregationshämmare på grund av närvaron av aktiva ingredienser såsom Kalin, apyras, trombocytaktiverande faktor (PAF-) antagonist, kollagenas och prostaglandin. Deras huvudsakliga funktion är att förhindra att det intagade blodet trängs in i blodets tarm., Den medicinska fördelen för patienten är en långvarig lokal blödning som kan vara flera timmar efter slutet av varje leech-session.
saliven hos den medicinska leechen innehåller också proteinashämmare, såsom bdelliner, eglin, hämmare av α-kymotrypsin, subtilisin och de granulocytiska neutrala proteaserna-elastas och katepsin G , som är ansvariga för den antiinflammatoriska effekten av leeching.
medicinska leeches utsöndrar också hirustasin, som selektivt hämmar vävnads kallikreiner som i stor utsträckning är ansvariga för upprätthållandet av en normal blodtrycksnivå., Hirustasin kan också spela en roll i den inneboende koagulationsprocessen .
de antiinflammatoriska och analgetiska egenskaperna hos leeches är föremål för modern hirudobiokemi och hirudofarmakologi och i många aspekter är förknippade med blockering av amidolytisk och kininogenasaktivitet av plasma kallikrein, vilket resulterar i förebyggande av smärta eller smärtlindring under leech sessioner .
Leeches kan också utsöndra en vasodilativ histaminliknande substans, vilket ökar blodflödet efter en leechbit och minskar lokal svullnad .,
hyaluronidas, som är känt som ”spridningsfaktorn”, kan försämra vävnadens hyaluronsyra, vilket underlättar infiltrationen och diffusionen av de återstående ingredienserna i leech saliv i den överbelastade vävnaden. Vävnadsgenomsläpplighet, återställd med hjälp av hyaluronidas, främjar eliminering av vävnad – och cirkulationshypoxi samt lokal svullnad .,
den ihållande blödningen förstärker i stor utsträckning vävnadsdekongestion och leder till blodförlust, lindring av kapillärnät, minskning av venös trängsel, dekompression av nervstammarna och slutet, ökning av lymfflödet, positiva förändringar av lokal hemodynamik, förbättring av hemorheologi, ökning av syreförsörjning, förbättring av vävnadsmetabolism och eliminering av vävnadsischemi .
9. Slutsatser
Sammanfattningsvis är hirudoterapi en säker, enkel att använda, fördelaktig och kostnadseffektiv behandlingsmodalitet för att spara återsatta kroppsdelar och flikar i rekonstruktiv plastikkirurgi., Det tidiga erkännandet av flikfel och initiering av leechbehandling är av största vikt. Profylaktisk behandling med antibiotika och kontinuerlig övervakning av blodparametrar är nödvändiga.
intressekonflikt
författaren förklarar att det inte finns någon intressekonflikt avseende offentliggörandet av detta dokument.