rekonstruktion av Peroneus Brevis senan tårar med Semitendinosus senan Autograft

Abstrakt

Peroneal senan störningar är vanliga orsaker till lateral och retromalleolär fotled smärta. För irreparabla tårar av senan indikeras ett bärgningsförfarande med segmentresektion följt av rekonstruktion med tenodes, senöverföring eller överbryggning av defekten med allograft eller autograft., Även om det inte finns tillräckliga bevis för att styra vilka av dessa behandlingsalternativ som ger de bästa resultaten, har rekonstruktion med tendon allograft gett tillfredsställande kliniska resultat och är effektiv för smärtlindring och återställande av senfunktion. Det finns emellertid farhågor om användningen av senan allograft som inkluderar dess kostnad och tillgänglighet, sjukdomsöverföring, försenad införlivande och sträckning av transplantatet., Syftet med denna studie är att presentera den kirurgiska tekniken för återuppbyggnaden av peroneus brevis senan tårar med semitendinosus senan autograft som ett alternativ till transplantatavstötning och rapportera resultat på kort sikt i tre fall.

1. Inledning

peroneal senor (PT) störningar är vanliga orsaker till lateral och retromalleolär fotled smärta . PT skador inkluderar tenosynovit, kronisk tendinopati, subluxation och dislokation, längsgående splittringar, partiella eller fullständiga tårar och smärtsamt os peroneum syndrom ., Kroniska tillstånd och anatomiska faktorer har implicerats som orsaker till avvikelser såsom kronisk lateral fotled instabilitet, cavovarus fot, låglänta peroneus brevis (PB) muskel mage, och peroneus Kvartus senan .

de nuvarande behandlingsalternativen för PT-skador inkluderar följande: (1) icke-operativ behandling, (2) peroneal tendoskopi, (3) öppnad debridering och tubularisering av den återstående senan, (4) tenodes, (5) senöverföring av flexor hallucinis longus eller flexor digitorum longus och (6) återuppbyggnad med allograft eller autograft ., När tårarna är irreparabla indikeras ett bärgningsförfarande med segmentresektion följt av rekonstruktion med tenodes, senöverföring eller överbryggning av defekten med allograft eller autograft. Det är dock oklart vilka av dessa behandlingsalternativ som ger de bästa resultaten för PB senor tårar .

rekonstruktion med semitendinosus allograft har gett tillfredsställande kliniska resultat och är effektiv för smärtlindring och återställande av senfunktion ., Det finns emellertid farhågor i samband med användningen av allograft, som inkluderar dess kostnad och tillgänglighet, sjukdomsöverföring, försenad införlivande och sträckning av transplantatet. Användningen av hamstring autograft utgör å andra sidan ett genomförbart och tillgängligt alternativ som kan vara biologiskt överlägset .

syftet med denna studie är att beskriva vår kirurgiska teknik för återuppbyggnad av irreparabla PB sentårar med semitendinosus tendon autograft (STA) som ett alternativ till allograft och rapportera de kortsiktiga resultaten av tre fall.

2., Material och metoder

denna studie rapporterar 3 patienter som lämnats in till återuppbyggnaden av PB sentårar med STA, från December 2016 till maj 2017. Etiskt godkännande beviljades av vår sjukhusets Hspm / etikkommitté, och studien registrerades vid kliniska prövningar National Registry under nummer 2.880.187. Indikationen för rekonstruktion med STA var irreparabla tårar av PB-senan. Irreparabla tårar definieras som närvaron av en degenerativ vävnad associerad med längsgående tårar som involverar mer än 50% av senans tvärsnittsarea .

2.1., Preoperativ planering

en exakt klinisk utvärdering och radiologiska prov utfördes. Kliniskt sökte vi efter symtom och tecken på kroniska tillstånd i samband med PT-skador som lateral ankelinstabilitet och cavovarusfot. Radiologiska undersökningar inkluderade radiografiavbildning (RI) och magnetisk resonansbildning (Mr). RI inkluderade alla tre vyer av fotleden samt Saltzman för att bedöma hindfoot justering. Stress Röntgenvyer av fotleden i Varus och främre lådtest utfördes också för att utesluta lateral fotled instabilitet., I MRI, vi utvärderade omfattningen av PB senan patologi och möjliga associerade anatomiska faktorer såsom en låg-liggande muskel Mage av PB och peroneus quartus senan(figurerna 1(A) och 1 (b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

2.2., Postoperativ uppföljning

vid 6 månader lämnades patienterna till en isokinetisk utvärdering av styrkan hos båda fötterna i eversion och inversion med hjälp av en isokinetisk dynamometer (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).

3. Patienter presentationer

i våra tre patienter – (i) en 31-årig man, (II) en 67-årig kvinna och (III) en 40-årig man-skademekanismen bestod av en fotledsspänning. I patient i inträffade förspänningen under en fotbollsmatch och hos patienter II och III inträffade det när de gick på trottoaren., De gick till polikliniken och klagade över lateral smärta vid bakfoten i 24, 18 respektive 16 månader. Tidigare behandlingar på annat håll baserades endast på antiinflammatoriska läkemedel, is och vila. På en fysisk undersökning var det smärta och svullnad under PT-kursen. Hos patienter I och II fanns inga kliniska tecken på ankelinstabilitet eller varus i bakfoten. I patient III observerades en bilateral cavovarus deformitet. Ingen begränsning av rörelseområdet för subtalarleden observerades i någon av dem. Radiografiska bilder var normala., I alla MRI-bilder fanns irreparabla tårar av PB-senan och anatomiska tillstånd noterades hos patienter I och II, såsom låglänta muskelmage i PB-senan respektive en peroneus Kvartus-sena. Ursprungligen genomförde vi en konservativ behandling i sex månader med fysioterapi, vila, smärtstillande medel och fotledsstabilisator för att begränsa inversion-eversion rörelser, men det visade sig vara misslyckat.

4. Kirurgisk teknik

det illustrativa fallet (patient II) presenterades för demonstration av den kirurgiska tekniken (figurerna 2-9)., Operationen utfördes med patienten placerad i en sned lateral decubitus under regional anestesi med en nonsteril lårturniquet på ett radiolucent operationsbord. STA skördades genom ett medialt längsgående snitt på 3 cm vid området för det proximala underbenet med höften externt roterad för att ge en frontal vy av knäet. Transplantatet framställdes genom resektion av muskelmagen; sedan dess två stubbar tubulariserades med en 1-0 Vicryl piska stygn., Vi höll STA i sin fulla längd för att säkerställa att hela defekten fylldes efter resektion av den ohälsosamma PB-senan (Figur 2).

Figur 2

Patient II: STA debrided med avlägsnandet av sin muskelmage, bevarar senans totala längd.,

Figur 5

Patient II: STA är fäst vid PB-senans proximala stubbe med en Pullvertaftväv med en 1-0 Vicryl, 3 cm proximal till spetsen av den laterala malleolusen.

Figur 6

Patient II: aspekt av STA efter proximal fixering., Vi har använt STA i sin fulla längd för att säkerställa att det fanns tillräcklig distal stubbe längd kvar att fixa det till basen av den femte metatarsal.

Figur 7

Patient II: bentunneln borras för en ben-till-senfixering med en 3,2 mm borr vid basen av den femte metatarsal vinkelrätt mot benet, från plantar till dorsal.,

figur 8

Patient II: ben-till-senfixering distal genom bentunneln efter avlägsnande av den återstående delen av STA.,

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 9

patient II: (a) single-Heel Rise test och (B) inversion rörelseområde vid 6 månader efter operationen.,

en lateral krökt snitt under PT utfördes längs den bakre gränsen av lateral malleolus, från 3 till 4 cm proximal till spetsen av fibula som sträcker sig till den femte metatarsalbasen (Figur 3). Under dissektion togs försiktighet för att undvika skador på suralnervgrenarna som är sämre än lateral malleolus. Peroneal senskida och överlägsen peroneal retinaculum (SPR) öppnades, och PB och peroneal longus (PL) senor exponerades., Dissektion utfördes proximalt och förlängdes distalt för att isolera den komprometterade delen av senan (Figur 4). PB bedömdes, och den icke-lönsamma delen resekterades. Den distala stubben debrided och helt bort för att förhindra lokal smärta på grund av en skrymmande sutur av STA till den återstående distala stubben, under en tunn hud. STA suturerades till den proximala stubben av den ursprungliga PB-senan med hjälp av en Pullvertaft sutur med en 1-0 Vicryl (Figur 5)., Suturen utfördes 3 cm över spetsen av den laterala malleolusen för att förhindra volymeffekten av ökat tryck inom retromalleolärspåret. Detta avstånd baserades på tidigare studier som rekommenderar att placera peroneal brevis tendon tenodes till peroneus longus för att undvika smärta på grund av suturens infångning . Den distala fixeringen av STA utfördes genom en bentunnel vid den femte metatarsalbasen för att ge en ben-till-senfixering. Eftersom vi höll hela längden av STA, det fanns en tillräcklig distal stubbe längd kvar för att fixa det distalt (Figur 6)., Bentunneln borrades med en 3,2 mm borr (Figur 7) vinkelrätt mot den femte metatarsalens långa axel, från plantar till dorsal. Den distala stubben drogs från plantar till dorsal genom tunneln och suturerades tillbaka till sig själv med en 1-0 Vicryl (figur 8). Alternativt kan den fixeras med en biotenodesisskruv eller ett ankare. Under suturen är foten placerad i neutral inversion / eversion och dorsiflexion/plantarflexion, och sentransplantatet spändes vid 50% av den maximala utflykten av PB-muskelmagen. Längden på återuppbyggnaden bestämdes vid denna tidpunkt., De djupa vävnaderna, SPR och huden stängdes i lager. Nedläggningen av SPR gjordes noggrant för att förhindra PT subluxation. Slutligen applicerades en steril dressing och en kort bengjutning.

4.1. Postoperativ rehabilitering

patienter förblir icke-viktbärande i två veckor med gjutningen. Vid 2 veckor avlägsnas suturer och de placeras i en vandringsstövel (WB) med full viktbärande som tolereras. Vid denna period initieras fysisk terapi med fokusering i dorsiflexion / plantarflexion rörelseomfång för att förhindra vidhäftningar i sentransplantatet., Inversion-eversion rörelser är förbjudna för att förhindra sträckning av det helande sentransplantatet och den efterföljande utvecklingen av en långsträckt sena med förlust av styrka. Patienterna instrueras att alltid upprätthålla WB utom för hygienändamål och dorsiflexion / plantarflexion övningar. Patienten som genomgick calcaneal osteotomi följde samma postoperativa protokoll som de andra. Vid 8 veckor postoperativt avlägsnas WB och patienten övergår till en fotledsstabiliserande ortos., Ett fysioterapiprogram är inriktat på att starta inversion-eversion rörelser och att successivt återställa proprioception och förstärkning. Ankelstabiliserande ortos används gradvis mindre i enlighet med patientens rehabilitering.

5. Resultat

i den postoperativa perioden noterade vi ingen hudnekros, sårdehiscence, autograftbrott eller eventuella associerade komplikationer., De tre anatomiska förhållandena hos de patienter som är associerade med lesionerna behandlades samtidigt, vilket inkluderade en PB lågländig muskelmageresektion, en peroneus Kvartus senresektion och en lateral glidande calcaneal osteotomi för en cavovarus deformitet.

efter 3 månader var alla patienter smärtfria, både i foten och på givarplatsen och kunde återuppta arbetsverksamheten. Efter 6 månader kunde alla patienter utföra en enda hälhöjning och det fanns ingen begränsning av rörelseomfånget för inversion (figurerna 9(A) och 9(b))., Vid denna tidpunkt bedömdes den isokinetiska styrkan hos båda fötterna i eversion och inversion. De opererade fötterna visade ingen styrka underskott jämfört med den kontralaterala sidan. Eversion styrka hos patienten jag var 4%, patient II 4%, och patient III 2% starkare än den kontralaterala sidan. Vid den här tiden fick de återvända till sportaktiviteter. Vid en genomsnittlig uppföljning av arton månader var de fortfarande asymptomatiska och fullt aktiva.

6., Diskussion

år 1998 var Krause och Brodsky de första författarna att föreslå ett klassificeringssystem för att styra behandlingen av irreparabla tårar av PT. Om mindre än 50% av senans tvärsnittsarea var livskraftig, utfördes segmentresektion och tenodes . Även om tenodes är ett enkelt förfarande kan dess kliniska resultat vara oförutsägbara. Nästan två tredjedelar av patienterna rapporterar smärta på aktiviteter och nästan 50% av patienterna kan inte återuppta fulla aktiviteter. Dessutom offrar tenodes den funktionella integriteten hos muskel-senenheten .,

under 2010 rapporterade Nunley och Ousema för första gången en teknik för hantering av irreparabla tårar i PB-senan med hjälp av en tendon allograft istället för tenodes, senöverföring eller ett tvåstegsförfarande. De utförde denna procedur hos 4 patienter. En PT allograft användes för rekonstruktion av defekter större än 4 cm. Författarna presenterade det som ett effektivt behandlingsalternativ med tillfredsställande resultat. Det fanns inga komplikationer i samband med denna procedur, och alla deras patienter återvände till ett helt aktivt liv ., I en retrospektiv serie av 14 patienter som genomgick en PT (PB) och PL senor) rekonstruktion med en peroneal eller en semitendinosus allograft, Mook et al. visade att alla patienter återvände till sin preinjury aktivitetsnivå utan smärta och gav tillfredsställande patientrapporterade resultat .

även om det inte finns några bevis för att kirurgiskt ingrepp ger de bästa resultaten, verkar rekonstruktionen av PB-senan med allograft eller autograft vara biomekaniskt överlägsen jämfört med tenodes. Använda cadaveric modeller, Pellegrini et al., jämfört effektiviteten av allograft rekonstruktion och tenodes. De drog slutsatsen att rekonstruktion av PB-senan med allograft väsentligt återställer distal spänning när PT laddades till 50% och 100% av fysiologisk belastning. Tenodes minskar avsevärt PB-spänningen under båda belastningarna .

litteraturen om PB rekonstruktion med senor ersättning med autograft är knappa. Ellis och Rosenbaum var de första författarna att beskriva en kirurgisk teknik för återuppbyggnad av den sjuka PB-senan med STA, men utan några kliniska resultat ., Även om senan autograft skörd kan orsaka sjuklighet på givarstället och kräver ett andra snitt, det finns fördelar såsom vävnadskompatibilitet, snabbare reincorporation, och remodeling hastighet jämföra med allografts. Nyligen, Cody et al. publicerade en kohortstudie av 37 patienter med avseende på hamstring-applikationer i fot-och fotledskirurgi. Deras mål var att utvärdera muskelbalansen och styrkan i knäet efter hamstring autograft skörd med en isokinetisk testning., Resultatet var att flexionstyrka underskott noterades endast vid högre grad av knäböjning, men utan klinisk eller funktionell försämring . Ingen av våra tre patienter hade kvarstående smärta på givarplatsen, och de kunde alla återvända till sin preinjurynivå av aktiviteter efter 6 månader. Allograft används ofta, men det finns oro inklusive potentiell sjukdomsöverföring, risk för immunsvar, tidig införlivande av transplantatet till värdplatsen, sträckning av transplantatet och högre kostnader .,

enligt vår kunskap är detta den första studien som presenterar den kirurgiska tekniken för rekonstruktion av PB-senan med STA med dess kliniska resultat. Dessutom är detta den första rapporten som presenterar en objektiv muskelkraftsmätning under uppföljningen. Denna studie har dock begränsningar, främst den lilla befolkningen och den kortsiktiga uppföljningen.

den nuvarande studien tyder på att rekonstruktion av PB-senan med STA kan vara en effektiv alternativ teknik till allograftvävnader för PB sentårar., Denna procedur kan minska smärta och återställa PB-styrkan utan att ändra fotfunktionen. Ytterligare studier med större populationer, längre uppföljning och jämförelser av PB-rekonstruktioner med autograft och allograft behövs för att fastställa den bästa behandlingen för dessa skador.,

Abbreviations

Conflicts of Interest

The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Författarna fick inte direkt eller indirekt någon ekonomisk fördel vid utarbetandet av detta arbete.

författarnas bidrag

alla författare har bidragit direkt till denna studie och det resulterande papperet, inklusive uppfattningen av idén, planering, datainsamling med klinisk och funktionell analys och redigering.