rensning kontra nonpurging kompensatoriska beteenden
definitionen av rensning beteende har tillhandahållits i DSM-IV och inkluderar självinducerad kräkningar, laxerande missbruk, urindrivande missbruk, och användningen av lavemang för att påverka vikt eller form. Även om vissa författare har undersökt en mer allmänt definierad kompensatorisk ätstörning som kännetecknas av både rensning och nonpurging beteenden i frånvaro av hetsätning, har de flesta studier fokuserat på ett syndrom som kännetecknas av rensning beteenden.,10,11 begränsade data har samlats in för att utvärdera huruvida skillnaden mellan rensning och nonpurging (t.ex. fastande och överdriven träning) kompensations beteenden bör bibehållas antingen för en diagnos av bulimia nervosa eller för bildandet av gränser för rensning sjukdom.
Frekvenskriterium
med aktuella förslag om att revidera episodfrekvenskriteriet för bulimia nervosa från minst två gånger i veckan i 3 månader ner till minst en gång i veckan i 3 månader, kan en liknande tröskel vara berättigad i definitionen av rensning sjukdom., Binford och le Grange5 krävde rening minst en gång i veckan under en 6-månadersperiod (en varaktighet som liknar den som rekommenderas för binge-eating disorder i DSM-IV).
resultaten från deras studier överensstämde i allmänhet med de från studier som använde högre minimifrekvensgränser, vilket tyder på att det kanske inte finns någon kliniskt meningsfull skillnad mellan ett minimifrekvenskriterium för rensning av beteende en gång mot två gånger i veckan., Eftersom det inte finns någon officiell tröskel, och data för att utvärdera den optimala frekvenströskeln är begränsade, är det viktigt för kliniker och forskare som undersöker rensningsstörning att ange frekvensen av rensningsbeteende. I en klinisk miljö är denna bedömning avgörande för att spåra framsteg i behandlingen. I en forskningsmiljö är denna information avgörande för att kommunicera möjliga källor till skillnader (eller bristen på sådana) mellan patienter som beskrivs i en artikel och patienter som beskrivs i en annan artikel.,
frånvaro av objektivt stora hetsätande episoder
den centrala skillnaden mellan en diagnos av bulimia nervosa och rensning sjukdom är närvaron kontra frånvaron av objektivt stora hetsätande episoder-episoder som involverar konsumtion av en stor mängd mat och förlust av kontroll över att äta under episoden. Vissa utredare har dock diagnostiserat rensningsstörning hos dem med binge-ätande episoder vid subthreshold-frekvens och rensande episoder vid tröskelfrekvens, medan andra har uteslutit dem med objektivt stora binge-ätande episoder.,1-3, 5-7, 12 Det verkar troligt att patienter med subthreshold hetsätande frekvens och tröskel rensningsfrekvens kan passa på ett kontinuum med de patienter med tröskel hetsätande och utrensningsfrekvens, potentiellt återspeglar en mindre allvarlig symptom presentation.7 Det verkar inte som om sådana individer skulle återspegla en ny eller distinkt ätstörning som skiljer sig från bulimia nervosa.,
däremot finns det vissa bevis för att definiera rensning sjukdom genom frånvaron av objektivt stora binge-ätande episoder identifierar ett syndrom i samband med en distinkt subjektivt och fysiologiskt svar på födointag jämfört med bulimia nervosa.2 specifikt, kvinnor med rensning sjukdom som inte har objektivt stora binge-äta episoder rapporterar betydligt större postprandial fullhet och visar en betydligt större postprandial cholecystokinin svar på födointag jämfört med kvinnor som har bulimia nervosa.,2 sådana biologiska skillnader kan ge skillnader i svar på farmakologiska behandlingar. Det finns dock inga aktuella data för att testa denna hypotes.den centrala skillnaden mellan ett fall av rensning sjukdom och ett fall av anorexia nervosa med rensning är närvaron av låg vikt i anorexia nervosa och dess frånvaro i rensning sjukdom., Låg vikt i kombination med binge-purge beteenden i anorexia nervosa har förknippats med flera särdrag jämfört med förekomsten av Binge-purge beteenden bland normalviktiga personer, inklusive skillnader i tvärkulturell representation,13 längsgående kurs och resultat,14 och dödlighet.15 således verkar det troligt att låg vikt också skulle associeras med kliniskt meningsfulla skillnader mellan anorexia nervosa med rensning och rensning sjukdom., Det har dock inte funnits några studier som har undersökt skillnader mellan anorexia nervosa och rensning sjukdom till min kunskap. I stället har tidigare studier använt bulimia nervosa som jämförelsegrupp vid undersökningar av rensningsstörning.9 Rensningsstörning kan bo på ett kontinuum med anorexia nervosa-hetsätning / rensning typ med en grad av viktminskning / vikt under normal som återspeglar sjukdomens svårighetsgrad.,
livstid historia av andra ätstörningar
vissa studier har begränsat diagnosen av rensning sjukdom till dem utan historia av anorexia nervosa eller bulimia nervosa, medan andra har bara uteslutit en historia av bulimia nervosa.1,6 båda fallen representerar försök att definiera syndrom som inte skulle fångas av nuvarande ätstörningar definitioner. Detta tillvägagångssätt skiljer ytterligare utrensningsstörning från en återstående eller delvis eftergiven fas i bulimia nervosa.,
även om en diagnos av bulimia nervosa utesluter individer som samtidigt uppfyller kriterierna för anorexia nervosa, och en diagnos av ätstörningar utesluter individer som samtidigt uppfyller kriterierna för anorexia nervosa eller bulimia nervosa, finns det inget prejudikat för att använda livstidshistoria av ätstörningar diagnoser som uteslutningskriterier för en aktuell ätstörning diagnos., Detta har lett till kritik av den potentiella spridningen av distinkta ätstörningar diagnoser när en enskild övergångar från att uppfylla kriterierna för anorexia nervosa att uppfylla kriterierna för bulimia nervosa att uppfylla kriterierna för binge-ätstörning.16
faktum är att den longitudinella instabiliteten hos symptompresentationen har varit en av de största kritikerna av nuvarande ätstörningar., Denna potential verkar dock vara överdriven i många fall eftersom prospektiva longitudinella studier tyder på att individer är mycket mer benägna att behålla den diagnos de fick vid presentationen än de ska passera över till en annan ätstörning diagnos.17 de högsta rapporterade andelen crossover kommer ofta från studier som är beroende av retrospektiva rapporter om tidigare historier om andra ätstörningar diagnoser.,18 sådana metoder introducerar fel och fördomar eftersom deltagarna kan komma överens med symtomtrösklar i avsaknad av en specifik återkallelse av deras lägsta vikt eller frekvens av binge-ätande episoder.19 Det är således oklart om tidigare ätstörningar diagnoser bör användas som uteslutningskriterier vid utvärderingen av nuvarande ätstörningar symptom för rensning sjukdom eller någon annan ätstörning.
bedömning
de flesta studier som har undersökt rensning sjukdom har använt någon form av ätstörningar undersökning (EDE) för att utvärdera forskningsdeltagare.,9,20 den största fördelen med denna åtgärd är den noggranna skillnaden mellan objektiva bulimiska episoder och subjektiva bulimiska episoder. Båda innebär den subjektiva erfarenheten av att ha ätit för mycket på en gång och känner en förlust av kontroll över att äta under episoden. Men objektiva bulimiska episoder innebär att konsumera en mängd mat som är objektivt större än de flesta skulle äta under liknande omständigheter. Däremot innebär subjektiva bulimiska episoder att konsumera en mängd mat som inte nödvändigtvis är större än de flesta skulle äta under liknande omständigheter.,
flera av de kvinnor som vi har bedömt för rensning sjukdom stöder subjektiva bulimiska episoder (även kallad subjektiva binge-äta episoder). Att använda bedömningar som inte diskriminerar mängden mat som konsumeras under självrapporterade binge-ätande episoder skulle förmodligen misidentifiera flera av dessa kvinnor som att ha bulimia nervosa-renande typ.
kliniker kan ifrågasätta vikten av mängden mat som konsumeras under hetsätande episoder som följs av rening, och sådana frågor har också tagits upp i forskningsstudier.,10,12,21 resultaten från dessa studier tyder på att det inte finns någon meningsfull skillnad i den kliniska betydelsen av syndrom som kännetecknas av rening på grundval av mängden mat som konsumeras före rening. Det verkar emellertid finnas signifikanta skillnader i nivåerna av associerad nöd, subjektiva testmjölsresponser och fysiologiska svar på en testmåltid.,2,3,7
dessutom har bulimia nervosa definierats av förekomsten av stora, Out-of-control binge-ätande episoder sedan starten, och alla noggrant genomförda studier av bulimia nervosa har säkerställt att deltagarna stöder objektivt stora binge-ätande episoder.22 således är generaliserande resultat av sådana studier till individer som inte har denna centrala funktion problematisk eftersom det inte är möjligt att veta vilka fynd som återspeglar mönster i samband med binge-ätning och som återspeglar rening i prover med bulimia nervosa, eftersom båda funktionerna är närvarande.,
även om EDE har ett avsnitt som ägnas åt diskriminerande mål från subjektiva bulimiska episoder, kan den strukturerade kliniska intervjun för DSM-IV Axis i disorders (SCID-i) ändras något för att uppnå samma mål.23 SCID-I använder specifikt en initial sond i erfarenheten av förlust av kontroll över ätning, vilket är potentiellt relevant för individer med rensningsstörning. SCID-i Sonder sedan för konsumtion av en stor mängd mat under sådana episoder., Den viktigaste ändringen som krävs för att göra SCID-i användbar för bedömningen av rensning sjukdom är att bortse från hoppa regler i bedömningen. Specifikt, om deltagarna förnekar upplever en förlust av kontroll över äta, standard SCID-i Regler råda intervjuaren att hoppa över avsnittet och inte sondera för den potentiella användningen av olämpliga kompensations beteenden (inklusive rensning beteenden). På samma sätt, om en deltagare stöder en förlust av kontroll över att äta men förnekar att konsumera en stor mängd mat, instruerar SCID-i-reglerna intervjuare att hoppa över avsnittet.,
genom att eliminera dessa hoppa regler, information om olämpligt kompensationsbeteende undersöks, oavsett om personen rapporterar objektivt stora binge-äta episoder. En liknande modifiering krävs för frekvens / varaktighet kriteriet eftersom en person med rensning sjukdom inte kommer att stödja objektivt stora binge-äta episoder som återkommer två gånger i veckan under en 3-månadersperiod men kan stödja detta som en minsta frekvens för rensning., I sådana fall kan studiespecifika regler användas för att fånga information om rensningsfrekvens separat från information om hetsätande frekvens, och frågan om otillbörlig påverkan av vikt och form på självutvärdering kan ställas för alla som rapporterar återkommande rensningsbeteende. Dessutom finns det en beteckning efter kodningen för bulimia nervosa för vilken intervjuaren kan koda rensning kontra nonpurging subtyp.,
som kan vara uppenbart från föregående stycke, en anmärkningsvärd fördel med EDE över SCID-i för bedömning av rensning sjukdom är att EDE inte använder hoppa regler som måste revideras eller ignoreras för att fånga fall av rensning sjukdom., Vidare tillhandahåller EDE individuella kodningar för frekvens av specifika former av olämpligt kompensationsbeteende, så att det är möjligt att bestämma den exakta frekvensen av enskilda rensningsbeteenden, rensningsbeteenden kombinerade (relevanta för nuvarande forskningskriterier för rensningsstörning) eller alla olämpliga kompensationsbeteenden kombinerade (relevanta för kodning av DSM-IV-kriterier för bulimia nervosa)., Men SCID – i har fördelen av att bedöma livstidshistorier av anorexia nervosa, bulimia nervosa och binge-eating disorder, och ätstörningar modulen (modul H) kräver betydligt mindre tid att administrera än hela EDE även om SCID-I är modifierad för att eliminera alla hoppa regler.
en fråga som har uppstått är tillförlitligheten och giltigheten av bedömningen av subjektiva kontra objektiva binge-ätande episoder baserat på återkallelse, med noggrannheten av återkallelse för subjektiva binge-ätande episoder är blygsam.,19 Detta är viktigt för tillförlitligheten och giltigheten av distinktioner mellan livstidsdiagnoser av bulimia nervosa och rensningsstörning.
av intresse, noggrannhet av återkallelsen för självinducerad kräkningsfrekvens baserat på EDE har visat sig vara mycket hög,19 vilket tyder på att noggrannheten i livstidsdiagnoserna av rensningsstörning som inte kräver närvaro av subjektiva binge-ätande episoder också kan vara ganska hög., Flera studier rapporterar hög interater tillförlitlighet för intervjubedömningar av bulimia nervosa och rensning sjukdom med hjälp av EDE antingen för aktuell diagnos eller för livstidsdiagnos.1,2,7 liknande data har inte presenterats för SCID-I.
bevis på att individer med rensning sjukdom visar distinkta fysiologiska svar på en testmåltid jämfört med svaren från individer som har bulimia nervosa ytterligare stödja giltigheten av en rensning sjukdom diagnos baserad på EDE bedömning.,2 men när bedömningar av livsmedelskonsumtion baseras helt på självrapportering är det troligt att vissa individer kan överdriva sitt matintag medan andra kan vara ovilliga eller oförmögna att exakt beskriva den stora mängden mat de konsumerar under binge-ätande episoder. Slutligen kan bestämningen av vad som utgör en stor mängd mat vara ganska subjektiv eftersom det ofta beror på det sammanhang där mat äts.,
i vårt laboratorium har vi antagit en tröskel på 1000 kcal inom 2 timmar, vilket återspeglar den övre gränsen för vilka hälsosamma kontroller som har observerats att äta inom en 2-timmarsperiod i utfodringslaboratoriestudier24 samt den övre gränsen för vad college kvinnor stöder att äta inom en 2-timmarsperiod på ett självrapporteringsformulär.25 genom att använda denna gräns minskar problemen med intern tillförlitlighet, även om det inte eliminerar problemet med felaktig självrapport., Notera, Detta är inte ett unikt problem vid diagnos av rensning sjukdom; det kan också vara ganska utmanande att utvärdera om rapporterade episoder är tillräckligt stora för att kvalificera sig för en diagnos av bulimia nervosa.
behandlingsöverväganden
det har inte gjorts några kontrollerade behandlingsstudier för att rensa sjukdomen. Således finns det inga bevisbaserade behandlingar för detta tillstånd. Vissa har förespråkat en transdiagnostisk kognitiv beteendemetod för behandling av alla ätstörningar, och ett sådant tillvägagångssätt kan utvidgas till behandling av rensningsstörning.,26 en central grundsats för kognitiv beteendeterapi är användningen av upprepade bedömningar under hela behandlingen för att undersöka om interventioner positivt påverkar symptomnivåerna. Om en läkare väljer ett tillvägagångssätt som innebär kognitiva beteendemässiga, interpersonella eller psykodynamiska ingrepp, skulle det vara användbart för kliniker att bedöma symtomnivåer under hela behandlingen för att dokumentera den potentiella effekten av en behandling som använder en enstaka serie (se Barlow och Hersen27 för en detaljerad beskrivning av detta tillvägagångssätt)., I sådana fall kan kliniker göra viktiga bidrag till fältet genom att beskriva eventuellt effektiva behandlingar som kan utvärderas i större randomiserade kontrollerade studier.
slutsats
Rengöringsstörning är en form av ätstörning som inte annars anges i DSM-IV. vid denna tidpunkt är det oklart om detta kommer att förbli sant efter publiceringen av DSM-V., Viktiga kriterier för nya diagnostiska enheter i DSM-V inkluderar bevis för att detta kommer att förbättra en klinikers förmåga att ta hand om patienter när det gäller att förstå att ett syndrom har en unik kurs, uppsättning komplikationer eller behandlingsbehov.28 vid denna tidpunkt har vi begränsade data som tyder på att reningsstörningen liknar den som observerats i bulimia nervosa under en 6 månaders prospektiv uppföljningsperiod och baserat på retrospektiv återkallelse av livstidsdata.,1,6 Inga data om komplikationer av rensning sjukdom har hittills rapporterats, även om det verkar rimligt att komplikationer i samband med rensning beteende, såsom hypokalemi, skulle vara uppenbart i denna grupp.29 slutligen, som nämnts ovan, finns det inga uppgifter om evidensbaserade behandlingar för rensning sjukdom. Frånvaron av information om dessa ämnen överensstämmer med ordspråket att ”vi studerar vad vi definierar.,”30
det är anmärkningsvärt att information om den särskiljande kursen, komplikationer och behandlingssvar av anorexia nervosa kontra bulimia nervosa uppstod efter införandet av dessa diagnoser i DSM snarare än att bilda motiveringen för deras ursprungliga inkludering. Det finns emellertid kostnader i samband med spridningen av diagnoser i efterföljande utgåvor av DSM i avsaknad av stödjande data.
en möjlig lösning skulle vara att inkludera rensningsstörning i DSM-V-bilagan för kriterieuppsättningar som föreskrivs för ytterligare studier., Detta tillvägagångssätt gav betydande data om binge-eating disorder efter publiceringen av DSM-IV, så att argument kan göras om detta syndroms särskiljande kurs och behandlingssvar.31 även om detta medför en risk för att återupprätta diagnostiska kriterier som inte själva har undersökts tillräckligt,28 verkar denna kostnad vara liten i förhållande till de potentiella fördelarna med att identifiera evidensbaserade behandlingar för rensningsstörning., Publicerade studier visar att rensning sjukdom påverkar en betydande minoritet av sena ungdomar flickor och unga kvinnor, med livstidsprevalens uppskattningar som är i nivå med de för anorexia nervosa och bulimia nervosa.6,32 därför är det viktigt att utveckla en bättre förståelse för hur man kan hjälpa dessa individer.
1. Kölen PK, Haedt En, Edler C. Rensning sjukdom: en olycksbådande variant av bulimia nervosa? Int J Äta Disord. 2005;38:191-199.
2. Kölen PK, Wolfe VARA, Liddle RA, et al. Kliniska egenskaper och fysiologiskt svar på en testmåltid i rensning och bulimia nervosa., Arch Gen Psykiatri. 2007;64:1058-1066.
3. Kölen PK, Wolfe VARA, Gravener JA, Jimerson DC. Komorbiditet och störningsrelaterad nöd och försämring vid rensning. Psychol Med. I pressen.
4. Steiger H, Bruce KR. Fenotyper, endofenotyper och genotyper i bulimi spektrum ätstörningar. Kan J Psykiatri. 2007;52:220-227.
5. Binford SN, le Grange D. Ungdomar med bulimia nervosa och ätstörning inte annat anges – rensning bara. Int J Äta Disord. 2005;38:157-161.
6. Wade TD, Bergin JL, Tiggemann M, et al., Prevalens och långsiktig kurs av livstids ätstörningar hos en vuxen australiensisk tvillingkohort. Aust N Z J Psychiatry. 2006;40:121-128.
7. Wade TD. En retrospektiv jämförelse av rensning typ störningar: ätstörningar inte annars anges och bulimia nervosa. Int J Äta Disord. 2007;40:1-6.
8. Bulik CM, Von Holle En, Hamer R, et al. Mönster av remission, fortsättning och förekomst av brett definierade ätstörningar under tidig graviditet i den norska mor och Barnkohortstudien (MoBa). Psychol Med. 2007;37:1109-1118.
9. Kölen PK., Rensning sjukdom: subthreshold variant eller full tröskel ätstörning? Int J Äta Disord. 2007;40(suppl):S89-S94.
10. Tobin DL, Griffing En, Griffing S. En undersökning av subtyp kriterier för bulimia nervosa. Int J Äta Disord. 1997;22:179-186.
11. Mond J, Hö-S, Rodgers B, et al. Användning av extrema viktkontrollbeteenden med och utan hetsätning i ett samhällsprov: konsekvenser för klassificeringen av bulimiska ätstörningar. Int J Äta Disord. 2006;39:294-302.
12. Kölen PK, Mayer SA, Harnden-Fischer JH., Betydelsen av storlek för att definiera binge äta episoder i bulimia nervosa. Int J Äta Disord. 2001;29:294-301.
13. Kölen PK, Klump KL. Är ätstörningar kulturbundna syndrom? Konsekvenser för konceptualisering av deras etiologi. Psychol Bull. 2003;129:747-769.
14. Herzog DB, Pensla DJ, Köl PK, et al. Återhämtning och återfall i anorexi och bulimia nervosa: en 7.5-årig uppföljningsstudie. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 1999;38:829-837.
15. Kölen PK, Pensla DJ Eddy KT, et al. Prediktorer för dödlighet i ätstörningar. Arch Gen Psykiatri. 2003;60:179-183.
16. Fairburn CG, Cooper Z., Tänker på nytt om klassificeringen av ätstörningar. Int J Äta Disord. 2007;40(suppl):S107-S110.
17. Fichter MM, Quadflieg N. långsiktig stabilitet av ätstörningar diagnoser. Int J Äta Disord. 2007;40(suppl):S61-S66.
18. Tozzi F, Thornton LM, Klump KL, et al. Symptomfluktuation i ätstörningar: korrelerar med diagnostisk crossover. Jag Är Psykiatri. 2005;162:732-740.
19. Peterson CB, Miller KB, Johnson-Lind J, et al. Noggrannheten av symptomåterkallande i ätstörningar. Komp Psykiatri. 2007;48:51-56.
20. Fairburn CG, Cooper Z. ätstörningar undersökning., I: Fairburn C, Wilson GT, red. Binge-äta: Natur, bedömning och behandling. 12: e ed. New York: Guilford Press, 1993:317-331.
21. Pratt EM, Niego SH, Agras WS. Spelar storleken på en binge Roll? Int J Äta Disord. 1998;24:307-312.
22. Russell G. Bulimia nervosa: en olycksbådande variant av anorexia nervosa. Psychol Med. 1979;9:429-448.
23. Första MB, Gibbons M, Spitzer, RL, et al. Strukturerad klinisk intervju för DSM-IV Axis II personlighetsstörningar (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1997.
24. Kaye WH, Weltzin TE, McKee M, et al., Laboratoriebedömning av utfodringsbeteende i bulimia nervosa och friska kvinnor: metoder för att utveckla ett mänskligt utfodringslaboratorium. Am J Clin Nutr. 1992;55:372-380.
25. Kölen PK, Cogley CB, Ghosh S, Lester NA. Vad utgör en ovanligt stor mängd mat för att definiera binge episoder? Presenteras på: Akademin för ätstörning 10: e Internationella Konferensen om Ätstörningar; 25-28 April, 2002; Boston.
26. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. kognitiv beteendeterapi för ätstörningar: en ”transdiagnostisk” teori och behandling. Förhållningssätten Res Ther. 2003;41:509-528.
27., Barlow dh, Hersen M. Single Case Experimental Designs: strategier för att studera beteendeförändring. 2nd ed. Elmsford, NEW york: Pergamon Press, 1984.
28. Walsh BT. DSM-V ur DSM-IV erfarenhet. Int J Äta Disord. 2007;40(suppl):S3-S7.
29. Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM, Roloff P. hypokalemi hos polikliniker med ätstörningar. Jag Är Psykiatri. 1995;152:60-63.
30. Walsh BT, Kahn CB. Diagnostiska kriterier för ätstörningar: nuvarande oro och framtida riktningar. Psykofarmakol Tjur. 1997;33:369-372.
31. Wilfley DE, Biskop MIG, Wilson GT, Agras WS., Klassificering av ätstörningar: mot DSM-V. Int J Ät oordning. 2007;40(suppl):S123-S129.
32. Favaro a, Ferrara s, Santonastaso P. spektrumet av ätstörningar hos unga kvinnor: en prevalensstudie i ett allmänt befolkningsprov. Psykosom Med. 2003;65:701-708.