publicerad i augusti 2007-numret av dagens Hospitalist.
bevis fortsätter att montera att höga blodsocker leder till sämre resultat hos inlagda patienter ”och att glidskala regimer ger både mer hyperglykemi och hypoglykemi.
men som hospitalister byter från glidskala till basal och bolusdosering, Hur beräknar de en säker total daglig dos till att börja med?, Experter säger att läkare kan använda någon av tre olika strategier, beroende på om patienter har använt insulin som antingen ett polikliniskt eller i ICU.
”farmakologin kommer aldrig att fungera om vi inte följer fysiologi.”
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
någon av dessa tillvägagångssätt kommer att producera en säker, konservativ initial insulindos, men experter varnar för att ingen av strategierna i sig är en slam dunk., Du måste fortfarande ta konst till varje tillvägagångssätt, justera doser enligt sådana faktorer som sjukdomens svårighetsgrad och ätstatus.
vår februari 2019 artikel fokuserar på basal insulinbehandling: Basil insulin: vad händer när patienter går NPO?
Här är en titt på hur två hospitalister använder dessa strategier i sin dagliga praxis.
1. Basera den totala Sub-Q-dosen på insulininfusionsfrekvensen.
När Deepak Asudani, MD, en hospitalist på Baystate Medical Center i Springfield, Mass.,, övergångar patienter från IV-insulin i ICU till Sub-Q-insulin på avdelningarna, använder han följande formel: ta den genomsnittliga timinfusionshastigheten under de senaste sex timmarna och multiplicera den hastigheten med 20. Det ger dig ett tal som ska motsvara 80% av den dagliga infusionsdosen.
”det är lite korrigering för att förhindra hypoglykemi”, säger Dr.Asudani. Eftersom patienternas insulinbehov minskar lite när de lämnar intensivvårdsavdelningen, tillägger han, behöver du inte leverera samma dagliga dos.,
för patienter som äter stora mängder mat kan du använda den beräknade mängden som den totala dagliga dosen. Mellan 40% och 50% av den totala dosen ska ges som basal, med resten doserad i näringsboluser.
för patienter som inte äter mycket, är denna beräkning också den totala dagliga dosen. Du bör ge 50% av den totala dosen som basinsulin cirka fyra timmar innan patientens IV-insulin är avstängt, säger Dr. Asudani. När patienterna börjar äta, Lägg till resten i bolusmängder.,
Du bör också ta hänsyn till hur väl patientens glukos kontrollerades i intensivvårdsavdelningen föregående dag. För patienter med dålig kontroll, överväga factoring i ytterligare 10% till din totala dagliga dos.
relaterad artikel: insulinprotokollöversyn: övergången från IV till Sub-Q
2. Lägg upp insulinet som används i en patients hemregim.
att känna till en diabetespatients hembehandling kan vara till hjälp när man fastställer en total daglig dos., Bara lägga upp den totala mängden insulin en patient tar, sedan justera den dosen baserat på ätstatus, sjukdomens svårighetsgrad och steroidanvändning, liksom patientens kontrollnivå hemma.
Hospitalisten Cheryl O ’ Malley, MD, som kämpade för ett Sub-Q insulinprotokoll på Banner Good Samaritan Medical Center i Phoenix, Ariz., säger att du bör vara beredd att ställa en hel del frågor.
”om du bara ställer en bred fråga, som” Hur är dina sockerarter hemma?”hon säger,” de kan säga, ’bra.,”Men när du frågar vad numret är, brukar de berätta för dig,” Jag vet inte riktigt ”eller” någonstans i de låga 200-talet. ” ”
Du kan också bli vilseledd om patienter säger att de justerar sitt heminsulin baserat på deras glukosnivå. Många läkare tolkar detta som” glidskala”, men det kan innebära att patienter använder kolhydraträkning med korrektionsfaktor för att matcha sina insulindoser till den mat som konsumeras.
för patienter som bara vet att de tar insulin, Dr., O ’ Malley förklarar, du kanske måste fråga Vilken färg flaskan är, om insulinet är grumligt eller inte, och om patienterna ger sig skott. ”Jag har åtminstone lärt mig från intervjun vilka behov de har vid urladdning och kan använda den som en pedagogisk möjlighet”, tillägger hon.
(också till hjälp vid urladdning: få en HbA1c vid antagning. Det gör att du kan skilja patienterna med stresshyperglykemi från de med tidigare odiagnostiserad diabetes.)
även för vissa patienter som har bra kontroll hemma, tillgriper Dr.O ’ Malley strategi nr 3, vilket följer., Men för läkare som kan basera sub-Q-dosering på patienternas hemregim, erbjuder hon denna heads-up: patienter på bra hemkontroll med 70/30 eller 75/25 insuliner kan startas på samma totala dagliga dos, men inte i samma proportion mellan basal och bolus dosering.
”det största misstaget människor gör är bara att fortsätta hela hemregimen när den balansen mellan basal och bolus är lite för mycket”, säger hon. För inpatienter som äter mindre än vanligt är en 70/30 eller 75/25-behandling för tungt vägd till basinsulin.,
”patienter är sedan predisponerade för hypoglykemi om de börjar äta ännu mindre eller om de blir NPO för ett förfarande”, säger Dr O ’ Malley. I stället dela den totala dagliga dosen lika mellan basala och bolusdoser.
3. Använd patientens vikt, kropp habitus eller diabetisk status.
för patienter som inte övergår från IV-insulin eller som inte är på insulinbehandling hemma, erbjuder många experter dessa tumregler för att uppskatta total daglig dos:
- 0.,3 enheter / kg / dag för patienter som är mager, på hemodialys, svaga och äldre, insulinkänsliga eller i riskzonen för hypoglykemi;
- 0,4 enheter/kg/dag för en patient med normal vikt;
- 0,5 enheter/kg/dag för överviktiga patienter; och
- 0,6 enheter/kg/dag eller mer för patienter som är överviktiga, på högdos steroider eller insulinresistent.
enligt Dr.O’ Malley tenderar denna formel att underskatta vad patienternas behov verkligen är.
”för mycket överviktiga patienter”, säger hon, ” vissa sjukhus börjar ge upp till 1 Enhet per kilo per dag som sin ursprungliga totala dagliga dos., Men när människor är vana vid att bara använda glidskala, kan även de 0,6 enheter per kilo som vi använder för att beräkna deras totala dagliga dos göra läkare leery.”Eftersom sjukhus och läkare blir bekvämare att kontrollera hyperglykemi kan initial dosering bli mer aggressiv.
doseringsprotokollet som Dr.Asudani använder tar hänsyn till patienternas diabetesstatus. Han erbjuder dessa doseringsriktlinjer för basinsulin:
- 0, 4 enheter / kg / dag för långverkande insulin för patienter med dåligt kontrollerad eller nydiagnostiserad typ 2-diabetes; och
- 0.,2 enheter/kg/dag för typ 1 diabetiker.
han använder följande parametrar för bolusdosering:
dr.Asudani och hans kollegor tar också patienternas steroidanvändning i beaktande vid factoring av den totala dagliga dosen. De justerar den totala dagliga dosen 20% högre för patienter med lågdos prednison på 10-20 mg/dag; 30% högre för dem på medeldos prednison på 21-40 mg/dag; och en full 50% högre för dem på högdos predison på 41 eller mer mg / dag.
titrerar upp
när patienterna påbörjats med sub-Q-insulin bör de övervakas noggrant.,
”det är då finjusteringen kommer in, och vi ändrar ungefär 10% eller så varje dag”, påpekar Dr. Asudani. ”Farmakologin kommer aldrig att fungera om vi inte följer fysiologi.”
patienter som är NPO eller i kontinuerliga rörfoder bör kontrollera sitt blodsocker var fjärde timme om du använder ett snabbverkande insulin, medan patienter som får Reguljärt insulin kan kontrolleras var sjätte timme. De som äter bör kontrolleras före måltider och vid sänggåendet.,
När du gör insulinjusteringar är” lite aggression bra och steg bör inte vara i bara en eller två enheter”, säger Dr.Asudani. Samtidigt tillägger han, ” Vi felar på att vara underkorrigerade snarare än överkorrigerade, och jag är tacksam för att åtminstone underkorrigering görs.”
fram till nu lägger han till, bekymmer om hypoglykemi ledde ofta läkare att inte ens ta hyperglykemi tillräckligt allvarligt för att rätta till det. ”Med tillgången på olika typer av insuliner påpekar Dr. Asudani,” behöver patienterna inte leva med inpatient hyperglykemi längre.,”
Phyllis Maguire är chefredaktör för dagens Hospitalist.