det finns en minoritets uppfattning att Lyme-sjukdomen kan bli kronisk, vilket leder till neurologiska symtom hos en stor andel av patienterna. Raphael B. Stricker, MD, en immunolog vid California Pacific Medical Center i San Francisco som arbetade på bruket riktlinjer för den Internationella Lyme och Associated Diseases Society (ILADS), sade att 15% figur är korrekt för tidig Borrelia., Men neurologiska symptom kan påverka 34% till 62% av patienterna med kronisk Lyme-sjukdom4-ett tillstånd som IDSA inte erkänner. Stricker sa att manifestationer av Lyme dis-ease kan inkludera sådana neuropsykiatriska tillstånd som psykos, bipolär sjukdom och till och med musikaliska hallucinationer; det kan också orsaka symptom som efterliknar amyotrofisk lateralskleros (ALS) och Guillain-Barre syndrom.,
Halperin sa att även om det i sällsynta fall var möjligt att förväxla Lyme-sjukdomen för ett tillstånd som ALS eller Guillain-Barre-syndrom, kunde sådana fall vanligtvis lösas genom standardtestning. När det gäller neuropsykiatriska symptom, sade han att episoder av depression, bipolär sjukdom, och andra sjukdomar är inte mer benägna att uppstå i Borrelia än i andra långvariga inflammatoriska tillstånd och är mer benägna att samexistera med Borrelia än orsakas av det.,
EN KORT ÖVERSIKT AV BORRELIA
På totalt 19,804 fall av Borrelia rapporterades till CDC i 2004, en minskning från en hög av 23,763 i 2002.5 Det är som orsakas av Borrellia burgdorferi, som bärs av Ixodes scapularis eller Ixodes pacificus fästingar. De områden i USA där dessa fästingar är endemiska är främst nordöstra, Övre mellanvästern och nordväst.3 det bästa sättet att undvika borrelia är att hålla sig borta från fästinginfekterade områden., Om detta inte är möjligt, bör utomhusentusiaster bära långa byxor instoppade i sina strumpor och en långärmad skjorta instoppad i byxorna. När en fästning finns fäst vid en person, ska den avlägsnas utan dröjsmål genom att sätta in pincett mellan fästet och huden och lyfta försiktigt. Fästingar måste fästas i minst 48 timmar för att överföra sjukdom.6,7 Halperin sa att när neurologiska symptom uppstår utlöses de förmodligen av bakteriens direkta verkan och en immunologisk reaktion.,
tidig behandling av borrelia
även om vissa läkare rutinmässigt administrerar antibiotika till en person som har blivit biten av ett fästmärke eller hade ett fäst i mer än 48 timmar, rekommenderar IDSA inte denna övning eftersom de flesta fästingar inte bär infektion. I stället rekommenderar gruppen att noggrant övervaka dessa patienter. Utseendet av erythema migrans (som framträder som ett förstorande bull-eye-utslag) vid biten föreslår Lyme-sjukdomen, medan en temperatur på över 38 grader C (100.,4 grader F) kan indikera infektion med en annan bakterie som bärs av fästingar-specifikt ehrlichiosis eller babesiosis.
IDSA rekommenderar att personer som utvecklar erythema migrans runt platsen för en fästingbit ska få omedelbar behandling med doxycyklin eller amoxicillin i 2 till 3 veckor.
utvärdering och diagnos av neurologiska symtom
en neurologisk utvärdering är i ordning om en kliniker misstänker neurologisk inblandning i en patient med tidig Lyme-sjukdom., Lumbalpunktion är till hjälp för att diagnostisera CNS Lyme infektion, särskilt Lyme meningit som kan samexistera med kranial nerv pares eller radiculopathy. Vissa IDSA panelmedlemmar utför lumbalpunktion på alla patienter med kranialnerven pares; andra reserv lumbalpunktion för fall där det finns mer kliniska tecken på CNS-inblandning.
Halperin sade att ha en större koncentration av Lyme-specifik antikropp i cerebrospinalvätska än i blod är ” den bästa diagnostiska indikatorn för centrala nervsystemet Lyme.”Cerebrospinalvätska bör också analyseras för celler och protein.,
perifer neuropati uppträder ofta vid obehandlad Borrelia. Tillståndet kan förekomma som en typisk mononeuropati multiplex, kranial neuropati, radikulopati, plexopati, eller som en sammanflödet mononeuropati multiplex imitera en diffus polyneuropati, sade Halperin. Att göra en diagnos av perifer neuropati orsakad av Lyme-sjukdom kräver objektiva bevis på perifer nervskada (kliniskt eller genom elektromyografi) och bevis på aktiv Lyme-sjukdom.,
en inflammatorisk sjukdom som borrelia kan orsaka ett milt förvirrande tillstånd, ungefär som det som ses hos patienter med lupus erythematosus eller sepsis, förklarade Halperin. Han betonade att i nästan alla omständigheter är detta en” giftig/metabolisk ” encefalopati och återspeglar inte hjärninfektion eller hjärnskada. Sällan beror detta på mild encefalit, i vilket fall MR och ländryggspunktur kommer att avslöja abnormiteter.
hos de sällsynta patienter hos vilka Borrelia orsakar encefalomyelit kan sjukdomen efterlikna en första episod av MS vid klinisk undersökning och Mr., I dessa fall skall cerebrospinalvätskan undersökas med avseende på Lyme-antikroppar och jämföras med serumantikroppsnivåer.
borrelia kan teoretiskt likna ALS genom att orsaka ryggmärgsinflammation som påverkar både övre och nedre motorneuronfunktionen, men MR och lumbalpunktion kan vanligtvis skilja mellan de 2 sjukdomarna, säger Halperin., Guillain-Barre syndrom kan också härma Borrelia, Halperin fortsatte, men elektromyogrammen av patienter med klassiskt Guillain-Barre syndrom kommer att visa tecken på en sann demyeliniserande polyneuropati som förmodligen inte förekommer i Lyme-sjukdomen. Dessutom visar spinalvätskan hos patienter med Guillain-Barre syndrom typiskt förhöjt protein i frånvaro av pleocytos, medan Lyme-sjukdomen vanligtvis orsakar pleocytos.
Halperin varnade för att utföra tester för borrelia hos personer som sannolikt inte har utsatts för sjukdomen., Även om analysen är ganska korrekt påpekade han att, precis som med alla test, är det positiva prediktiva värdet dåligt om det används under omständigheter där sannolikheten för en sann positiv är liten. ”Om du gjorde ett Lyme blodprov på alla i landet, skulle du ha 10 falska positiva för varje sann positiv,” sa han.
standardblodtestet för borrelia är ett 2-stegstest som börjar med en enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA). Om resultatet på ELISA är borderline eller positiv, görs Western blot-testning., Ett positivt resultat är 5 av 10 särskilt IgG-band eller 2 av 3 särskilt IgM band. Testets specificitet är mycket hög, enligt Halperin.
Stricker hävdade å andra sidan att kommersiella tester är mycket okänsliga och saknar cirka 50% till 60% av fallen. ”Bara en handfull laboratorier gör ett bra jobb; tyvärr är de kommersiella testerna för sjukdomen hemska”, hävdade han.,
När man frågade om det var möjligt att kommersiella laboratorier saknade ett stort antal fall svarade Halperin att detta var ”ett olyckligt intryck att de som har tittat på det på ett vetenskapligt rigoröst sätt inte håller med.”I ett försök att upprätthålla höga standarder för Lyme-sjukdomstestning utfärdade CDC och FDA en varning 2005 mot” att använda laboratorier som utför testning för Lyme-sjukdom genom att använda analyser vars noggrannhet och klinisk användbarhet inte har fastställts tillräckligt.,”8
behandling av neurologisk inblandning
Erythema migrans går ofta obemärkt eller förekommer inte alls, så när det gäller fall av misstänkt borrelia i nervsystemet tillåter AAN immunologiska bevis på B burgdorferi exponering eller kultur eller histologisk eller polymeraskedjereaktion bevis på dess närvaro för att stödja en diagnos. Som med IDSA-kriterierna för att diagnostisera Borrelia måste det också finnas möjlig exponering för lämpliga fästingar i ett område.,
patienter med tidig Lyme-sjukdom som visar tecken på akut neurologisk sjukdom, såsom radikulopati eller meningit, behöver antibiotikabehandling i 2 till 4 veckor. IDSA rekommenderar intravenöst ceftriaxon (Rocephin), penicillin eller cefotaxim (Claforan). Människor som inte kan ta dessa mediciner kan ta oral doxycyklin.
antibiotika påskyndar inte upplösningen av kranialnerven pares, men de bör användas för att förhindra ytterligare komplikationer., Patienter med normala fynd vid lumbalpunktion ska ges en av de 2-till 3 veckors antibiotikaregimer som rekommenderas för personer med utslag, medan de med kliniska och laboratorie tecken på CNS – infektion ska få en av de 2-till 4 veckors regimer som rekommenderas ovan.
IDSA rekommenderar också antibiotika för sena neurologiska manifestationer av Lyme-sjukdom, såsom encefalomyelit och neuropati. Sen sjukdom kan ta veckor eller månader att lösa, men de flesta patienter återhämtar sig så småningom.
ILADS riktlinjer har en mycket annorlunda strategi., De rekommenderar att ”varaktigheten av behandlingen bör styras av kliniskt svar” och avskräcka från att avbryta antibiotika innan symtomen har lösts.4
”det finns människor som är på intravenös terapi i ett år, 2 år”, säger Stricker. ”Självklart måste du få ut luktsalterna när du berättar för IDSA-folket det.”För att försvara praktiken påpekade han att långsiktiga antibiotika är normen för tuberkulos och andra kroniska infektioner.,
men Halperin hävdade att det inte finns några vetenskapliga data som visar att långsiktiga antibiotika är användbara vid Borrelia. ”Det gör inte mycket mikrobiologisk mening, när det gäller beteendet hos denna organism. Han påpekade också att ”i de få publicerade studierna som har tittat på upp till 3 månaders behandling finns det ingen påvisbar skillnad mellan att göra det och ta placebo.”9,10 långvarig användning av antibiotika är inte ofarlig, påminde Halperin., Han pekade på risken för kolit, diarré, dödliga infektioner, njurskador, leverskador och en övergripande ökning av antibiotikaresistens.
återfall och långvariga symtom
återfall är sällsynta och kan behandlas med en 4-veckors antibiotikabehandling om de inträffar, säger Halperin. I IDSA-riktlinjerna anges att upprepad behandling endast ska utföras om återfall visas ” genom tillförlitliga, objektiva åtgärder.”3
vissa människor har ihållande symptom efter behandling för borrelia., ILADERNA anser att dessa är tecken på fortsatt infektion och hänvisar till fenomenet som ”kronisk Lyme-sjukdom.”Däremot hävdar IDSA-riktlinjerna att tanken på kvarvarande infektion ännu inte har underbyggts.”3
” Du måste fråga dig själv om symtomen är relaterade till Lyme-sjukdomen eller om de är något annat”, säger Halperin. ”Ibland är de relaterade till borrelia, i vilket fall du kommer tillbaka med 4 veckors antibiotika. Men ofta är det något orelaterat.,”Halperin sa att termen” post-Lyme syndrom ” kan användas för att beskriva långvariga symtom, även om orsaken till dessa symtom återstår att bestämma.
två läger
Stricker hävdade att IDSA-metoden, även om standard, inte har fungerat för ett stort antal patienter. ”Jag gillar att kalla det Lyme denialistmetoden”, sa han. Halperin ser naturligtvis saker annorlunda., Han sa att IDSA-riktlinjerna är baserade på bevis, medan ilads-riktlinjerna är baserade på gissningar, men han förstår lusten att erbjuda en alternativ förklaring till en förödande diagnos som ALS.
”Ingen vill berätta för en människa att de har en sjukdom som kommer att döda dem om 3 år. . . . Läkaren är desperat att komma med en alternativ förklaring.”Det är denna önskan, sade han, som uppmuntrar läkare att diagnostisera Borrelia-och börja en behandlingskurs som är osannolikt att hjälpa.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA., Practice parametrar för diagnos av patienter med nervsystemet Lyme borreliosis (Lyme sjukdom). Kvalitet Underkommitté för American Academy of Neurology. Neurology. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. Borrelia. N Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormser GP, Nadelman SN, Dattwyler RJ, et al. Practice riktlinjer för behandling av Borrelia. Den Infectious Diseases Society of America. Clin Infekterar Dis. 2000;31(suppl 1):1-14.
6. Piesman J. Dynamik av Borrelia burgdorferi överföring av nymphal Ixodes dammini fästingar. J Infektera Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, de Silva ÄR. Antigenisk och genetisk heterogenitet hos Borrelia burgdorferi-populationer som överförs av fästingar. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Meddelande till läsarna: försiktighet när det gäller testning för borrelia. MMWR. 11 februari 2005.
9. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Två kontrollerade studier med antibiotikabehandling på patienter med ihållande symtom och borrelia i anamnesen. N Engl J Med. 2001;345:85-92.
DEVON SCHUYLER är en frilansande medicinsk nyhetsförfattare i Portland, Oregon.