en specifik typ av njurobstruktion som ses inte ovanligt hos den vuxna befolkningen, och är vanligt hos den pediatriska populationen, kallas ureteropelvic junction obstruktion, eller UPJ obstruktion., Vi kommer inte att spendera för mycket tid här att diskutera problemet med pediatrisk UPJ obstruktion annat än att säga att det vanligtvis finns på prenatal ultraljud, är den vanligaste orsaken till att en baby har en dilaterad njure på en sådan ultraljud, och kräver ofta operation för att rätta till det. I den pediatriska befolkningen är nästan alltid orsaken till en UPJ-obstruktion att urinledaren eller röret som förbinder njuren med blåsan missbildas där urinledaren möter njuren vid ett område som kallas njurbäckenet., Eftersom muskulös urinledaren Driver urin mot blåsan med en rytmisk rörelse som kallas peristaltik, klämmer inte detta område av missbildad urinledare och tjänar sålunda i huvudsak till att hindra det normala flödet av urin.
den vanligaste situationen är att en ung vuxen, kanske en högskolestudent eller liknande ålder, börjar få smärta i ryggen eller njurarna. Denna smärta är oftast värre i situationer där en hel del urin görs (såsom binge dricka alkohol), och många sådana patienter kommer att konstatera att de inte dricker mycket alkohol eftersom historiskt det ”gör dem mår dåligt.,”
i den vuxna befolkningen är presentationen av en UPJ-obstruktion ganska annorlunda. Den vanligaste situationen är att en ung vuxen, kanske en högskolestudent eller liknande ålder, börjar få smärta i ryggen eller njurarna. Denna smärta är oftast värre i situationer där en hel del urin görs (såsom binge dricka alkohol), och många sådana patienter kommer att konstatera att de inte dricker mycket alkohol eftersom historiskt det ”gör dem mår dåligt.”Om smärtan blir värre nog, eller om ett annat problem utvecklas som njursten eller infektion, kommer medicinsk hjälp att sökas., Här kommer en första bildstudie, oftast en screening ultraljud, att visa en dilaterad njure. Njurutvidgning kallas hydronephrosis, och denna hydronephrosis kan vara mycket svår när den hittas. Det är vanligtvis vid denna tidpunkt att en patient hänvisas till en urolog.
Vid det urologiska samrådet måste patienten ta med sin bildstudie. Här kommer vi inte bara att titta på graden av hydronephrosis, men också få en känsla av huruvida kronisk obstruktion har lett till njurskador. Ibland är skadan så allvarlig att en bestämning måste göras om njuren är värt att spara alls., Nästa studie som kommer att beställas kallas en njurskanning, en nukleärmedicinstudie som gör det möjligt för oss att kvantifiera graden av funktion i den drabbade njuren, liksom den exakta graden av obstruktion. Ibland kommer graden av funktion att vara borderline, smärtan mild eller njuren utan skada. Sådana patienter följs ibland med en annan njurskanning för att spåra situationen. De där smärtan är svår, svår obstruktion finns, eller där njuren skadas, erbjuds behandling.,
innan behandlingen diskuteras är det först viktigt att förstå att orsaken till UPJ-obstruktion hos den vuxna befolkningen vanligtvis är mycket annorlunda än i barnvärlden. Patienter som har en del av missbildade urinledaren orsakar obstruktion vid UPJ vanligtvis inte kommer att göra det till vuxen ålder utan antingen behandlas redan eller utan allvarlig skada under åren gör rädda njuren omöjligt., Snarare, i nästan varje fall av vuxen UPJ obstruktion, orsaken är en avvikande blodkärl, vanligtvis en artär men ibland också en ven eller bara en ven, som matar den nedre polen av njuren direkt på egen hand. Detta avvikande blodkärl, som kallas ett ”korsande kärl”, draperier över urinledaren precis vid ureteropelvic korsningen. När man går in i vuxen ålder deras anatomi, och deras blodkärl, förstora. En gång tillräckligt stor orsakar kärlet tillräckligt med obstruktion mot urinledaren för att få njurbäckenet att förstora eller för att få hydronefrotiskt., När detta händer börjar urinledaren att kink, vilket sätter av en cykel med mer obstruktion och mer hydronephrosis tills symtom uppträder.
behandling av obstruktion av vuxna UPJ har utvecklats över tiden. För 15-20 år sedan var standardbehandlingen en öppen operation genom en standardfläns eller liknande snitt. Detta gav en 98% framgång, men en mycket lång sex veckors återhämtning och stor smärta., De första försöken att behandla detta på ett minimalt invasivt sätt var perkutan, eller via ett rör och omfattning drivs direkt in i njuren genom ryggen. UPJ klipptes och stentes. Långsiktig framgång var kanske 30%. Vad ersatte detta kallades Accusize endopyelotomy. Här blev urinledaren skuren och stentad på ett liknande sätt, men allt genom ett område i blåsan som kom till UPJ underifrån. Snitt undviks, men långa termer framgång var fortfarande mycket dålig., Kom ihåg att dessa tillvägagångssätt inte tar upp det faktum att ett korsfartyg fortfarande skulle existera, och därför togs inte källan till obstruktion bort. Också anmärkningsvärt är faran som är inblandad i att blint skära urinledaren med ett korsfartyg strax utanför det. Blödning var inte ovanligt efter dessa förfaranden.
laparoskopisk pyeloplasty blev ett utmärkt substitut för den öppna operationen. Här utförs den identiska operationen till det öppna tillvägagångssättet, med identiska framgångsfrekvenser, men mycket snabbare återhämtar tider på grund av undvikandet av flanksnittet.,
med tillkomsten av laparoskopi blev laparoskopisk pyeloplasti ett utmärkt substitut för den öppna operationen. Här utförs den identiska operationen till det öppna tillvägagångssättet, med identiska framgångsfrekvenser, men mycket snabbare återhämtar tider på grund av undvikandet av flanksnittet. Vad som görs under kirurgisk reparation är att dissekera ut hela njurens anatomi, inklusive urinledaren, UPJ, njurbäckenet och alla blodkärl som matar njuren. Kirurgen måste visa orsaken till obstruktion, vanligtvis ett korsfartyg och planera reparationen., Urinledaren är avhuggen från njurbäckenet, båda sidor breddas och återansluts sedan över korsfartyget. Korsfartyget måste bevaras, som om det tas njurens nedre pol skulle lämnas utan blodtillförsel. En stent, som i Dr Engels fall tidigare placeras i ett separat förfarande strax före pyeloplasty, hålls på plats för att förbli i sex veckors helande.
tyvärr utfördes laparoskopisk pyeloplasti under en tid där den stora minoriteten urologer, som Dr.Engel, hade den specialiserade laparoskopiska skickligheten för att utföra denna operation., Därför, vad som behövs för att uppstå för att göra laparoskopisk pyeloplasty det övervägande tillvägagångssättet var populariseringen av robotinstrumentering. Robotinstrument möjliggör en mindre erfaren kirurg att utföra en laparoskopisk pyeloplasti genom att förenkla rekonstruktionsdelarna av proceduren, såsom sömnad eller knut-bindning. Dr Engel utför all dissektion för detta fall laparoskopiskt, byter till robotiska instrument endast för slutfasen av det fall där rekonstruktionen utförs.,
se vår procedursida för Robotic Pyeloplasty för mer specifik information om denna procedur och faktiska operativa videor i detta fall, både höger och vänstersidig pyeloplasties.