När betraktas som en sällsynt form av stressfrakturer, navicular stressfrakturer diagnostiseras i ett ökande antal patienter. Följaktligen erbjuder dessa författare diagnostiska insikter, en relevant fallstudie och en grundlig genomgång av litteraturen.
Towne och kollegor beskrev först stressfrakturen hos tarsalnavikulären hos människor i en fallstudie från 1970.1 tidiga studier visade att tarsal navicular stressfraktur var en sällsynt skada, som stod för endast 0,7 till 2,4 procent av alla stressfrakturer.,2 men som medvetenheten om skadan har ökat, så har det rapporterade antalet fall med tarsal navicular stressfrakturer som för närvarande representerar upp till 25 procent av stressfrakturer i vissa serier.3-7
diagnosen av navicular stressfrakturer är utmanande eftersom rutinradiografer ofta misslyckas med att visa frakturen. Man måste upprätthålla ett högt index för misstanke om denna skada, särskilt hos idrottare med fotvärk, med tanke på de vaga klagomålen och potentialen för avsevärd fördröjning i diagnosen.,8
den ”båtformade” navicular representerar basen av fotens mediala kolonn, artikulerad med talus proximalt och med kuboiden och alla tre cuneiforms distalt.8,9 navicular har flera viktiga ligamenta bilagor, inklusive den bakre tibiala senan på den mediala tuberositeten och fjäderbandet på plantarytan.8,9
navicular härleder sin dorsala blodtillförsel från en gren av dorsalis pedisartären medan plantarytan tar emot sin tillförsel från grenarna i den mediala plantarartären.,9 dessa grenar bildar en rik anastomos men lämnar den centrala en tredjedel av navicular relativt avaskulär.8,9 navicular är föremål för intensiva tryckkrafter över dess mitten en tredjedel under foten-strejk fas av gång när den komprimeras mellan talus och cuneiforms.10 Torg föreslog att repetitiv cyklisk belastning av navicular skulle kunna leda till en stressfraktur över den centrala tredjedel av navicular.,11
vad du bör veta om den kliniska presentationen och fysisk undersökning
patienter förekommer oftast med dorsal fotsmärta av förförisk början. Patienter kan initialt beskriva smärtan som ömhet eller kramper längs fotens dorsomediala gräns, vilket förvärras av aktivitet.8,10 så många patienter som upprätthåller navicular stressfrakturer är idrottare, de kan initialt klaga på smärta endast under sporten och inte med andra aktiviteter i det dagliga livet.,8,10 specifikt kan Explosiva aktiviteter som hoppning, sprinting och snabbt föränderlig riktning förvärra symtomen.8,10
den fysiska undersökningen är ofta obotlig. Patienter kan ha ömhet mot palpation över navicular. Provokativ testning innefattar att patienten hoppar på den drabbade foten för att avgöra om den reproducerar de symptom som upplevs under atletisk lek.8,10
viktiga diagnostiska insikter
diagnosarbetet bör börja med vanliga röntgenbilder av stående fot och fotled. Röntgenbilderna kan visa en synlig frakturlinje., Flera författare har dock funnit en hög grad av falska negativa röntgenbilder.3,11,12 om det fortfarande finns ett högt index för misstanke efter negativa vanliga röntgenbilder, indikeras ytterligare arbete med benskanning, datortomografi (CT) eller magnetisk resonansbildning (Mr).
även om skelettskanning har hög känslighet är den också ospecifik och kräver ytterligare diagnostisk testning vid ett positivt test, vilket ytterligare fördröjer den definitiva diagnosen.,11 benskanningar kan inte skilja navikulär patologi från andra möjliga etiologier, inklusive en smärtsam tillbehörsnavikulär, bakre tibial tendonit, tarsalkoalition, främre tibial tendonit och osteokondrala defekter i talus.8
forskare har funnit att en datortomografi är det mest känsliga och specifika testet för diagnos av navikulära frakturer, även om MR är bättre lämpad för navikulära stressfrakturer.8,11
vad studierna avslöjar om Cast immobilisering
korrekt behandling av navicular stressfrakturer har varit ett aktuellt ämne för debatt., Historiskt sett har konservativ behandling i en icke-viktbärande gjutning varit behandlingen av valet.1,3,8,11 mer nyligen har författare beskrivit öppen reduktion och intern fixering (ORIF) för navicular stressfrakturer.7,8,12-14
Torg och kollegor granskade retroaktivt 21 fall av navicular stressfraktur och visade att dessa stressfrakturer läker bra med konservativ behandling.Eftersom rutinmässiga röntgenbilder inte visade frakturen varierade intervallet mellan symtomdebut och diagnos från mindre än en månad till 38 månader (i genomsnitt sju månader).,11 konservativ behandling i denna serie bestod av icke-viktbärande gjuten immobilisering i sex till åtta veckor, vilket följdes av gradvis viktbärande i en känga i två till sex veckor tills patienterna var smärtfria.
flera författare har bekräftat effekten av detta behandlingsprotokoll.5,12,15 även hos patienter som har misslyckad behandling i en viktbärande gjuten, jämför användningen av en icke-viktbärande gjuten behandling positivt med kirurgisk behandling.,12
Khan och kollegor studerade 86 patienter med navicular stressfrakturer och fann att initial icke-viktbärande gjuten immobilisering i minst sex veckor underlättade en återgång till sport hos 19 av 22 patienter (86 procent).12 däremot, av dem som initialt fortsatte viktbärande med begränsad aktivitet, återvände endast 9 av 34 patienter (26 procent) till sport., För patienter som inte fick initial behandling uppnådde sex av 7 patienter (86 procent) som behandlades med efterföljande icke-viktbärande gjuten immobilisering ett framgångsrikt resultat jämfört med 11 av 15 patienter (73 procent) som genomgick kirurgisk behandling.
det finns starka bevis som stöder effektiviteten av korrekt konservativ hantering för både partiella och icke-förskjutna fullständiga stressfrakturer hos tarsalnavikulära.,
fallserier eller rapporter från Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller och Ting alla rapporterade en 100 procent framgång när använder minst sex veckor av icke-weightbearing förvaltning.1,16-22 uppgifterna bekräftar också starkt att viktbärande vila eller begränsad aktivitet som konservativ behandling ofta leder till ett misslyckat resultat, inklusive: fördröjd union eller nonunion, refraktur, frakturprogression eller återkommande symtom.,1,5,11,12,15,23,24
vägning av kirurgisk kontra konservativ hantering
det verkar dock som att nuvarande hantering av denna skada oftare använder kirurgisk ingrepp både som en första linjens behandling eller efter misslyckad behandling med konservativ viktbärande hantering på grund av tryck på både idrottaren och läkaren för att få idrottaren att återvända snabbare till tävlingen.5,15
i en retrospektiv granskning 2000 studerade Saxena och kollegor 22 patienter som uppvisade navicular stressfrakturer under atletisk aktivitet.,26 för de nio patienter som genomgick ORIF var den genomsnittliga avkastningen till aktivitet 3,1 månader. För de 13 patienter som behandlades med konservativ vård var den genomsnittliga återgången till aktivitet 4, 3 månader. Författarna föreslog att kirurgisk ingrepp kommer att minska tiden för en idrottsman att återvända till sin aktivitetsnivå före skada.
de senast rapporterade uppgifterna från Saxena och kollegor 2006 visade dock ingen signifikant skillnad mellan kirurgisk och konservativ hantering av navicular stressfrakturer när det gällde att återgå till aktivitet.,27 enligt den prospektiva studien fick patienter med navicular stressfrakturer av typ 1 icke-operativ behandling medan patienter med typ 2-och typ 3-skador fick ORIF. Återgången till aktivitet för patienter med typ 1-skador var 3, 8 månader medan återgången till aktivitet för patienter med typ 2-frakturer och typ 3-frakturer var 3, 7 månader respektive 4, 2 månader.
till stöd för denna uppfattning fann Burne och kollegor det kliniska resultatet av alternativa terapier som är sämre än det som rapporteras för cast immobilisering.,5 Dessa författare fann ”begränsade bevis för att stödja kirurgisk ingrepp som en första ledning” och föreslog att den stora variansen i olika kirurgiska tillvägagångssätt ”kan återspegla en brist på konsekvent tillfredsställande resultat.”
granska resultaten från en nyligen genomförd metaanalys
en nyligen genomförd metaanalys av Torg identifierade 313 tarsal navicular stressfrakturer i 23 rapporter i den peer-reviewed litteraturen.,7 sjuttio av de 73 frakturpatienterna (96 procent) som initialt behandlades med icke-viktbärande gjuten immobilisering i sex veckor hade ett framgångsrikt resultat med återgång till aktivitet i genomsnitt 4,9 månader. Sjutton av de 22 patienterna (77 procent) som behandlades med icke-viktbärande gjuten immobilisering i mindre än sex veckor hade ett framgångsrikt resultat med återgång till aktivitet i genomsnitt 3.7 månader. Endast 41 av 92 (44,5 procent) patienter som initialt behandlades med viktbärande vila och/eller cast immobilisering upplevde ett framgångsrikt resultat med återgång till aktivitet i genomsnitt 5,7 månader., Femtiofyra av 66 patienter (82 procent) med initial kirurgisk behandling hade ett framgångsrikt resultat med återgång till aktivitet i genomsnitt 5,2 månader.
genom att jämföra behandlingsmetoderna fann författarna ingen statistiskt signifikant skillnad mellan icke-viktbärande konservativ behandling och kirurgisk ingrepp.7 patienter som behandlades med icke-viktbärande konservativ behandling fick mer framgångsrika resultat (96 procent mot 44 procent) än patienter som behandlades med viktbärande konservativ behandling., Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan icke-viktbärande konservativ hantering och kirurgisk fixering avseende framgångsrikt resultat eller tiden för att återgå till aktivitet.
Torg och kollegor analyserade och jämförde effektiviteten av icke-viktbärande behandling med kirurgisk ingrepp som sekundära behandlingsformer efter misslyckad viktbärande hantering.7 även om denna speciella analys hade ett begränsat värde på grund av det lilla antalet, fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan behandlingsmetoderna.,
fallstudie: behandling av en fotbollsspelare som har förvärrat fotsmärta när man gör nedskärningar
en 16-årig hög fotbollsspelare fick en hänvisning till vårt kontor från sin atletiska tränare. Patienten hade smärta i sin vänstra fot som hade varit närvarande i tre veckor men nekade något trauma mot foten. Den breda mottagaren sa att hans smärta förvärrades när han gjorde nedskärningar eller kom ut ur sin rutt.
När vi utförde den fysiska undersökningen noterade vi ingen svullnad eller erytem över fotens dorsum. Men han hade punkt ömhet över den centrala aspekten av navicular., Hopping på den drabbade foten reproducerade sin smärta.
vanliga röntgenbilder var unremarkable. Vi erhöll därefter en teknetium märkt ben scan, som visade ökat upptag i vänster midfoot. En MR visade en stressreaktion inom den centrala tredjedelen av vänster navicular.
patienten bar en kort bengjutning och var icke-viktbärande i sex veckor. Efter gjuten borttagning hade patienten en vandringsstart i ytterligare två veckor., Han återupptog jogging åtta veckor efter starten av sin behandling och kunde återvända till fotboll senare i samma säsong med fullständig upplösning av hans symtom. Patienten förblev smärtfri vid det senaste uppföljningsbesöket.
Sammanfattningsvis
den senaste litteraturen tyder på att patienter med navicular stressfrakturer genomgår kirurgi eller de får konservativ viktbärande hantering som en första linjens behandlingsalternativ med förväntningen att de kommer att återgå till sin verksamhet snabbare.,5,26,27 även om kirurgisk behandling verkar allt vanligare, är den i stor utsträckning underrapporterad i litteraturen.
patienter som behandlas med icke-viktbärande gjuten immobilisering i sex veckor bör förvänta sig ett lyckat resultat i över 90 procent av fallen och en återgång till aktivitet i ungefär fem månader.7 första linjens kirurgisk behandling resulterade i framgångsrika resultat i endast 82 procent av fallen. Konservativ icke-viktbärande hantering är standarden på vård för initial behandling av både partiella och fullständiga stressfrakturer hos tarsalnavikulära.,Konservativ viktbärande behandling rekommenderas aldrig för navikulära frakturer och kirurgisk ingrepp är reserverad för misslyckad konservativ behandling.
dr. Fowler är en fjärde år bosatt inom Institutionen för Ortopedisk Kirurgi och idrottsmedicin vid Temple University School of Medicine i Philadelphia.
Dr Gaughan är Docent i Fysiologi och Direktören för Biostatistik och Samråd med Center vid Temple University School of Medicine i Philadelphia.
dr., Boden är styrelse certifierad i idrottsmedicin och ortopedisk kirurgi av American Board of Orthopedic Surgery. Han är i privat praktik i Rockville, Md.
dr. Torg är en adjungerad klinisk Professor vid Institutionen för Ortopedisk Kirurgi och idrottsmedicin vid Temple University School of Medicine i Philadelphia. Han är i privat praktik på ortopediska Center i Rockville, Md.
För vidare läsning, se ”Viktiga Insikter För Behandling av Strålbenshälta stressfrakturer” i oktober 2008 frågan om Fotvård Idag, eller ”Hur man Upptäcker Och Behandlar Löpande Skador” i Maj 2005 fråga.,