Abstrakt
Lauge-Hansen (LH) klassificering försöker förutsäga mönster av fotled skador baserat på den föregående mekanismen för skada. Även om det används ofta i klinisk praxis, har det kritiserats främst på grund av många rapporter om fall som strider mot förutsägelsessystemet., Här rapporterar vi ett fall av en 32-årig man som upprätthöll en Weber B-fraktur i lateral malleolus efter en supination ankelskada, som behandlades konservativt, varefter patienten presenterade med fotled instabilitet och befanns ha samtidig främre talofibulär ligamentskada. Kritisk granskning av LH-klassificeringen tillsammans med dess brister diskuteras.
1. Inledning
de laterala ligamenten i fotleden innefattar det främre talofibulära ligamentet (ATFL), det calcaneofibulära ligamentet (CFL) och det bakre talofibulära ligamentet (PTFL)., ATFL fäster vid den distala änden av fibula och den laterala ytan av talusbenet, som har sitt centrum ca 10 mm över toppen av lateral malleolus. Det är det vanligaste skadade ligamentet i fotleden. Atfl-skador kan förekomma som en isolerad tår eller åtföljd av avulsioner av lateral malleolus.,
i en serie kadaveriska studier på 1950-talet replikerade Lauge-Hansen olika mönster av skademekanismer genom att bryta amputerade benprover, genom vilka han beskrev ett klassificeringssystem som försöker förutsäga mönster av fotledsfrakturer och tillhörande ligamentskador, baserat på skademekanismen .
enligt Lauge-Hansen (LH) klassificering, typ 1 supination-adduktionsskada kan översätta till antingen en lateral ligamentskada (oftast ATFL) eller en lateral malleolus tvärgående avulsionsfraktur., Typ 2 supination-extern rotation (SER) skada översätter till en främre sämre talofibulär ligament (AITFL) skada följt av en kort sned lateral malleolusfraktur.
i denna fallrapport presenterar vi en patient med en avhuggen ATFL (midsubstans tår) och en nondisplaced sned fraktur av lateral malleolus till vänster om syndesmosen. AITFLN var intakt. Detta brottmönster översätter inte till någon klass av LH-klassificeringssystemet., Såvitt vi vet finns det inga rapporterade fall i indexerad litteratur av en lateral ankelinstabilitet efter avlägsnande av gjuten i en sluten transsyndesmotisk lateral malleolusfraktur, med samtidig fullständig lateral ligamentbrott som kräver ingrepp.
2. Fallrapport
en 32-årig man som presenteras för olycks-och akutmottagningen som lider av en vridande skada på sin vänstra fotled. Hans främsta klagomål var diffus, vänster fotled smärta och oförmåga att vikt björn. Ytterligare historia visade att en supination ankelskada upprätthölls under fotbollspraxis., Vid undersökning var hans vänstra fotled signifikant svullen med maximal ömhet över lateral malleolus. Han hade ingen ömhet på medial malleolus och inga sår. Posterior tibial och dorsalis pedis pulser kände och en neurologisk undersökning var normal.
vanliga anteroposterior och laterala röntgenbilder av vänster fotled avslöjade en icke-felplacerad, kort, sned fraktur av lateral malleolus, Danis-Weber B. ingen talar tilt, syndesmotisk skada eller andra frakturer noterades (Figur 1)., Patienten hanterades konservativt med en under knä full gjutning och hölls icke-viktbärande. Upprepade vanliga röntgenbilder som togs under en uppföljning 2 veckor senare visade ingen förskjutning. Patienten fortsatte med samma behandling.
två veckor senare visade vanliga röntgenbilder (AP och lateral) i vänster fotled god inriktning med callusbildning vid frakturplatsen (Figur 2). Fyra veckor senare togs gjutet bort och patienten började bära vikt, som tolererades. Han började sedan sjukgymnastik sessioner för sin vänstra fotled i 3 månader.,
(a)
(b)
(a)
(b)
patienten klagade fortfarande på smärta över den anterolaterala aspekten av vänster fotled med symtom på fotledsinstabilitet., Vid undersökning av vänster fotled var främre lådtestet positivt och smärta ökade på dorsiflexion av foten. Vanlig röntgenbild (Figur 3) visade en helande fraktur, utan andra fynd. Magnetisk resonanstomografi (MRT) av den vänstra fotleden visade en ATFL midsubstans och fullständig tår (grad 3) och var annars normal (figurerna 4 och 5).,
(a)
(b)
(a)
(b)
med intrycket av ett anterolateralt impingementsyndrom i vänster fotled och en ATFL-tår, artroskopisk debridering och ett modifierat Broströmförfarande gjordes under generell anestesi. Patienten återhämtade sig utan komplikationer. Postoperativt hölls patienten på fullgjuten i 2 veckor och rådde icke-viktlager. Under den 3: e och 4: e veckor, han hölls på en kontrollerad fotled rörelse (CAM) boot från 10 ° dorsiflexion till 20° plantarflexion och började partiell vikt lager., KAMSTÖVELN ökade till 20 ° och dorsiflexion till 40° plantarflexion under 5: e och 6: e postoperativa veckor. Slutligen avvandes patienten från KAMSTÖVELN och gick vidare till full viktlager i slutet av den 6: e veckan. Med fotled fysisk terapi förbättrades hans symtom och fotled funktion gradvis.
3. Diskussion
under det senaste decenniet har LH-klassificeringen kritiserats i många studier. Detta beror främst på att många fall rapporterades där skaderesultaten stred mot LH: s klassificeringsmönster för skada., Sedan dess har tillförlitligheten och reproducerbarheten hos LH-klassificeringen ifrågasatts. Oavsett dess begränsningar ligger dess betydelse i att försöka förutsäga fotled ligament skador som inte visualiseras på röntgenbilder .
Gardner et al. undersökte noggrannheten i LH-klassificeringen vid förutsägelse av mekanismen och ligamentskadorna hos fotledsfrakturer med hjälp av magnetisk resonansbildning (Mr) . Författarna fann att 53% av frakturerna hade mönster av ligamentskador som inte motsvarade LH-klassificeringen., Dessutom rapporterades 24 patienter (41%) ha både atfl-skada och fraktur i fibula. Frånvaron av kliniska uppföljningar av atfl-skador ansågs emellertid på grund av den planerade postoperativa immobiliseringen, även om ingen dokumentation av resultat efter frakturbehandling fanns tillgänglig. Inga andra rapporter om fullständig ligamentbrott med samtidig fraktur i lateral malleolus hittades i indexerad litteratur. Omvänt, i en större kohortstudie av 300 ankelfrakturer med liknande design, Warner et al., rapporterade att 94% av MRI-avläsningarna överensstämde med LH-klassificeringen. Författarna drar slutsatsen att MRI inte är lika tillförlitlig som LH-klassificeringen vid identifiering av ligamentskador. De tillskrivs mönstret av lateral malleolusfraktur med fullständig riva av det associerade ligamentet som en överskattning I MR-bilder, det vill säga falska positiva. Av Not är skadorna hos alla patienter som klassificeras enligt LH-klassificering . På samma sätt, Kumar et al. rapporterade en överlägsenhet av röntgenbilder jämfört med MR vid diagnos av ligamentskador i fotledsfrakturer . Hermans et al., analyserade 51 ankelfrakturer med fokus på syndesmotiska skador och jämförde Weber, AO och LH-klassificeringar med Mr-fynd. LH-klassificeringen hade en 92% korrelation med Mr. Av de 51 patienterna var 4 patienter inte klassificerbara eftersom de presenterade en ensam medial malleolusfraktur med en okänd säkerhet ligamentstatus, det vill säga att de inte kunde skilja LH 1 från LH 2 (pronation och extern rotation från pronation och bortförande) .
flera kadaveriska studier misslyckades med att fullständigt validera LH-klassificeringen av skador., Haraguchi och Armiger försökte replikera LH pronation-extern rotationsmekanism av skador och undersökte motsvarande skademönster. Med hjälp av materialtestmaskiner på fötterna externt roterade till misslyckande visade författarna att korta sneda frakturer i den distala fibula kunde upprätthållas i pronerade fötter, samtidigt som man utövade en extra yttre lateral kraft (bortförande) till foten resulterade i en hög fibular fraktur . Dessutom Kwon et al. återskapade samma LH-metod för SER som försöker reproducera samma resultat., Av alla 10 kadaverprover som användes, även om vissa skadefynd överensstämde med LH-beskrivningen av skador, demonstrerade ingen av kadaverna den fullständiga sekvensen av skador som beskrivs av LH . Därför har tillförlitligheten och reproducerbarheten hos LH-klassificeringen för att förutsäga skador nyligen ifrågasatts, och man har återigen bestämt behovet av ett nytt förbättrat klassificeringssystem.
nyligen antogs en ny innovativ metod för bedömning av skademekanismen vid fotledsfrakturer. Kwan et al., undersökte mekanismerna för skada av ankelfraktur på YouTube-videor och jämförde dem med motsvarande LH-klass på röntgenbilder som erhållits från individer som skickar videoklippen. Författarna rapporterade en 58% noggrannhet av LH-klassificering för att förutsäga skademekanismen. De 5 fallen med ledsna mekanismer för skador motsvarade helt LH-klassificeringen. Av de 7 per skademekanismerna matchade endast 2 (29%) LH-klassificeringen . På samma sätt, Rodriguez et al., granskade YouTube-videor av fotledsfrakturer och jämförde deras konsistens med LH kontra AO klassificeringar. Av de 14 per mekanismerna motsvarade endast 5 med LH PER frakturmönster. Sammantaget förutspådde LH-klassificeringen korrekt 65% av skadorna, jämfört med 81% när AO-klassificeringen användes . AO-klassificeringen har en högre tillförlitlighet och reproducerbarhet än LH-klassificeringssystemet och är lättare att genomföra . AO-klassificeringen är dock fortfarande en radiologisk klassificering jämfört med LH-klassificeringen, som är kliniskt baserad.,
vid operativ kontra konservativ behandling av fotledsfrakturer rapporterades varierande resultat i litteraturen. Medan en längre återhämtningsperiod rapporterades vid operativ hantering av fotledsfrakturer, hittades ingen skillnad i det långsiktiga kliniska resultatet . Ändå demonstrerades bättre radiologiska resultat (talocrural vinkel jämfört med den normala fotleden) i de operativa grupperna . Men Makwana et al. rapporterade bättre funktionella resultat i den operativa gruppen ., Vid jämförelse av kirurgisk och konservativ behandling av 185 Weber B-fotledsfrakturer visade båda behandlingsgrupperna goda kliniska resultat Som visats av liknande Olerud -, AOFAS-och VAS-poäng .
resultaten av operativ och icke-operativ hantering av TFL-skador har också undersökts. I vårt fall rapporterar patienten en grad 3 TFL tår. Konservativ hantering av laterala ledbandskador föredras över kirurgisk hantering vid akuta ligamentskador., Det innebär en 3-veckors gjuten immobilisering antingen via en under knägjutning följt av 3 månaders proprioceptiv rehabilitering eller genom funktionell förvaltning med stödd viktlager med externt stöd och RISPROTOKOLL följt av rehabilitering . Det senare protokollet visar överlägsenhet i kliniska resultat . Men 20% av akut fotled lateral ligament skador misslyckas konservativ behandling, där patienter utvecklar kroniska symptom på instabilitet som kräver kirurgisk ingrepp ., Flera förfaranden har beskrivits vid behandling av kronisk lateral fotled instabilitet, som kan klassificeras i anatomiska eller nonanatomic (tenodes stabilisering) reparationer. Val av förfarande kan göras beroende på kvaliteten på lokal vävnad, omfattningen av skada, och kirurgens preferens . En modifierad Broströmteknik, som används i vårt fall, väljs om lokala ledband inte försvagades och var av god kvalitet . I tenodes stabilisering, kan flera senor transplantat konfigurationer begränsa rörelse. Därför kan bakfoten och fotledsbiomekaniken påverkas .,
även om MRI har använts i stor utsträckning för att diagnostisera fotled laterala ledbandskador hos patienter med kronisk instabilitet, visar bevis på att det främre lådtestet är tillräckligt. Känsligheten och specificiteten hos det främre lådtestet vid detektering av ATFL-skador är 73% respektive 97%. Att hitta en hud dimple på ett positivt främre lådtest ökar det prediktiva värdet till 94%., Även om LH-klassificeringen har klassiskt använts för att förutsäga fotledskademönster, främjar en fysisk undersökning av fotledsstabilitet tillsammans med framstegen inom medicinsk bildbehandling inte att förlita sig på LH-klassificeringen, särskilt mot bakgrund av den rapporterade felaktigheten i LH-förutsägelserna.
Sammanfattningsvis, även om LH-klassificeringen klassiskt tjänade en viktig roll för att förutsäga fotled ligament skada, har många rapporterade skador motsagt det., Framtida forskning bör inriktas på att producera en mer tillförlitlig klassificering för att förutsäga fotled ligament skador baserade på mekanismen för skada. Hittills är AO-klassificeringen överlägsen och bör införlivas i klinisk praxis.
konkurrerande intressen
författarna förklarar ingen intressekonflikt avseende offentliggörandet av detta dokument.,
bekräftelser
författarna vill tacka generalmajor Professor Khalid Bin Ali Al-Khalifa för hans kontinuerliga stöd och uppmuntran till forskning och publikationer på Royal Medical Services, Bahrain Defense Force hospital.