Abstract
Ziel Dieser Studie war es, zu analysieren exakt den Maßen, Formen und Variationen der insertions-Fußabdrücke von den tibialis-anterior-Sehne (TAT) an die mediale Keilschrift (MC) und des ersten Mittelfußknochens (MT1) Basis. Einundvierzig formalinfixierte menschliche Kadaverproben wurden präpariert., Nach der Vorbereitung des TAT Footprint wurden standardisierte Fotografien erstellt und die folgenden Parameter ausgewertet: Fußabdrucklänge, Breite, Einführungsfläche, dorsoplantare Lage, Form und zusätzliche Sehnenrutschen. Zwanzig Fuß (48,8%) zeigten eine gleiche Insertion am MC und MT1, weitere 20 Fuß (48,8%) hatten eine breite Insertion am MC und eine schmale Insertion am MT1, und 1 Fuß (2,4%) zeigte eine schmale Insertion am MC und eine breite Insertion am MT1. Zusätzliche Sehnenrutsche, die am Mittelfußschaft eingeführt wurden, wurden in zwei Füßen gefunden (4.8%)., In Bezug auf die Dorsoplantarorientierung befanden sich die Fußabdrücke medial in 29 Fuß (70,7%) und Medioplantar in 12 Fuß (29,3%). Die häufigste Form an der MT1-Basis war der Halbmondtyp (75,6%) und der ovale Typ am MC (58,5%). Die vorliegende Studie lieferte detailliertere Daten zu den Abmessungen und morphologischen Typen des Tibialis anterior tendon Footprint. Die etablierten anatomischen Daten können eine sicherere chirurgische Vorbereitung und eine anatomischere Rekonstruktion ermöglichen.
1., Einleitung
Der vordere Tibialis-Muskel ist als stärkster dorsaler Strecker von Fuß und Knöchel bekannt. Der Muskel stammt von der anterior-lateralen Oberfläche der Tibia und setzt sich bis zum Dorsum des Fußes fort, wo sich seine Sehne an der Basis des ersten Mittelfußes (MT1) und an der medialen Keilschrift (MC) einfügt . Ein detailliertes Verständnis der Anatomie der Tibialis Anterior Tendon (TAT) Insertion ist entscheidend für die chirurgische Rekonstruktion sowie für die Sehnenverletzung in der Fuß-und Knöchelchirurgie., Gemeinsame Anatomie Lehrbücher bieten jedoch eine vereinfachte Beschreibung der Sehnen Knöchernen Insertion. Obwohl mehrere anatomische Studien sich auf Variationen distaler TAT-Einfügungen konzentrierten, hat die genaue Position des knöchernen TAT-Fußabdrucks wenig Aufmerksamkeit erhalten .
Rupturen der TAT sind selten und können durch direkte Traumata oder spontane Rupturen verursacht werden. Spontane Rupturen treten vorwiegend aufgrund eines degenerativen Prozesses auf . Die chirurgische Rekonstruktion der TAT ist die Behandlung der Wahl in Fällen mit schwerer Beeinträchtigung der dorsalen Extension und Supination des Fußes., Je nach Schweregrad der Sehnenverletzung oder Spaltbildung wurden unterschiedliche Techniken berichtet. Um den natürlichen Hebelarm des vorderen Tibialis-Muskels wiederherzustellen, muss die Sehne an ihrem anatomischen Fußabdruck wieder eingesetzt werden . Eine genaue anatomische Beschreibung von Band – und Sehnenansätzen ist wichtig und kann dazu beitragen, Rekonstruktionsverfahren in Bezug auf Ankerplatzierung oder Transplantatgröße zu optimieren.
Die TAT spielt auch bei Fuß-und Sprunggelenkssehnenübertragungen eine große Rolle., Ungleichgewicht der neuromuskulären Funktion und restdynamische Klumpfußdeformität bei Kindern sind häufige Indikationen für TAT-oder Split-TAT-Transfers. Die chirurgische Vorbereitung der Sehne bei ihrer Einführung macht die Kenntnis des anatomischen Verlaufs und der Anatomie obligatorisch .
Diese Studie zielte darauf ab, die Insertionsfußabdrücke der TAT (Tibialis anterior tendon) und ihre Variationen genau zu analysieren. Es wurde erwartet, dass diese Informationen bei der Durchführung einer anatomischen Rekonstruktion und damit bei der Klärung der lokalen anatomischen Voraussetzungen für die Sehnenernte helfen würden.
2., Materialien und Methoden
Einundvierzig (41) erwachsene formalinfixierte Unterschenkelproben wurden in diese Studie einbezogen. Die Proben wurden von freiwilligen Spendern erhalten, die zu Lebzeiten zugestimmt haben, ihren Körper für Forschungs-und Lehrzwecke an das Zentrum für Anatomie und Zellbiologie an unserer Medizinischen Universität zu spenden. Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt (EK 1555/2015).
Das Durchschnittsalter der 26 weiblichen und 15 männlichen Spender betrug 85,2 Jahre (67-101). Zwanzig (20) linke und einundzwanzig (21) rechte Unterschenkel wurden präpariert., Einschlusskriterien waren eine ausreichende Qualität der Probe und keine Hinweise auf einen chirurgischen Eingriff in dem untersuchten Bereich, um eine vollständige Identifizierung der Sehnenanhaftung zu ermöglichen. Die Haut, das Unterhautgewebe und alle Muskeln mit Ausnahme des vorderen Tibialis-Muskels wurden mit einem Skalpell aus den Unterschenkeln entfernt. Es wurde darauf geachtet, keine Bandstruktur zu verletzen, insbesondere die Tibialis-Vordersehne (TAT) und die entsprechenden knöchernen Einfügungen. Jeder Verlauf der TAT wurde per Foto nach einem standardisierten Protokoll dokumentiert., Nach der Exposition der knöchernen Attachments der TAT wurde die Sehne sorgfältig seziert und beim knöchernen Einsetzen entfernt. Sein „Fußabdruck“ wurde mit Tinte markiert und durch Fotografie mit einem Lineal standardisiert dokumentiert. Ein split-Sehne oder weitere Variationen des sehnigen Erweiterung schlüpft wurden deskriptiv ausgewertet. Um das genaue Ausmaß des Fußabdrucks zu identifizieren, wurden die Knochen des Mittelfußes und des Hinterfußes desartikuliert und erneut mit einem Referenzlineal fotografiert.,
Es wurden Messungen der Fußabdruckmaße (Länge und Breite, mm) durchgeführt und Einführungsbereiche (AOI, mm2) berechnet. Alle Fotos wurden digital mit der Software Image J (http://rsb.info.nih.gov/ij/) gemessen . Je nach Form und Fläche des Sehnenaufsatzes wurden verschiedene Arten von TAT-Fußabdrücken unterschieden. Um zu klären, welche knöcherne Einfügung mehr zum TAT-Fußabdruck beiträgt, wurde die Musiale Klassifikation verwendet., Die Klassifikation definiert eine gleiche Stellfläche am MC und MT1, eine breite Einfügung am MC und eine schmale Einfügung am MT1 und eine schmale Einfügung am MC und eine breite Einfügung am MT1 oder eine Haupteinfügung am MC und einige Zubehöreinschübe am MT1 . Um eine dorsoplantare Lage der Fußabdrücke am medialen Aspekt der entsprechenden Knochen zu definieren, wurde die Längsachse des ersten Metatarsals als Referenzlinie gezeichnet. Die gesamte Einfügung am MC und MT1 wurde berücksichtigt. Fußabdrücke, die plantar zu dieser Linie lagen, wurden als Medioplantar definiert., Wenn ein Fußabdruck diese Linie überquerte oder berührte, wurde die Position als medial angegeben (Abbildung 1). Flächen-und Entfernungsmessungen werden als Mittelwerte mit dem Bereich gemeldet.
3. Ergebnisse
Die TAT wurde in allen 41 Proben (100%) an der ersten metatarsalen Basis und der medialen Keilschrift eingefügt. Gemäß der vorgeschlagenen Klassifizierung durch Musial zeigten 20 Fuß (48,8%) eine Typ-I-Insertion (gleiches Einfügen am MC und MT1), 20 Fuß (48,8%) eine Typ-II-Insertion (breites Einfügen am MC und schmales Einfügen am MT1) und 1 Fuß (2,4%) zeigten eine Typ-IV-Insertion (schmales Einfügen am MC und breites Einfügen am MT1)., Aufgrund des heterogenen morphologischen Aussehens des TAT-Fußabdrucks in Typ I unterklassifizierten wir Typ I weiter in Ia (Wide Insertion at the MC and MT1) und Ib (narrow insertion at the MC and MT1). Typ Ia wurde in 3 Fuß (7,3%) und Typ Ib in 17 Fuß (41,5%) identifiziert (Tabelle 1 und Abbildung 2). Keines der Exemplare zeigte eine Typ-III-Einfügung (Haupteinfügung am MC und einige Zubehörausrutschungen bei MT1).
Die mittlere breite der TAT footprint an der MC war 6,7 mm (bereich 2,0–14,4) und die mittlere länge war 13,9 mm (bereich 8,4–22,6). Für den MT1-Fußabdruck waren die entsprechenden Größen 4,6 mm (Bereich 1,6–14,7) bzw. 14,0 mm (Bereich 9,2–20,2). Bei der medialen Keilschrift ergab die mittlere Einfügefläche (AOI) 71,5 mm2 mit einem Bereich von 20,1 bis 151,0 mm., Die mittlere Fußabdruckfläche an der ersten Metatarsalbasis wurde 48,1 mm2 gemessen (Bereich 18,5–97,0). Der Fußabdruck des MC repräsentierte 59,8% der Einfügefläche des verbundenen ATT-Aufsatzes. In Bezug auf die Dorsoplantarorientierung befanden sich die Fußabdrücke medial in 29 Fuß (70,7%) und Medioplantar in 12 Fuß (29,3%) (Abbildung 1).
Zusätzliche Sehnenrutsche wurden in zwei Fuß (4,8%) gefunden. Ein Slip wird am proximalen ersten metatarsalen Schaft und einer am distalen metatarsalen Schaft eingeführt (Abbildung 3).,
Die morphologischen Formen der Fußabdrücke wurden als oval, Halbmond oder dreieckig klassifiziert. Die häufigste Form an der MT1-Basis war der Halbmondtyp (75.,6%) und am MC war es der ovale Typ (58,5%) (Tabelle 2). Eine subtendinöse Bursa der ATT-Sehne wurde in 8 Fuß (19,5%) gefunden.
4. Diskussion
Eine genaue anatomische Beschreibung der Insertion und des Fußabdrucks der Tibialis-Frontsehne erleichtert eine sichere chirurgische Vorbereitung und anatomische Rekonstruktion. In unserer Serie von 41 Fuß fanden wir einen geteilten TAT-Fußabdruck mit einer Insertion an der ersten metatarsalen Basis und an der medialen Keilschrift in allen sezierten Proben. Die größere Stellfläche mit einer entsprechenden mittleren Einsteckfläche von 71 mm2 (59.,8% der Gesamtfläche des Fußabdrucks) befindet sich an der medialen Keilschrift. Die topographische Auswertung ergab einen medial lokalisierten Fußabdruck in 70% und einen Medioplantar-Fußabdruck in etwa 30% der Füße. Wir haben verschiedene Arten von Einfügungen entsprechend der Größe und Form der entsprechenden Einfügungsbereiche definiert. Die Mehrheit der Exemplare zeigte einen größeren Fußabdruck an der medialen Keilschrift. Zusätzliche Sehne rutscht, wurden in 2 Proben (4.8%).,
Nach der ursprünglichen Klassifikation der TAT-Einfügungen durch Musial gibt es 4 verschiedene Typen: Typ I mit gleichem Einfügung am MC und ersten MT; Typ II mit einem breiten Einfügung am MC und einem schmalen Einfügen am ersten MT, Typ III mit einem Haupteinfügung am MC und nur einem kleinen Sehnenrutsch am ersten MT; und Typ IV mit einem breiten Einfügen am ersten MT und einem schmalen Einfügen am MC., In der vorliegenden Studie die Klassifizierung wurde geändert, mit einer Unterteilung von Typ I in Ia (Breite Ansatz am MC und MT1) und Ib (narrow insertion am MC und MT1). Typ Ib (41,5%) und Typ II (48,8%) waren die häufigsten Einfügemuster in unserer Serie.
Brenner sezierte 156 Füße auf der Suche nach Unterschieden in der TAT-Insertion zwischen normalen Füßen und Füßen mit Hallux Valgus-Deformität. Unterschiede zwischen Hallux-Valgus-Füßen und normalen Füßen konnten in dieser Studie nicht festgestellt werden. In Bezug auf die Einfügestellen fand er 3 Fuß (1.,9%) mit einer einzigen Insertion an der ersten metatarsalen Basis und 2 Fuß (1,3%) mit einer Insertion an der medialen Keilschrift. Die Mehrzahl der Proben zeigte eine insertion an beiden Knochen (96.2%) .
In einer weiteren Studie, Anagnostakos et al. berichtete über das Einführen der Tibialis-Vordersehne in 53 Fuß. Sie fanden 68% mit einer Befestigung an der medialen Keilschrift und der ersten metatarsalen Basis. 25% von Füße zeigten eine Stellfläche an der medial cuneiform, aber keine Probe wurde mit einer insertion im ersten Mittelfußknochens Basis nur., Im Gegensatz dazu zeigte unsere Studienpopulation Fußabdrücke auf beiden Knochen in allen sezierten Proben (100%). Dieser Unterschied kann aufgrund der geringeren Stichprobengröße in der vorliegenden Studie. Synoptisch korrespondieren unsere Ergebnisse gut mit den Erkenntnissen von Brenner und Musial . Eine subtendinöse Bursa wurde in 17,3% der Fälle von Brenner nachgewiesen . Unsere Studie bestätigt das Vorhandensein einer Bursa in 19, 5% der Proben.
Tibialis anteriore Sehnenrupturen sind eine ungewöhnliche Pathologie, aber Fallberichte und Serien von chirurgischen Rekonstruktionen nehmen seit ihrer ersten Beschreibung im Jahr 1905 zu ., Besonders Patienten, bei denen ein starker Verlust der Dorsiflexion des Knöchels und der Supinationskraft des Fußes auftritt, begleitet von Gangstörungen mit Steppgang oder Fußklatschen, profitieren von einer chirurgischen Reparatur. Es gibt auch einen Trend zur primären chirurgischen Reparatur bei nichttraumatischen degenerativen Rupturen. Verschiedene Techniken wurden beschrieben . Die anatomische Rekonstruktion des natürlichen Verlaufs und des biomechanischen Hebelarms sollte fortgesetzt werden, um die dorsale Streckkraft und die Supination des Vorderfußes wiederherzustellen., Sehnen-zu-Knochen-Wiederbefestigung wird normalerweise durch Verwendung von Knochenankern durchgeführt, die an der anatomischen Insertion platziert werden sollten. In Fällen mit einer eingezogenen Sehne, die nicht an ihrer Einfügestelle angebracht werden kann, kann ein Interpositionssehnentransplantat oder Allograft zur Rekonstruktion oder Augmentation verwendet werden. Die Kenntnis der Größe und Lage des Fußabdrucks ist bei der chirurgischen Entscheidungsfindung hilfreich .
Sehnentransfers um den Fuß herum werden häufig als chirurgische Eingriffe verwendet, um die Bewegung des Fußes und des Knöchels während des Gangs auszugleichen oder zu binden., Die Indikationen für den TAT-Transfer reichen von dynamischen Klumpfußresten oder spastischen Deformitäten bei Kindern bis hin zu einer beeinträchtigten Peronealsehnenfunktion bei Erwachsenen. Die genaue Beschreibung der TAT-Insertion kann Chirurgen bei der Vorbereitung und Sehnenernte unterstützen .
Die enge Beziehung der TAT zum ersten tarsometatarsalen Gelenk (TMTJ) ist auch ein Schwerpunkt in der Hallux valgus Chirurgie. Die erste TMTJ-Arthrodese mit Plattenfixierung ist aufgrund eines starken Winkelkorrekturpotentials ein beliebter chirurgischer Eingriff . Jüngste biomechanische und anatomische Beweise deuten auf die Verwendung von Plantarplatten hin. Plaass et al., definierte eine sichere Zone für die Platzierung der Plantarplatte in der ersten TMTJ-Arthrodese, indem die Befestigung der Tibialis anterior und der Peroneus longus-Sehne umrissen wurde. Ihre Studie zeigte weiter, dass die Plattengestaltung nach anatomischen Voraussetzungen für die Erhaltung der Sehnenansätze unerlässlich ist. Eine strikte Plantarplatzierung einer Platte stört die Tibialis-Frontsehne bei der ersten TMTJ/Lapidus-Arthrodese nicht.
Es wird anerkannt, dass diese Studie einige Einschränkungen enthält., Die beschriebenen Unterschiede bei der anatomischen Insertion der TAT können aufgrund der geografischen Herkunft und der Anzahl der untersuchten Proben variieren. Daher sind die gemessenen anatomischen Fußabdrücke möglicherweise nicht repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung. Eine detaillierte Analyse in Bezug auf die Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen footprint-Varianten weggelassen wurde durch die Größe der Stichprobe. Dennoch ist die relativ kleine Stichprobengröße von 41 sezierten Füßen immer noch eine akzeptable Menge für eine Studie mit anatomischen Proben.,
Die vorliegende Studie lieferte detailliertere Daten zu den Abmessungen und morphologischen Typen des Tibialis anterior tendon footprint. Erstmals wurden die verschiedenen Formen und topographischen Orte beschrieben. Die neu gewonnenen Informationen können jedoch bei der chirurgischen Vorbereitung helfen und die weitere Entwicklung neuer Operationstechniken für die Tibialis-Vordersehnenrekonstruktion verbessern.
5. Schlussfolgerung
Diese Studie liefert eine umfassende qualitative und quantitative anatomische Analyse der Insertion der Tibialis-Vordersehne., Die vorliegenden Daten werden das aktuelle Wissen über die Anatomie des TAT-Fußabdrucks erweitern und können als Referenz für anatomische Rekonstruktionen verwendet werden oder anschließend bei der chirurgischen Vorbereitung auf die Sehnenernte helfen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.