Eine systematische Suche in der elektronischen Datenbank von PubMed unter Verwendung der Suchbegriffe Humanalbumin treatment oder Humanalbumin therapy oder Humanalbumin Infusion und Fluid Reanimation, Sepsis, Mortalität, Critical Care, Intensivpflege, Schock, Chirurgie, Trauma, Zirrhose, Parazentese, Plasmapherese, Plasmaaustausch, Hypalbuminämie oder Plasmaersatz wurde durchgeführt., Alle Artikel bezogen sich auf Menschen, wurden in englischer Sprache verfasst und zwischen 2004 und 2015 in PubMed veröffentlicht. Falls ein abgerufener Artikel ein Papier zitierte, das früher als 2004 veröffentlicht wurde, das jedoch als sehr interessiert und stark mit dem Thema verbunden angesehen wurde, wurde auch dieser ältere Artikel abgerufen.,
Empfohlene Verwendung von Humanalbumin als Volumenexpander in der klinischen Praxis
Expertenmeinung oder internationale klinische Richtlinien empfehlen derzeit HA-Infusion bei folgenden pathologischen Zuständen:
Management von Aszites: Aszites ist eine Hauptkomplikation, die bei 50% der Patienten mit „kompensierter“ Zirrhose auftritt, und ein Meilenstein in der Naturgeschichte der Krankheit, die mit erhöhter Morbidität und Krankenhauseinweisungen verbunden ist ., Obwohl Leberzirrhose die häufigste ist (75% aller Fälle von Aszites), sind andere Ursachen Malignität, Herzinsuffizienz, Tuberkulose und Pankreatitis . In den letzten Jahren hat sich das Management dieser Komplikation unter dem Einfluss des ständigen Anstiegs sowohl der Inzidenz als auch der damit verbundenen Mortalität von Aszites mehrfach verändert.
Veröffentlichte Daten zeigen, dass bei Patienten mit großem Aszites eine HA-Infusion zur Volumenexpansion nach Parazentese nützlich sein kann., Eine Metaanalyse von 17 randomisierten Studien mit insgesamt 1225 Patienten mit angespanntem Aszites zeigte, dass die Post-Paracentesis-Albumin-Infusion die Häufigkeit von Kreislaufstörungen verringerte (Odds Ratio, 0.39; 95% Konfidenzintervall, 0.27-0.55); In der Untergruppenanalyse wurde festgestellt, dass Albumin im Vergleich zu jedem anderen Volumenexpander (z. B. Dextran, Gelatine, Hydroxyethylstärke und hypertonische Kochsalzlösung) in Bezug auf diese Komplikation überlegen ist. Darüber hinaus gab es eine Abnahme des Auftretens von Hyponatriämie (OR, 0, 58; 95% CI, 0, 39-0, 87) und des Mortalitätsrisikos (OR, 0, 64; 95% CI, 0, 41-0).,98) in der albumin-Gruppe. In diesen Studien betrug das mittlere Volumen der entfernten Askeseflüssigkeit 5,5-15,9 Liter .
Nach dieser Metaanalyse aktualisierte die American Society of Gastroenterology die Richtlinien zur Behandlung von Aszites, um eine Post-Parazentese-Albumin-Infusion in einer Dosierung von 6-8 g pro Liter entnommener Flüssigkeit zu empfehlen, wenn eine großvolumige Parazentese (mindestens 5 Liter) durchgeführt wird (Ebene A der Beweise) ., Für einzelnes, kleineres Volumen-Parazentese (weniger als 4-5 Liter) Die American Society of Gastroenterology empfiehlt, dass eine Albumininfusion möglicherweise nicht erforderlich ist (Evidenzstufe C), da keine ausreichenden Beweise vorliegen, die sich auf die Mortalität auswirken. Tatsächlich kam eine kleine, ältere Studie, in der die Kreislaufreaktionen und neurohumoralen Reaktionen bei 12 Patienten nach einer einzigen Parazentese von weniger als 5 Litern prospektiv beurteilt wurden, zu dem Schluss, dass es sicher ist, diese Patienten nicht mit Albumin zu behandeln ., Der International Aszites Club empfahl jedoch, dass aufgrund des Mangels an ausreichenden Beweisen auch ein synthetischer Volumenexpander verwendet werden sollte, wenn weniger als 5 Liter Flüssigkeit entfernt werden, und diese Empfehlung basierte mehr auf Konsens als auf Literaturdaten . Für Parazentese mit größerem Volumen empfiehlt die British Society of Gastroenterology auch die Infusion von HA nach Parazentese, als 20% oder 25% ige Lösungen in einer Dosis von 8 g pro Liter Flüssigkeit entfernt .,
Spontane bakterielle Peritonitis: Spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist die bakterielle Infektion von Askeseflüssigkeit bei zirrhotischen Patienten und ist die häufigste und schwerste infektiöse Komplikation in dieser Population . Obwohl die SPB-zugeschriebene Mortalität auf etwa 20% gesunken ist, bleibt SPB eine schwerwiegende Komplikation, insbesondere bei hospitalisierten Patienten, die frühzeitig erkannt und umgehend behandelt werden muss.
Nierenfunktionsstörung ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit SBP und ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden ., Gemäß den aktuellen Richtlinien wird die Albumininfusion bei Patienten mit SPB in einer Dosis von 1, 5 g/kg Körpergewicht am Tag 1 und dann in einer Dosis von 1 g/kg Körpergewicht am Tag 3 in Kombination mit Breitspektrum-Antibiotika empfohlen . Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 4 randomisierten Kontrollstudien mit 288 Patienten mit SBP ergab, dass die Albumininfusion eine Nierenfunktionsstörung verhinderte und die Moral bei Patienten, denen Albumin verabreicht wurde, im Vergleich zu Kontrollen verringerte . Ob jedoch allen Patienten mit SBP Albumin verabreicht werden sollte, wird noch diskutiert., Poca et al zeigten, dass die intravenöse Verabreichung von Albumin das Überleben von Patienten mit hohem Risiko erhöht (Harnstoff >11 mmo/Ll und Bilirubin >68 µmol/L) SBP-Episoden, während dies bei Patienten mit geringem Risiko nicht erforderlich zu sein scheint (Harnstoff <11 mmo/Ll und Bilirubin <68 µmol/L) des Todes . Daher könnte die Verabreichung von Albumin bei Patienten mit milderen SBP-Episoden möglicherweise vermieden werden., Aufgrund des Fehlens ausreichender veröffentlichter Beweise empfehlen die Richtlinien der klinischen Praxis für die Untersuchung der Leber (EASL) jedoch die Verabreichung von Albumin an alle Patienten mit SBP . Dennoch bleibt die Verabreichung von Albumin bei zirrhotischen Patienten mit anderen Infektionen als SBP umstritten und wurde nicht in die klinischen Richtlinien aufgenommen.
Hepatorenales Syndrom:Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist eine schwerwiegende Komplikation einer fortgeschrittenen Zirrhose und wird als Entwicklung oder Nierenfunktionsstörung aufgrund einer Abnahme des effektiven arteriellen Blutvolumens definiert ., Der pathophysiologische Mechanismus, der dieser Erkrankung zugrunde liegt, ist die schwere Nierenhypoperfusion aufgrund der Aktivierung neurohumoraler Mechanismen, die zu einer renalen Vasokonstriktion führt; Somit ist es ein funktionelles Nierenversagen, das mit einer hohen Mortalität verbunden ist .
Der therapeutische Ansatz für HRS zielt auf die Erweiterung des zirkulierenden Plasmavolumens unter Verwendung einer Kombination von Vasokonstriktoren und einem synthetischen Plasmaexpander ab ., Von allen getesteten Volumenexpandern hat sich Albumin als das hilfreichste erwiesen, während bei gleichzeitiger Verabreichung von Albumin mit anderen Plasmaexpandern die Wirksamkeit des letzteren zunimmt . Mehrere Vasokonstriktoren wurden zur Behandlung von HRS verwendet; Es wurde jedoch festgestellt, dass keiner wirksam genug ist, wenn er allein verabreicht wird. Andererseits scheint die Kombination von HA mit intravenösen Vasokonstriktoren die effektivste Behandlung für HRS zu sein., Noradrenalin, Dopamin, Vasopressin sind nur einige der vasoaktiven Mittel, die in Kombination mit Albumin zur Behandlung von HRS verwendet wurden, aber die Kombination von Terlipressin-Albumin ist wahrscheinlich die am weitesten verbreitete und untersuchte. Gemäß den klinischen Empfehlungen könnte Albumin 2 Tage lang intravenös Bolus mit einer Anfangsdosis von 1 g/kg und dann einer Erhaltungsdosis von 20-25 g/d verabreicht werden, bis der Vasopressor aufgehört hat und sich der Serumkreatininspiegel normalisiert hat .,
Therapeutischer Plasmaaustausch: Therapeutischer Plasmaaustausch (TPE) ist ein Begriff, der sich auf mehrere Verfahren bezieht, die alle eine Entfernung von großem Plasmavolumen vom Patienten beinhalten, so dass eine signifikante Hypovolämie und ein Kreislaufkollaps auftreten können. Daher wird TPE immer von einem Volumenaustausch begleitet. Andererseits bezieht sich die Plasmapherese auf ein Verfahren, bei dem eine geringere Plasmamenge entfernt wird, so dass kein Volumenersatz erforderlich ist .
Derzeit wird HA-Infusion als Ersatzflüssigkeit nach TPE empfohlen ., Eine Lösung von 4% -5% HA mit normaler Kochsalzlösung wird verwendet, wobei der Großteil der Lösung am Ende des Verfahrens gegeben wird, da ungefähr 2/3 eines beliebigen Volumenaustauschs während des TPE entfernt werden, wenn er zu Beginn gegeben wird. Obwohl Albuminersatzflüssigkeit die Kosten für TPE signifikant erhöht, ist es ein sicherer Volumenersatz als Plasma, da potenzielle Transfusionsreaktionen vermieden werden .,
Umstrittene Verwendung von Humanalbumin als Volumenexpander in der klinischen Praxis
Daten zur HA-Infusion bei anderen medizinischen oder chirurgischen Patienten sind derzeit umstritten, sowohl hinsichtlich ihrer Überlegenheit als Volumenexpander im Vergleich zu anderen Kolloiden als auch hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität bei verschiedenen pathologischen Zuständen.,
Albumin-Infusion bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen:Bei Patienten mit Herzchirurgie richtet sich die Verwendung von Volumenexpandern nach dem Potenzial eines großen Blutverlusts und der Notwendigkeit eines ausgewogenen Volumenersatzes, damit ein Kreislaufkollaps vermieden werden kann, ohne dass es zu Lungenödemen kommt. Bei diesen Patienten wurde die HA-Infusion zuvor als geeigneter Behandlungsansatz angesehen., Frühere Studien zeigten ein geringeres Blutungsrisiko nach der Verwendung von HA-Lösungen im Vergleich zu älteren synthetischen Kolloiden wie Dextranen oder Hydroxyethylstärke der ersten Generation (HES) , während in der Studie von Sedrakyan et al. die Verabreichung von HA als Volumenexpander nach einer Bypass-Transplantation der Koronararterien reduzierte die Mortalität um 25% im Vergleich zur Verwendung von Nicht-Protein-Kolloiden . In einer Metaanalyse, die 2012 bei 970 Patienten durchgeführt wurde, die sich einer Herzoperation unterzogen hatten, ergab sich eine HES-Lösung von 450/0, 7 oder 200/0.,5 erhöhter postoperativer Blutverlust und erhöhter Bedarf an roten Blutkörperchen, frisch gefrorenem Plasma und Thrombozyteninfusion im Vergleich zur HA-Verabreichung .
Im Gegenteil, in einer neueren prospektiven Studie, an der 240 Patienten mit Herzchirurgie teilnahmen, wurde eine 5% ige HA-Infusion mit 130/0, 4 HES verglichen, und es wurde kein signifikanter Unterschied in der postoperativen Blutungsrate und dem Bedarf an Transfusionsrate zwischen diesen beiden Kolloiden gefunden., In dieser Studie benötigten Patienten, die nur mit einem kristalloiden (Ringer-Lactat) behandelt wurden, obwohl sie einen positiveren perioperativen Flüssigkeitshaushalt hatten, im Vergleich zu Kolloiden eine geringere Blutprodukttransfusion, möglicherweise aufgrund der begrenzten Interferenz von Kristalloiden mit Blutgerinnungsfaktoren ., Darüber hinaus war bei einer prospektiven Kohorte von 984 Patienten mit normaler präoperativer Nierenfunktion, die sich einer Herzoperation an der Pumpe unterzog, die Verabreichung von HA postoperativ mit einem signifikant erhöhten Risiko für eine akute Nierenschädigung verbunden, das dosisabhängig war und nach Anpassung für alle anderen Mitbegründer signifikant blieb . Im Rahmen dieser widersprüchlichen Ergebnisse und aufgrund seiner hohen Kosten wird HA normalerweise empfohlen, bei Patienten mit Herzchirurgie als letztes Mittel verwendet zu werden, nachdem Kristalloide und Nicht – Protein-Kolloide das zirkulierende Volumen nicht wiederherstellen .,
Volumenersatz bei Verbrennungen: Schwere Verbrennungen, die mindestens 20 bis 25% der gesamten Körperoberfläche ausmachen, sind mit einer erhöhten Kapillarpermeabilität und einem verringerten intravaskulären Volumen verbunden, das unbehandelt zu Kreislaufkollaps, Organhypoperfusion, akutem Nierenversagen und Tod führen kann. Diese Anomalien sind in den ersten 24 Stunden schwerwiegender und diktieren eine optimale Flüssigkeitswiederbelebung . Hypoalbuminämie ist eine häufige Komplikation von Verbrennungen und wurde mit einer erhöhten Mortalität in Verbindung gebracht .,
In diesem Rahmen könnte die Verabreichung von Humanalbumin für Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen potenziell vorteilhaft sein. In einer retrospektiven Studie von Park et al. , frühe Albumin-Verabreichung bei Patienten mit einer Verbrennungsgröße von mindestens 20% der gesamten Körperoberfläche, die mehr als 6 ml/kg prozentige Verbrennung von Flüssigkeiten zur Wiederbelebung benötigten, führte zu einer verringerten Mortalität und der Verwendung von weniger Vasopressormitteln. In einer anderen Studie führte eine Korrektur der Hypalbuminämie mit HA-Infusion jedoch zu erhöhten Krankenhausaufenthaltskosten, ohne dass dies Auswirkungen auf die Aufenthaltsdauer, die Wundheilung oder die Mortalität im Krankenhaus hatte ., Laut einer systematischen Überprüfung der Cochrane-Datenbank ergab die Analyse von 70 randomisierten kontrollierten Studien, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass die Reanimation mit Kolloiden das Todesrisiko im Vergleich zur Reanimation mit Kristalloiden bei Patienten mit Traumata, Verbrennungen oder nach Operationen verringert. Für die HA-Infusion betrug das gepoolte relative Risiko insbesondere 1,0 (95% CI 0,92-1,09) .
Derzeit verwenden die meisten Verbrennungszentren isotonische kristalloide Lösungen für die anfängliche Flüssigkeitswiederbelebung., Gemäß den Praxisrichtlinien der American Burn Association werden 2 bis 4 ml/kg Körpergewicht/% Gesamtkörperoberfläche einer kristalloiden Lösung während der ersten 24 Stunden zur Wiederbelebung des Flüssigkeitsvolumens bei Verbrennungspatienten empfohlen. Die Zugabe von kolloidhaltiger Flüssigkeit wie Albumin nach den ersten 12 bis 24 Stunden nach der Verbrennung kann den gesamten Flüssigkeitsbedarf verringern ., Nach der Kontroverse über die Wirksamkeit der Albumininfusion bei Verbrennungen haben sich mehrere Verbrennungswiederbelebungsprotokolle in anderen Ländern auch von zuvor verwendeten kolloidbasierten Wiederbelebungsprotokollen zu kristalloidbasierten Wiederbelebungsprotokollen gewandelt, in Übereinstimmung mit dem, was derzeit in den Vereinigten Staaten verwendet wird .,
Volumenersatz bei Traumapatienten: Traumapatienten benötigen sehr oft eine Wiederbelebung der Notfallflüssigkeit,insbesondere wenn sie aufgrund von Blutungen einen akuten hypovolämischen Schock erleiden, und Albumininfusion wurde wie andere Kolloidlösungen bei diesen Patienten als Volumenersatz verwendet. Frühere kleine Studien an Tiermodellen zeigten, dass Albumin die Lunge auch vor Verletzungen während der akuten hypovolämischen/hämorrhagischen Schockwiederbelebung schützen kann ., Aktuelle Literaturdaten aus Humanstudien unterstützen jedoch keinen Überlebensvorteil, wenn Albuminlösungen anstelle anderer Volumenersatzstoffe verwendet werden . Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien mit mehr als 9000 kritisch kranken Patienten kam zu dem Schluss, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass die HA-Infusion das Überleben von Traumapatienten verbessert ., Darüber hinaus hängen mehrere praktische Probleme mit der Verwendung von HA als Volumenexpander zusammen, da es in einer Glasfläschchen aufbewahrt wird, die nicht einfach zu verwenden ist, wenn große Flüssigkeitsmengen mit schnellem Fluss an einen Patienten verabreicht werden müssen, z. B. bei mehreren Traumata .
Frühere Studien an Tiermodellen zeigten, dass die Albumininfusion eine positive Wirkung bei der Behandlung von Hypovolämie bei Hirnverletzungen haben kann. Bei Sprague-Dawley-Ratten mit traumatischer Kopfverletzung und Blutung wurden verschiedene Reanimationstechniken angewendet., In diesem Tiermodell zeigte die Albumininfusion die größte positive Wirkung auf den mittleren arteriellen Druck, die regionale Sauerstoffversorgung des Gewebes und das arterielle PO2 im Vergleich zu normaler Kochsalzlösung oder anderen Kolloiden . Spätere Studien an menschlichen Probanden bestätigten diese vorläufigen Ergebnisse jedoch nicht. Die SAFE-Studie (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) deutete darauf hin, dass die Infusion von HA-Lösungen aufgrund ihrer geringen Osmolalität das Gehirnvolumen und den intrakraniellen Druck erhöhen kann ., Das Follow-up von 460 Patienten mit traumatischer Hirnverletzung zeigte, dass diejenigen, die mit normaler Kochsalzlösung behandelt wurden, im Vergleich zu denen, die mit HA behandelt wurden, ein geringeres relatives Sterberisiko aufwiesen .,
Zusammenfassend schlagen einige Autoren vor, dass verletzte Patienten unter hypovolämischem Schock aufgrund fehlender Beweise für die vorteilhafte Wirkung von Albumin als Volumenersatz bei Traumapatienten und seiner potenziellen schädlichen Auswirkungen bei bestimmten Traumagruppen, wie Patienten mit Kopfverletzungen, nur dann mit Albumin behandelt werden können, wenn keine Reaktion auf kristalloide oder kolloidale Lösungen in vollen Dosen vorliegt oder wenn eine Kontraindikation für die Verwendung von Nicht-Protein-Kolloiden vorliegt .,
Albumin-Anwendung bei Sepsis: Schwere Sepsis und septischer Schock erschweren häufig den klinischen Verlauf kritisch kranker Patienten, was zu einer erhöhten Mortalität führt . Eine frühzeitige, adäquate Volumenexpansion ist für die Behandlung dieser Patienten von entscheidender Bedeutung, und daher wird HA häufig zusätzlich zu anderen kolloiden oder kristalloiden Lösungen für diesen Zweck verabreicht . Literaturdaten sind jedoch derzeit umstritten über die Auswirkungen der Albumininfusion auf die kurz – und Langzeitmortalität septischer Patienten., Die randomisierte kontrollierte Studie SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) kam zu dem Schluss, dass die Verabreichung von Albumin die Nieren-oder andere Organfunktion nicht beeinträchtigte und zu einem im Vergleich zu Kochsalzlösung verringerten Sterberisiko bei Patienten mit schwerer Sepsis geführt haben könnte; Dies war jedoch das Ergebnis einer vordefinierten Untergruppenanalyse ., Auf der anderen Seite kam die neuere multizentrische, offene ALBIOS-Studie (Albumin Italian Outcome Sepsis), in der 1818 Patienten zufällig eingeschlossen wurden, um entweder 20% HA und Kolloidlösungen oder Kolloidlösungen allein zu erhalten, zu dem Schluss, dass bei Patienten mit schwerer Sepsis Albumin-Verabreichung zusätzlich zu Kristalloiden die Überlebensrate nach 28 oder 90 Tagen nicht verbesserte .,
Vor diesem Hintergrund der Unsicherheit führten Jiang et al eine Metaanalyse von 15 randomisierten kontrollierten Studien durch, die zu dem Schluss kamen, dass die Verwendung albuminhaltiger Flüssigkeiten zur Wiederbelebung septischer Patienten jeglicher Schwere nicht mit einem signifikanten Überlebensvorteil verbunden war . Jedoch, Xu et al. unter Verwendung strengerer Kriterien für die Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien wurde eine weitere Metaanalyse von insgesamt 3658 schweren Sepsis-und 2180 septischen Schockpatienten durchgeführt., Diese Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass es einen Trend zu einer reduzierten 90-Tage-Mortalität gab, wenn Albumin-Infusion zur Wiederbelebung schwerer Sepsis-Patienten verwendet wurde (ODER 0,81 95% CI=0,67-0,97, p=0,03), verglichen mit Kristalloiden und Kochsalzlösung .
Derzeit empfehlen Surviving Sepsis Campaign International Guidelines die anfängliche Flüssigkeitsreanimation mit Kristalloiden (Stufe 1B der Evidenz) und die Berücksichtigung der Zugabe von Albumin bei septischen Patienten, die weiterhin erhebliche Mengen an Kristalloid benötigen, um einen angemessenen mittleren arteriellen Druck aufrechtzuerhalten (Stufe 2C der Evidenz) ., Angesichts der geringen Empfehlung bezüglich der Anwendung von Albumin bei septischen Patienten und der irgendwie widersprüchlichen Ergebnisse hinsichtlich der Auswirkungen von Kolloid-gegenüber Kristalloidlösungen auf die Mortalität bei kritisch kranken Patienten sind weitere prospektive Studien erforderlich , um eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.