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Autoimmunenzephalitis ist eine aufkommende und einzigartige klinische Einheit, die schwere neuropsychiatrische Symptome verursacht und zu signifikanter Morbidität und Mortalität führt. Da es eine Vielzahl von neurologischen und psychiatrischen Manifestationen aufweisen kann, die oft nicht von anderen häufigeren neuropsychiatrischen Syndromen zu unterscheiden sind und Verhaltensstörungen verursachen, kann es für Kliniker oft eine sehr herausfordernde Diagnose sein., Dieser Artikel befasst sich im Großen und Ganzen mit der Pathophysiologie der häufigsten Formen der Autoimmunenzephalitis und enthält Richtlinien, die auf Angehörige der psychischen Gesundheit zugeschnitten sind, um diese seltenen, aber wichtigen Ursachen neuropsychiatrischer Erkrankungen am besten zu identifizieren und zu behandeln. Die rechtzeitige Diagnose dieser Syndrome erleichtert ein angemessenes, fokussiertes Management und reduziert die Morbidität, da die Verzögerung der Bewertung und Behandlung eine der wichtigsten Hürden für Patienten mit Autoimmunenzephalitis bleibt.,
Pathophysiologie und Epidemiologie der Autoimmunenzephalitis
Autoimmunenzephalitis ist eine Familie von Syndromen, die durch Autoantikörper gegen verschiedene intra-oder extrazelluläre neuronale Antigene verursacht werden. Wir werden zunächst einen Überblick geben, bevor wir gängige Syndrome jeder Gruppe im Detail untersuchen. Tabelle 1 dient dazu, die Kategorien zu organisieren und die häufigsten spezifischen Syndrome für jede Gruppe abzugrenzen.1
Die erste Gruppe umfasst Autoantikörper gegen extrazelluläre Antigene, einschließlich extrazellulärer Rezeptoren und Ionenkanäle.,aber der Prozess selbst-von Antikörpern, die an Antigene binden-wird als pathogen angesehen. Diese Gruppe umfasst viele bekannte Autoimmun-Enzephalitis-Syndrome, einschließlich Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis und Anti-LGI1-Antikörper-Enzephalitis. Gelegentlich können einige der Syndrome in dieser zweiten Gruppe auch mit Krebs in Verbindung gebracht werden, obwohl die Assoziationen nicht so häufig auftreten.
Die zweite Gruppe umfasst Autoantikörper gegen intrazelluläre Antigene und ist häufig paraneoplastisch mit starken Assoziationen zu verschiedenen Krebsarten., Es wird angenommen, dass eine Krankheit aus einer T-Zell-Aktivierung resultiert, nachdem Autoantikörper an ihr intrazelluläres Zielantigen gebunden sind. Schließlich sind klinische Symptome und Krankheiten oft refraktär auf die Behandlung, von der teilweise angenommen wird, dass sie mit ihrer paraneoplastischen Ätiologie zusammenhängt, sowie mit einer T-Zell-vermittelten irreversiblen neuronalen Verletzung.
Es gibt eine dritte Kategorie der immunologischen Enzephalitis, die in diesem Artikel nicht behandelt wird; Es umfasst Gehirnerkrankungen, bei denen der genaue immunologische Mechanismus ungewiss ist oder unklar ist, ob Autoantikörper beteiligt sind und wie sie die Pathologie vermitteln könnten., Diese Kategorie umfasst Erkrankungen wie ZNS-lupus, neurosarkoidose, und akute disseminierte Enzephalomyelitis.
Extrazelluläre Antigen-Auto-Antikörper-Syndrome
Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis. Dies ist eines der ersten und am besten beschriebenen Syndrome innerhalb der extrazellulären Antigengruppe und gilt heute als die häufigste Form der Autoimmunenzephalitis. Es ist auch die Form, in der die Diagnose für eine primäre psychotische Krankheit am verwirrendsten sein kann., NMDA-Rezeptoren sind glutamaterge Rezeptoren, die häufig in den präsynaptischen GABA-Neuronen des Thalamus und der Frontallappen vorkommen, und eine Beeinträchtigung dieser Rezeptoren führt zu einer Funktionsstörung von Glutamat und Dopamin im gesamten Gehirn.
Die meisten Patienten sind Frauen in ihren 20ern, und zwischen 30% und 50% der Fälle sind mit Eierstockteratomen assoziiert. Pädiatrische Fälle sind selten mit Teratom verbunden. Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis ist in Stadien unterteilt: Prodrom, früh, mittel und spät., Prodrome bestehen typischerweise aus einer unspezifischen Viruserkrankung von weniger als zwei Wochen mit Kopfschmerzen und Fieber sowie einer retrospektiven Berichterstattung über sehr subtile unspezifische neuropsychiatrische Symptome, einschließlich Aufmerksamkeitsstörungen, Konzentration, Sprachveränderungen und neurovegetative Symptome. Dies führt zu auffälligen psychiatrischen Symptomen, die zunächst nicht von einem psychotischen Bruch zu unterscheiden sind, einschließlich: Erregung, enthemmtes Verhalten und am häufigsten floride Psychose und komplexe Wahnvorstellungen. In diesem frühen Stadium können auch subtile kognitive Symptome hervorgerufen werden.,
Wenn dies nicht aktiviert wird, kann dies über Wochen bis Monate in das mittlere und dann späte Stadium der Krankheit übergehen, was durch einen stetigen Rückgang der Kognition und des psychischen Status gekennzeichnet ist, der zu fulminanter Katatonie und dann zu Koma führt, die mit Streckhaltung verbunden sind. In diesem Stadium zeigen Patienten häufig auch Dyskinesien, einschließlich orofazialer Bewegungen wie Lippenschmatzen und glättender Hand-und Armchoreoathetose. Schwere autonome Schwankungen, Krampfanfälle und Herzrhythmusstörungen sind ebenfalls Manifestationen dieses Stadiums.
Anti-LG1-rezeptor-Antikörper-Enzephalitis., Dieses Syndrom betrifft am häufigsten Patienten in den 50er bis 70er Jahren, mit einer etwas höheren Vorliebe für Männer und nicht für Frauen. LG-1 ist eine spezifische Art von präsynaptischem Glykoprotein, das an der Regulierung von spannungsgesteuerten Kaliumkanälen beteiligt ist. Klinische Symptome umfassen eine klassische Konstellation von Hyponatriämie, refraktäre unzählige einseitige Gesichts – und Oberarmzuckungen, die als fasciobrachiale dystonische Anfälle bekannt sind, und indolente Verwirrung und Gedächtnisverlust, die über mehrere Monate auftreten., Typischerweise treten zuerst subtiler Gedächtnisverlust und Schlafstörungen auf, was zu Anfällen, Hyponatriämie und offener Enzephalopathie führt.
Anti-AMPA-rezeptor-Enzephalitis. AMPA ist ein weiterer ionotroper Rezeptor, der die Kontrolle von Glutamat innerhalb des ZNS moduliert. Anti-AMPA-Rezeptor-Enzephalitis hat einen breiten demografischen Bereich von 30 bis 70 Jahren, obwohl das Durchschnittsalter im 5.oder 6. Jahrzehnt liegt. Es gibt eine leichte weibliche bis männliche Dominanz, und etwa die Hälfte der Patienten hat eine Art soliden Organtumor., Klinische Symptome teilen Merkmale mit Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis, mit frühem Einsetzen von Verwirrung, Psychose, visuellen Halluzinationen und Persönlichkeitsveränderungen, gefolgt von offenen und fokalen neurologischen Defiziten wie Hemiparese, Aphasie oder Ataxie, fulminanter Verwirrung, Katatonie, Koma, Haltung und Krampfanfällen.4
Intrazelluläre Antigen-Autoantikörpersyndrome
Paraneoplastische limbische Enzephalitis-Syndrome aufgrund von Anti-Hu -, Anti-Ta-und Anti-Ma-Antikörpern sind in der Literatur gut beschrieben., Diese Antikörper werden typischerweise von soliden Tumoren erzeugt; Etwa 50% sind primäre Lungentumoren, nämlich kleinzelliger Lungenkrebs, mit kleineren, aber immer noch signifikanten Teilmengen von Hoden-und Brustkrebs (20%). Neuropsychiatrische Symptome gehen häufig einigen Monaten offensichtlichen Beweisen oder der Diagnose eines Tumors voraus und manifestieren sich häufig als subakute Depression, Reizbarkeit, Halluzinationen oder Gedächtnisverlust, die über Wochen bis Monate auftreten. Diese psychiatrischen Symptome können zu offener Verwirrung und Demenz führen und auch Symptome wie Schlafstörungen und Krampfanfälle umfassen., Die Behandlung konzentriert sich oft auf die Identifizierung und Behandlung des zugrunde liegenden Tumors, und die Prognose dieser Syndrome wird im Allgemeinen bewacht.5,6
Klinische Beurteilung der Autoimmunenzephalitis
Angehörige der psychischen Gesundheit, die einen Fall einer neu auftretenden Psychose bewerten, sollten sich der von Experten vorgeschlagenen diagnostischen Kriterien für die Autoimmunenzephalitis bewusst sein.,7
Die Diagnose kann gestellt werden, wenn alle drei der folgenden Kriterien erfüllt sind:
1 subakuter Beginn (schnelles Fortschreiten von weniger als 3 Monaten) von Arbeitsgedächtnisdefiziten (Kurzzeitgedächtnisverlust), verändertem psychischen Status (Lethargie, Persönlichkeitsveränderung oder kognitive Defizite) oder psychiatrischen Symptomen
2 Mindestens eines der folgenden: neue fokale ZNS-Befunde; Anfälle, die nicht durch eine zuvor bekannte Anfallsstörung erklärt wurden; Liquor cerebrospinalis (CSF) Pleozytose (weiße Blutzellzahl von mehr als fünf Zellen pro mm); MRT-Merkmale, die auf eine Enzephalitis hindeuten., katatonie
• Refraktäre Psychose oder Katatonie zur angemessenen psychotropen Behandlung
• Kognitive Defizite, die im Verhältnis zur Dauer einer psychiatrischen Erkrankung oder im Verhältnis zu allgemeinen psychiatrischen Symptomen auftreten
• Neu auftretende Psychosen entwickeln sich schnell ohne Familienanamnese, nicht substanzbezogen und ohne prodromale Symptome
Kliniker sollten beachten, dass diese Empfehlungen für Fälle von neu auftretender Psychose am relevantesten sind und ungewöhnliche Symptome, die für die engsten mit den präsentierenden Merkmalen überschneidet bewertet werden müssen von Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis.,
Wie oben beschrieben, sind die primären Flaggen das Vorhandensein von Anfällen, Dyskinesien und Dysautonomie gleichzeitig mit Stimmungssymptomen oder psychotischen Merkmalen. Andere Fälle, die in Betracht gezogen werden können, können eine frühe Manifestation oder ein schnelles Fortschreiten zu ungewöhnlichen psychiatrischen Merkmalen bei einer primären psychotischen Erkrankung haben, wie schwere Erregung und Katatonie oder Psychose und Katatonie, die einem angemessenen psychotropen Management nicht entsprechen.
Kriterien für diagnostische Tests in Fällen von Besorgnis über Autoimmunenzephalitis sind in Tabelle 2 angegeben., Psychiater, die sich mit Autoimmunenzephalitis befassen, sollten ihre neurologischen Kollegen frühzeitig in die Bewertung einbeziehen. Kliniker sollten beachten, dass unspezifische systemische serologische Entzündungsmarker wie Erythrozytensedimentationsrate und c-reaktives Protein während des gesamten Krankheitsverlaufs oft nur leicht erhöht oder im normalen Bereich liegen und nicht zur Beurteilung der Autoimmunenzephalitis empfohlen werden.
Viele Diagnosetests können normal sein oder frühzeitig nur unspezifische abnormale Ergebnisse zeigen, obwohl dies die Tests nicht verzögern sollte., Sowohl Serum-als auch Liquor Cerebrospinalis (CSF) – Tests auf Autoimmunantikörpertiter existieren und sollten so schnell wie möglich durchgeführt werden, da diese Antikörpertiter häufig 14 bis 21 Tage benötigen, um Ergebnisse zurückzugeben. Serumtests weisen jedoch hohe Raten falscher Positivität auf und sollten nur bei der Festlegung eines konsistenten klinischen Bildes oder eines positiven Liquorergebnisses als relevant angesehen werden., Kliniker sollten sich auch bewusst sein, dass Autoimmunenzephalitis nicht selten seronegativ sein kann, ohne ein identifiziertes positives Serum oder einen CSF-Antikörper, und eine solche Diagnose sollte in einem multidisziplinären Ansatz mit neurologischen Kollegen gestellt werden.
Schließlich sollten wichtige infektiöse und metabolische Ursachen der Enzephalitis auch mit einer sehr detaillierten Anamnese und diagnostischen Tests auf infektiöse Pathologien wie das humane Immunschwächevirus, das Herpes-simplex-Virus, Mykoplasmen, Cytomegalovirus und Syphilis ausgeschlossen werden., Auch andere virale Enzephalitis einschließlich West-Nil-Virus sollte durchgeführt werden. Serumstudien für Vitamintests einschließlich B12-und B1-Spiegel werden ebenfalls empfohlen, da diese Mängel bei primärer Psychose auftreten können.
Management und langfristige Ergebnisse
Ein multidisziplinärer Ansatz ist von größter Bedeutung, um Patienten angemessen und angemessen anzusprechen, unter Einbeziehung von Psychiatern, Neurologen und Internisten., Wenn diagnostische Tests die Diagnose einer Autoimmunenzephalitis bestätigen oder wenn das klinische Erscheinungsbild stark auf eine seronegative Autoimmunenzephalitis hindeutet, werden die folgenden Behandlungsstrategien empfohlen.
Die Erstbehandlung beginnt üblicherweise mit hochdosierten intravenösen Steroidschemata, im Allgemeinen Methylprednisolon 1 mg / kg, gefolgt von oder gleichzeitig mit Plasmapherese oder intravenöser Immunglobulin (IVIG) Verabreichung. Die angemessene Dauer und das Wiederauftreten der Therapie ist unklar., Steroid-Therapien reichen von 3 bis 5 Tagen bis zu subakuten / chronischen Verjüngungen bis zur klinischen Stabilisierung, während Plasmaaustausch – und IVIG-Therapien im Allgemeinen etwa 5 bis 7 Tage dauern. Viele Fälle von Autoimmunenzephalitis werden auch mit intravenöser Verabreichung von Rituximab oder Cyclophosphamid behandelt, von denen angenommen wird, dass sie in refraktären Fällen, Fällen mit Verzögerung des Behandlungsbeginns und bei der Verhinderung/Verringerung von Rückfällen von Vorteil sind.
Zusätzlich zu diesen Immunsuppressiva setzen wir uns in hohem Maße für eine adjunktive psychiatrische Behandlung sowohl akut als auch chronisch für möglicherweise auftretende Folgen ein., Refraktäre Erregung, oft in Form von schreienden, schreienden oder sich drehenden Bewegungen, sind sehr häufig, und die meisten unterstützenden Managementstrategien umfassen atypische Antipsychotika wie Quetiapin, Risperidon und Olanzapin. Benzodiazepine können auch verwendet werden, aber Kliniker sollten vor Deliriumeffekten vorsichtig sein. Aufgrund der längeren Krankheitsperioden und der Schwere der Erregung werden häufig längere Zeiträume und hohe Dosen von Antipsychotika eingesetzt, und Kliniker sollten sich einer möglichen QTc-Verlängerung sowie Dysautonomie bewusst sein.,
Die Genesung ist oft ein monatelanger Prozess, insbesondere bei Patienten mit fulminanten Manifestationen wie Koma und Katatonie. Es ist nicht ungewöhnlich, dass nach einer ausreichenden Immunsuppression und Clearance von Antikörpern mehrere Monate bis 2 Jahre vergehen, bevor die Patienten wieder ein spürbares Bewusstseinsniveau erreichen., Viele Patienten leiden über Monate bis Jahre unter kognitiven Defiziten, Gedächtnisverlust, extremer Müdigkeit, pseudobulbären Affekten, Stimmungs-und Angststörungen sowie dissoziativen Symptomen und benötigen möglicherweise eine intensive stationäre und ambulante körperliche, berufliche und Sprachtherapie.5 Mittel wie Amantadin, Modafinil, Stimulanzien, Stimmungsstabilisatoren und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer können alle sicher als Ziel dieser Folgen angesehen werden.,
Zusammenfassung
Die Autoimmunenzephalitis ist eine zunehmend anerkannte, aber herausfordernde Diagnose mit Protean-Manifestationen, hauptsächlich vielen akuten neuropsychiatrischen Präsentationen. Mit angemessenem Klinikbewusstsein und sofortiger Einleitung diagnostischer Tests und Interventionen können Patienten jedoch ein produktives Leben führen.
BRIEF AN DEN HERAUSGEBER
Drs., Deng und Yeshokumar haben eine unschätzbare Überprüfung der Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung von Autoimmunenzephalitis geschrieben – einer Gruppe neuropsychiatrischer Störungen, die, wie die Autoren betonen, oft untererkannt und falsch diagnostiziert werden, was zu Verzögerungen bei der Behandlung und erhöhter Morbidität führt.,
Ein Aspekt dieses Themas, der in diesem Artikel nicht behandelt wurde, ist die wichtige Rolle, die psychologische/neuropsychologische Tests bei der Differentialdiagnose dieser klinischen Syndrome in der akuten Phase spielen können, und der Nutzen dieses diagnostischen Ansatzes zur Überwachung des Behandlungsfortschritts während der Erholungs-und Erhaltungsphase dieser Krankheiten.
Psychometrische Tests reagieren sehr empfindlich auf die beeinträchtigenden Auswirkungen dieser Gruppe von Zuständen auf alle Aspekte des psychischen Zustands eines Patienten., Es kann leicht an die klinischen Bedürfnisse der Situation angepasst werden: Wenn dies als angemessen erachtet wird, können die Tests während der akuten Phase auf das Screening am Bett beschränkt werden, während eine umfassendere Untersuchung abgeschlossen sein kann, wenn ein Patient stabiler geworden ist.
Darüber hinaus können psychometrische Tests bei der Planung nach dem Krankenhaus helfen., Dies kann die Gestaltung und Umsetzung kognitiver Rehabilitationsdienste, die Erstellung von Unterkunftsplänen für einen möglichen Wiedereintritt in Arbeit und Schule, die Klärung der Parameter der ambulanten psychiatrischen Versorgung und die Abgrenzung von Funktionsstörungen und Funktionsstörungen bei Patienten, die eine Behinderung beantragen, umfassen.
Für weitere Informationen siehe: D. Nicolle und J., Moses: Eine Systematische Überprüfung der Neuropsychologischen Folgen von Menschen Diagnostiziert mit Anti-N-Methyl-D – Aspartat-Rezeptor-Enzephalitis in den Akuten und Chronischen Phasen: Archiv für Klinische Neuropsychologie, 2018, 33 (8), Seiten 964-983.,
Mit freundlichen Grüßen,
Jerrold Pollak, PhD
Klinischer und Neuropsychologe
Portsmouth, NH
Angaben:
Dr. Deng ist Assistenzprofessor für Neurologie, Abteilung für Neurologie, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY; Dr. Yeshokumar ist Assistenzprofessor für Neurologie, Abteilung für Neurologie, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY. Die Autoren berichten von keinerlei Interessenkonflikten bezüglich des Themas dieses Artikels.
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