Azotämie

Azotämie ist eine Laboranomalie und wird als Anstieg von Harnstoffstickstoff und/oder Kreatinin definiert. Es kann aus einer Vielzahl von Störungen resultieren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Nierenversagen. Urämie ist der Begriff für das klinische Syndrom des Nierenversagens mit Azotämie und multisystemischen Problemen wie Polyurie, Polydipsie, Erbrechen, Gewichtsverlust, Depression und anderen Folgen unzureichender Nierenfunktion (Veränderungen des Elektrolyt-und Säure-Basen-Gleichgewichts und Wasserhomöostase).,

Azotämie zeigt an, dass es ein Problem mit den Nieren gibt, die stickstoffhaltige Abfälle (Harnstoffstickstoff) oder Produkte des Muskelstoffwechsels (Kreatinin) filtern, d. H. Eine verminderte glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Diese Filtration liegt in der Verantwortung der Glomeruli und NICHT der Tubuli des Nephrons., Natürlich kann Azotämie auf eine Nierenerkrankung zurückzuführen sein, die zu einer verminderten Funktion oder Anzahl von Glomeruli (renale Azotämie) führt, oder auf Faktoren außerhalb der Niere, die die Niere nicht kontrollieren kann, wie Dehydratation oder Hypovolämie, die den Blutfluss zur Niere verringern (prerenale Azotämie) oder post-renale Obstruktion (post-renale Azotämie), wo sich der tubuläre Druck von glomerulären Arteriolen und Venolen ernährt, die den Blutfluss in die Glomeruli verringern. Daher kann Azotämie auf prerenale, renale oder postniale Ursachen oder eine Kombination davon bei einem bestimmten Patienten zurückzuführen sein., Die Differenzierung der Ursachen der Azotämie erfordert eine Urinanalyse zur Beurteilung der tubulären Funktion (insbesondere des spezifischen Gewichts des Urins und der Suche nach anderen Hinweisen auf eine unzureichende tubuläre Funktion, z. B. Glucosurie ohne Hyperglykämie oder tubuläre Verletzung, z. B. körnige, zelluläre oder wachsartige Abgüsse), Bewertung klinischer Anzeichen und Ergebnisse anderer diagnostischer Tests (z. B. radiologischer Nachweis einer Obstruktion der Harnwege).,

Prerenale Azotämie

Prerenale Azotämie ist auf eine Abnahme der GFR durch Durchblutungsstörungen zurückzuführen, die eine verminderte Nierenperfusion verursachen (Hypovolämie, Herzerkrankungen, Nierenvasokonstriktion). Prerenale Azotämie kann in der Regel von renaler Azotämie durch klinische Anzeichen (Anzeichen von Dehydratation oder Hypovolämie), Urinanalyse (Urin sollte „ausreichend“ konzentriert sein, dh > 1.030 beim Hund, > 1.035 bei der Katze, > 1.,025 bei großen Tieren; in der Regel ohne Anzeichen einer Nierentubulus-Dysfunktion wie übermäßige Proteinurie, Cylindriurie) und Ansprechen auf die Therapie. Das spezifische Gewicht des Urins kann (trotz einer prerenalen Azotämie) verringert werden, wenn andere Faktoren die Konzentrationsfähigkeit verringern (siehe spezifisches Gewicht des Urins). Daher ist häufig ein Ansprechen auf die Therapie (Flüssigkeitsverabreichung) erforderlich, um zwischen einer primären renalen und einer prerenalen Azotämie zu unterscheiden (die Azotämie sollte bei einer pränialen Azotämie innerhalb von 24-48 Stunden mit einer geeigneten Flüssigkeitstherapie korrigiert werden).,

Viele Ursachen für prerenale Azotämie führen zu Nierenhypoxie und Ischämie. Wenn dies schwerwiegend oder chronisch genug ist, kann sekundär eine primäre renale Azotämie auftreten und somit mit einer prerenalen Azotämie koexistieren. Da der Harnstoffstickstoffspiegel im Blut von der Durchflussrate durch die Nierentubuli abhängt (eine verminderte Durchflussrate bei prerenaler Azotämie erhöht die Nierenabsorption von Harnstoff und erhöht den Harnstoffspiegel im Blut), kann der Harnstoffstickstoff ohne Erhöhung des Kreatinin bei früher pränialer Azotämie ansteigen., Da die Niere für die Säure-Base-und Elektrolyt-Homöostase essentiell ist, kann eine schwere prerenale Azotämie zu einer Retention organischer Säuren führen, die normalerweise über die Niere ausgeschieden werden (d. H. Zu einer hohen Anionenlücke metabolische Azidose) und Hyperphosphatämie Dies sollte jedoch nicht bei einer leichten oder noch moderateren prerenalen Azotämie der Fall sein.

Renale Azotämie

Renale Azotämie resultiert aus verminderter GFR, wenn mehr als ¾ der Nephrone (Glomeruli) nicht funktionsfähig sind., Die renale Azotämie kann auf eine primäre intrinsische Nierenerkrankung (Glomerulonephritis, Ethylenglykol-Toxizität) oder auf eine Nierenverletzung zurückzuführen sein, die sekundär zu einer Nierenischämie auftritt, z. B. aufgrund prerenaler Ursachen oder einer Obstruktion der Harnwege (postniale Azotämie). Der Verlust der Nierenfunktion (der sich als Azotämie manifestiert, die einen Verlust von 3/4 der Nierenmasse erfordert) folgt normalerweise konzentrierenden Defekten (erfordert einen Verlust von 2/3 der Nierenmasse und spiegelt die tubuläre versus glomeruläre Funktion wider), daher ist isosthenurischer Urin (USG 1.008-1.012) häufig bei renaler Azotämie.,

Azotämie mit einem weniger als ausreichenden urinspezifischen Gewicht ist ein vermutlicher Hinweis auf Nieren-Azotämie oder Nierenversagen, es sei denn, es gibt andere Krankheiten oder Zustände, die die Konzentrationsfähigkeit des Urins unabhängig von Nierenversagen beeinträchtigen. Die größte Schwierigkeit bei der Unterscheidung von renaler von prerenaler Azotämie tritt in Fällen auf, in denen das spezifische Gewicht des Urins größer als isosthenurisch, aber weniger als ausreichend ist (< 1.030 beim Hund, < 1.035 bei der Katze und < 1.,025 bei großen Tieren) oder wenn die Ergebnisse grenzwertig sind (z. B. in der Nähe der Grenzwerte). Darüber hinaus kann es andere Hinweise auf eine tubuläre Nierenfunktionsstörung bei der Urinanalyse geben (z. B. übermäßige Proteinurie, die nicht aus anderen Gründen erklärt wird, granuläre oder zelluläre Abgüsse und Glukosurie ohne Hyperglykämie).

Beachten Sie, dass bei Katzen eine primäre glomeruläre Erkrankung ohne Verlust der Nierenkonzentrationsfähigkeit auftreten kann (so dass die Katze eine renale Azotämie mit konzentriertem Urin haben kann)., Bei Pferden und Rindern kann ein Anstieg des Harnstoffstickstoffs bei Nierenazotämie aufgrund der Ausscheidung von Harnstoff in den Magen-Darm-Trakt beobachtet werden. Einmal im Magen-Darm-System wird der Harnstoff dann in Aminosäuren im Blinddarm und Pansen abgebaut und als Aminosäuren (wiederverwendet für die Proteinsynthese oder Gluconeogenese) und nicht als Harnstoffstickstoff resorbiert. Daher ist Kreatinin ein zuverlässiger Indikator für GFR bei diesen Arten., Die gastrointestinale Sekretion von Harnstoffstickstoff tritt auch bei kleinen Tieren auf, aber der Harnstoff wird intakt resorbiert (was einen vergeblichen Sekretions-und Resorptionszyklus verursacht), so dass das gastrointestinale System kein effizientes oder alternatives (zur Niere) Mittel zur Ausscheidung von stickstoffhaltigen Abfällen bei kleinen Tieren darstellt.

Weitere Befunde bei renaler Azotämie

Weitere Befunde, die für die Beurteilung der renalen Azotämie nützlich sind, umfassen Veränderungen von Phosphat und Kalzium, Elektrolyten und Säurebasis, Albumin und das Vorhandensein einer nicht regenerativen Anämie.,

• Phosphat und Calcium
  • Phosphat wird bei den meisten Säugetieren hauptsächlich durch glomeruläre Filtration in den Nieren ausgeschieden, so dass eine verminderte GFR zu einem erhöhten Serumphosphat führt. Wiederkäuer und Pferde mit verminderter GFR haben jedoch möglicherweise nicht immer eine Hyperphosphatämie aufgrund anderer Phosphatausscheidungsquellen wie Speichel und GI-Trakt. Tatsächlich haben Pferde mit Azotämie aufgrund chronischer Nierenerkrankungen häufig (aber nicht immer) hohe Kalzium-und niedrige Phosphatkonzentrationen.,
  • Die Calciumkonzentration bei Patienten mit Nierenversagen ist sehr variabel und kann aufgrund einer Vielzahl von Mechanismen verringert, normal oder erhöht sein. Wenn es eine verminderte Calcitriolsynthese durch die Niere gibt, wird es zu einer Abnahme des gesamten und freien ionisierten Kalziums beitragen, wie es bei kleinen Tieren auftritt. Bei Hunden und Katzen mit chronischer Nierenerkrankung sind die Gesamtkalziumkonzentrationen oft normal oder niedrig, wobei ein geringer Prozentsatz der Tiere hohe Gesamtkalziumkonzentrationen aufweist. Es wird angenommen, dass dies auf eine Hyperphosphatämie zurückzuführen ist, die mit dem Kalzium zusammenhängt., In dieser Situation kann freies ionisiertes Kalzium normal oder sogar niedrig sein, d. H. Sie können (unter Verwendung einer Formel) keine Konzentrationen von freiem ionisiertem Kalzium aus Gesamtkonzentrationen bei Tieren mit chronischer Nierenerkrankung vorhersagen. Bei Pferden mit akuten Nierenverletzungen sind die Kalziumkonzentrationen oft niedrig, während bei chronischen Nierenerkrankungen das Gegenteil der Fall ist., Die Hyperkalzämie bei Pferden und Meerschweinchen mit chronischer Nierenerkrankung wird auf eine verminderte Nierenausscheidung zurückgeführt, da die Nierenausscheidung bei diesen Arten der Hauptausscheidungsweg für Kalzium ist (und Pferde nicht über das Alpha1-Hydroxylase-Enzym in der Niere verfügen, um Vitamin D von 25-Hydroxycholicalciferol in die aktivste Form umzuwandeln, 1,25-Dihyroxycholicalciferol). Nicht alle Pferdepatienten mit chronischer Nierenerkrankung haben Hyperkalzämie (oder Hypophosphatämie) und nicht alle Pferdepatienten mit akuter Nierenverletzung haben Hypokalzämie., Phosphat – und Calciumkonzentrationen können bei dieser Art mit Nierenerkrankungen normal sein.
• Elektrolyte und Säure-Base
  • Kalium ist häufig bei oligurischem oder aurischem Nierenversagen und postnialer Azotämie aufgrund verminderter Kaliumausscheidung im Urin erhöht. Polyurisches Nierenversagen führt eher zu niedrigem Kalium (insbesondere bei Katzen) oder normalem Kalium. Die folgenden Elektrolytanomalien werden bei verschiedenen Arten mit Nierenversagen beobachtet:
    • Wiederkäuer: Es wird ein vermindertes Natriumchlorid beobachtet, wobei eine Abnahme des Chlorids am konsistentesten ist., Dies ist mit einer gleichzeitigen metabolischen Alkalose verbunden (letztere kann auf eine sekundäre abomasale Atonie im Vergleich zur Ausscheidung von überschüssigem Chlorid durch die versagende Niere zurückzuführen sein). Hypokaliämie kann bei polyurischem Nierenversagen auftreten, und Hyperkaliämie tritt bei oligurischem Nierenversagen oder einer verstopften Harnröhre oder einer gebrochenen Blase auf. Hypokalzämie (Gesamtkalzium) ist ebenso häufig wie eine erhöhte Fibrinogenkonzentration.
    • Equine: Kann eine Abnahme von Natriumchlorid (insbesondere Chlorid) aufgrund des Verlustes dieser Elektrolyte im Urin feststellen., Bei akuten Nierenverletzungen ist das Gesamtkalzium häufig niedrig und das Phosphat hoch (insbesondere bei jungen Pferden), während bei chronischem Nierenversagen Hyperkalzämie (Gesamtkalzium) und Hypophosphatämie auftreten (nicht in allen Fällen wie oben angegeben) e). Hyperkaliämie ist ein Merkmal (mit niedrigem Natrium-und Chloridgehalt) von Uroabdomen (am häufigsten bei Fohlen).
    • Kleintiere: Hyperkaliämie tritt normalerweise nur bei anurischem oder oligurischem Nierenversagen oder Harnwegsobstruktion oder-ruptur auf., Die Gesamtkalziumkonzentration ist oft normal (kann erhöht oder verringert werden, insbesondere beim Hund), Hypokaliämie tritt häufig bei Katzen mit polyurischem Nierenversagen auf und Hyperfibrinogenämie tritt häufig bei Katzen mit akutem oder chronischem Nierenversagen auf.
  • Säurebasis: Eine hohe Anionenlücke metabolische Azidose ist bei allen Arten mit Nierenversagen üblich. Dies kann auf eine verminderte renale Elimination von „urämischen Säuren“ wie Phosphaten, Sulfaten und Citraten zurückzuführen sein, die normalerweise über die Nieren ausgeschieden werden. Eine signifikante Abnahme der GFR kann zu einem Aufbau dieser Säuren führen., Darüber hinaus kann eine Volumenverarmung zu einer verminderten Perfusion und einer erhöhten Milchsäure führen, die zu einer erhöhten Anionenlücke beitragen kann. Die Bicarbonatkonzentrationen können bei Nierenerkrankungen aufgrund einer „Titration“ durch urämische Säuren oder Milchsäure und/oder einer beeinträchtigten tubulären Reabsorption von Bicarbonat/Sekretion von H+ durch proximale gewundene Tubuli oder einer fehlenden Ausscheidung von H+ durch die distalen Tubuli verringert sein. Tiere mit bestimmten Arten von Nierenerkrankungen können einen gestörten Säure-Basen-Status mit oder ohne Azotämie haben. Zum Beispiel bei proximaler renaler tubulärer Azidose (z., Fanconi-Syndrom sekundär zur Kupfertoxizität) können die proximalen Tubuli Bicarbonat nicht resorbieren, was zu einer leichten Azidose führt, da die distalen Tubuli immer noch Wasserstoff ausscheiden können. Im Gegensatz zu einer distalen renalen tubulären Azidose ist die Ausscheidung von Wasserstoff beeinträchtigt (obwohl die Bicarbonatabsorption in den proximalen Tubuli intakt ist), was zu einer schwereren metabolischen Azidose (normalerweise hyperchlorämisch mit einem normalen Anionenspalt) mit einem alkalischen pH-Wert im Urin führt.,
• Albumin:
  • Albumin kann bei glomerulären Erkrankungen aufgrund großer Albuminverluste durch die geschädigten Glomeruli im Urin verringert werden. In diesem Fall gibt es normalerweise eine ausgeprägte Proteinurie bei der Urinanalyse, die für das spezifische Gewicht des Urins zu hoch ist, und normalerweise ein Urinprotein-Kreatinin-Verhältnis von >2.
• Nicht-regenerative Anämie:
  • Eine nicht-regenerative Anämie kann bei chronischer Nierenerkrankung aufgrund verminderter Erythropoetinproduktion durch interstitielle Fibroblasten in der Niere auftreten., Bei akuten Nierenverletzungen ist der klinische Verlauf normalerweise zu schnell, damit ein vermindertes Erythropoietin zur Anämie beitragen kann. Wenn bei Tieren mit akuter Nierenschädigung eine nicht regenerative Anämie vorliegt, sollten andere Mechanismen in Betracht gezogen werden (z. B. Anämie bei entzündlichen Erkrankungen). Andere Faktoren können zur Anämie bei Tieren mit chronischer Nierenerkrankung beitragen, einschließlich zytokinvermittelter Unterdrückung der Erythropoese (Anämie entzündlicher Erkrankungen), urämischer „Toxine“, die die Erythropoese unterdrücken, und Blutverlust infolge von Magengeschwüren.,

Post-renale Azotämie

Post-renale Azotämie resultiert aus Obstruktion (Urolithiasis) oder Ruptur (Uroabdomen) von Harnabflusswegen. Dies wird am besten durch klinische Anzeichen (z. B. häufige Versuche, ohne Erfolg oder Vorhandensein von Peritonealflüssigkeit aufgrund von Uroabdomen zu urinieren) und zusätzliche diagnostische Tests (z. B. Unfähigkeit, einen Harnkatheter zu passieren) diagnostiziert, da die Ergebnisse des spezifischen Gewichts des Urins sehr unterschiedlich sind. Tiere mit postnialer Azotämie sind in der Regel deutlich hyperkaliämisch und hypermagnesämisch und können gleichzeitig niedrige Natrium-und Chloridkonzentrationen aufweisen., Uroperitoneum kann durch Vergleich der Konzentration von Kreatinin in der Flüssigkeit mit der im Serum oder Plasma bestätigt werden; Das Austreten von Urin wird durch ein höheres Kreatinin in der Peritonealflüssigkeit als im Serum angezeigt (normalerweise 2 oder mehr Mal höher in der Flüssigkeit als Serum oder Plasma). Post-renale Azotämie kann zu einer sekundären renalen Azotämie aufgrund einer Tubulusfunktionsstörung aufgrund eines gestörten Nierenblutflusses (glomerulotubuläre Rückkopplung) führen.