Beurteilung und Behandlung von Rückenmarksverletzungen und neurogenem Schock

Sie werden zu einer 82-jährigen Patientin gerufen, die eine Treppe hinuntergefallen ist. Bei der Ankunft finden Sie eine ältere Frau, die am Fuß einer Treppe liegt und über Rücken-und Brustwandschmerzen klagt. Erste Vitalzeichen zeigen einen Puls von 68 und einen regelmäßigen Blutdruck (BP) von 104/60 sowie eine Atemfrequenz von 18 und regelmäßig mit Sättigungen von 98% an der Raumluft.,

Nach Abschluss einer Primärbefragung ohne sofortiges Eingreifen stellen Sie fest, dass sie ihre spürbar warmen unteren Extremitäten nicht bewegt. Mit Sorgfalt legen Sie den Patienten in einen starren C-Kragen und auf ein Wirbelsäulenbrett.

Während des Transports zum nächsten Traumazentrum bemerken Sie einen wiederholten BP von 100/62 und eine Herzfrequenz von 60. Bei der Ankunft ist ihr BP 98/62, obwohl Sie über eine IV, die Sie unterwegs hergestellt haben, einen 750 ml Bolus isotonische kristalloide Lösung erhält.

Lernziele

• Lernen Sie, wie Sie Rückenmarksverletzungen identifizieren, beurteilen und behandeln.,
• Verstehen Sie den Unterschied zwischen neurogenem Schock und spinalem Schock.
• Erkennen Sie Anzeichen und Symptome eines neurogenen Schocks und verstehen Sie Behandlungsmodalitäten.

Schlüsselbegriffe

• Neurorgener Schock: Eine Form des Verteilungsschocks, die aus einer unaufhaltsamen parasympathischen Reaktion nach einer Störung des Rückenmarks auf mittlerer Thoraxebene (T6) und darüber resultiert.
• Parasympathisches Nervensystem: Eine Teilung des autonomen Nervensystems, die viele Funktionen erfüllt, einschließlich erhöhter Darmaktivität während der Verdauung und verlangsamter Herzfrequenz.,
• Pressor: Eine Substanz, die Blutdruckerhöhung verursacht.
• Rückenmark: Lange, runde Struktur, die sich im Spinalkanal befindet und von der Schädelbasis bis zur Lendenwirbelsäule reicht. Die Schnur trägt sensorische und motorische Signale zum und vom Gehirn und steuert viele Reflexe.
• Wirbelsäulenschock: Gekennzeichnet durch ähnliche kardiovaskuläre Anzeichen eines neurogenen Schocks (bradykardisch, hypotensiv und hypothermisch), umfasst jedoch häufiger eine deutliche Verringerung oder einen Verlust somatischer und/oder Reflexfunktionen des Rückenmarks über das Ausmaß der Verletzung hinaus.,
• Sympathisches Nervensystem: Eine Teilung des autonomen Nervensystems, die bei anstrengender Muskelarbeit und anderen Belastungen funktioniert. Zu den Funktionen gehören die Erweiterung der Blutgefäße im Skelettmuskel; Erhöhung der Nebennierensekretion, Herzfrequenz und Pupillengröße, und verringert die Verdauungsfunktionen in Vorbereitung auf Kampf-oder Flugreaktionen.,

Epidemiologie
Obwohl es in den letzten 10 Jahren keine signifikanten Studien zur Inzidenz von Rückenmarksverletzungen gab, beträgt die jährliche Inzidenz etwa 12.000 neue Fälle pro Jahr (ohne die Patienten, die vor Ort sterben).1 Fast die Hälfte aller Verletzungen treten bei Patienten zwischen 16 und 30 Jahren auf und die Mehrheit (80%) von ihnen sind Männer.

Autounfälle machen mit ~36% die meisten Ursachen aus, gefolgt von Stürzen, Gewalttaten und Sport.,1 Mit diesen Verletzungen sind enorme finanzielle Kosten verbunden, sowohl bei Krankenhausgebühren als auch bei Löhnen und Produktivitätsverlusten.

Anatomie & Physiologie
Die Wirbelsäule-die knöcherne Wirbelsäule-besteht aus verschiedenen Regionen, die als zervikale, thorakale, lumbale und sakrale identifiziert werden. Diese Regionen haben jeweils 7, 12 und 5 Wirbelkörper zusammen mit einem verschmolzenen Kreuzbein. (Siehe Abbildung 1 unten.) Die knöcherne Wirbelsäule dient als Stütze für andere Skelettstrukturen, gibt eine teilweise starre und flexible Achse für den Körper, gibt einen Drehpunkt für den Kopf und schützt das Rückenmark.,

Abbildung 1: Wirbelsäule und Rückenmark

Das Rückenmark ist eine Verlängerung des Gehirns und verläuft im Wirbelkanal die Länge der Wirbelsäule vom Foramen magnum bis zum lumbalen 1 (L1) oder 2 (L2) Wirbel. Das Rückenmark ist ein sehr spezifisch angeordnetes Nervenbündel, das es einem Kliniker ermöglicht, Art und Ausmaß einer Verletzung durch klinische Präsentation zu identifizieren. Der Ausfluss des sympathischen Nervensystems erfolgt aus den thorakalen und lumbalen Regionen und dem parasympathischen System über kraniale und sakrale Nerven.,

Unter anderem vermittelt das Rückenmark die Wirkung des autonomen Nervensystems durch komplizierte Wege. Mit dem sympathischen Nervensystem, das für alle Arten von Reaktionen (d. H. Tachykardie und Vasokonstriktion) verantwortlich ist „Kampf oder Flucht“ und dem parasympathischen Nervensystem für „Ruhe und Verdauung“ Diese Arten von Reaktionen, Eine Verletzung des Rückenmarks bei ausreichend hohen Niveaus führt zu einer unaufhaltsamen parasympathischen Aktivität.

Ohne ein wirksames sympathisches Nervensystem kann der Patient keine Vasokonstriktion oder Tachykardie entwickeln.,

Neurogener Schock / spinaler Schock
Obwohl häufig synonym verwendet, sind wahre Definitionen von neurogenem und spinalem Schock schwer zu identifizieren. Es wurden mehrere Definitionen verwendet, aber aus praktischer Sicht ist der neurogene Schock eine Form des Verteilungsschocks, die aus einer unaufhaltsamen parasympathischen Reaktion nach einer Störung des Rückenmarks auf mittlerer Thoraxebene (T6) und darüber resultiert.,

Es gibt Hinweise darauf, dass unmittelbar nach der Verletzung eine vorübergehende Hypertonie vorliegt, aber am häufigsten können diese Patienten aufgrund des Verlusts der sympathischen Aktivität bradykarde, hypotensive und hypotherme aufweisen. Aufgrund der tiefen Vasodilatation, die auftritt, werden die Extremitäten des Patienten warm sein, im Gegensatz zu dem kühlen, festgeklemmten Gefühl, das man normalerweise bei hämorrhagischem Schock findet.,

Der Spinalschock ist eine Entität, die die früher festgestellten kardiovaskulären Befunde umfassen kann, aber häufiger durch eine deutliche Verringerung oder einen Verlust somatischer und/oder Reflexfunktionen des Rückenmarks über das Ausmaß der Verletzung hinaus gekennzeichnet ist. Dies hat das Potenzial, für Tage oder Wochen nach der Verletzung dauern.

Es sollte beachtet werden, dass der Patient mit Rückenmarksverletzung und neurogenem Schock infolge eines Traumas häufig andere Verletzungen hat, die zu einem hämorrhagischen Schock führen können. Dies könnte die Präsentation trüben und die Diagnose erschweren., Es ist daher unerlässlich, andere Ursachen für Hypotonie auszuschließen, bevor die Ursache einem neurogenen Schock zugeschrieben wird, da ihre Behandlungen unterschiedlich sein können.

Patientenbewertung
Obwohl in klinischen Szenarien, in denen der Patient gelähmt ist oder motorische/sensorische Funktionsstörungen aufweist, offensichtlich ist, sollte auch ein erhöhter Verdacht auf eine Wirbelsäule-oder Nabelschnurverletzung aufrechterhalten werden, wenn der Anbieter einen veränderten psychischen Status, einen Verdacht auf eine Extremitätsfraktur oder eine ablenkende Verletzung oder Wirbelsäulenschmerzen/ – empfindlichkeit feststellt.,

Wie immer sollte der präklinische Anbieter dem grundlegenden Atemweg, der Atmung und der Durchblutung des Traumapatienten folgen und gleichzeitig die Wirbelsäule vor zusätzlichen Bewegungen schützen.

Unter Beibehaltung der Inline-Ruhigstellung der Halswirbelsäule sollte der Atemweg mit einem Kieferstoßmanöver auf Durchgängigkeit untersucht werden. Wenn oberhalb C5 eine Nabelschnurverletzung vorliegt, tritt der Patient bei Atemversagen auf. Atmung und Kreislauf sollten wie gewohnt beurteilt werden. Neurologische Defizite und ein allgemeines Niveau, auf dem Anomalien begannen, sollten identifiziert werden.,

Die Integrität der Wirbelsäule sollte durch logisches Rollen des Patienten auf die Immobilisierungsvorrichtung sichergestellt werden.

Behandlung
Da die anfängliche traumatische Beleidigung nicht rückgängig gemacht werden kann, sollten die Behandlungsziele für einen Patienten mit Rückenmarksverletzung und Schock darin bestehen, eine Verschlechterung der Ausgangsverletzung zu verhindern oder zu begrenzen.

Es gibt alte (aber oft zitierte) Daten, die darauf hindeuten, dass nach der anfänglichen Beleidigung bis zu 25% der Rückenmarksverletzungen auftreten.2 Zu diesem Zweck muss der Anbieter vorsichtig sein, wenn er die Wirbelsäule während einer Behandlung manipuliert.,

Obwohl wenig gute Daten über die Wirksamkeit der Wirbelsäulenimmobilisierung vorliegen, sollte die Halswirbelsäule in einem starren Halsband immobilisiert werden und letztendlich sollte der Patient auf einer Rückwand für den Transport mit unterstützenden Blöcken auf beiden Seiten des Kopfes platziert werden.

Halten Sie die Integrität der Wirbelsäule aufrecht, indem Sie den Patienten einfach auf die Rückwand oder ein anderes festes Gerät rollen. Im Allgemeinen bietet diese Kombination die beste Immobilisierung für den Patienten. Knöcherne Vorsprünge können für Komfort gepolstert werden, ohne die Neutralität der Wirbelsäule zu beeinträchtigen.,

Wenn der Atemweg ein Problem ist, wird die Sicherung von größter Bedeutung. Es muss darauf geachtet werden, die Neutralität der Halswirbelsäule aufrechtzuerhalten.

Da ein C-Kragen Ihre Fähigkeit behindern kann, den Mund effektiv zu öffnen, kann der vordere Teil des C-Kragens entfernt werden, aber jemand sollte dann zugewiesen werden, um den Hals zu halten, um Bewegungen während des Eingriffs zu verhindern (manuelle Inline-Stabilisierung).

Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Video-Laryngoskopie der Standard-Laryngoskopie überlegen ist, wenn es um Visualisierung und Minimierung der zervikalen Bewegung während der Intubation geht.,Und zusätzlich sollte der Praktizierende für einen schwierigen Atemweg bereit sein. Rapid Sequence ist die Methode der Wahl für die Intubation. Wenn eine endotracheale Intubation nicht gerechtfertigt ist, kann dem Patienten zusätzlicher Sauerstoff zur Verfügung gestellt werden.

Kreislaufkollaps und Schock müssen umgehend erkannt und behandelt werden. In diesen Szenarien sollte standardmäßig eine große Bohrung (14 – oder 16-Gauge) IV festgelegt werden. Für diejenigen, die unter Schock stehen, sollte unabhängig von der Ursache ein Flüssigkeitsbolus mit Kristalloid pro lokalem Zyklus verabreicht werden., Im Falle eines isolierten neurogenen Schocks führt die resultierende Vasodilatation zu einer Ansammlung von Blut und einer verminderten venösen Rückkehr zum Herzen.

Die anfängliche Behandlung dafür ist IV-Flüssigkeit, aber wenn es keine Reaktion gibt, können Pressoren in Betracht gezogen werden. Große Flüssigkeitsmengen ohne Reaktion sollten vermieden werden, da dies zu einer Verschlechterung des Atemversagens führen kann.

Es gibt mehrere Pressoroptionen, darunter Dopamin, Noradrenalin und Phenylephrin. Wenn der Patient sowohl Hypotonie als auch Bradykardie aufweist, sollte Phenylephrin aufgrund seines Potenzials für Reflex-Bradykardie vermieden werden.,

Bei isolierter Bradykardie kann Atropin verwendet werden. Aus praktischer Sicht werden Pressoren im präklinischen Umfeld aufgrund relativ kurzer Transportzeiten und der Unfähigkeit, die wahre Natur des Schocks immer zu identifizieren, selten für neurogene Schocks eingesetzt.

Aufgrund der Vasodilatation, die bei neurogenem Schock auftritt, besteht für den Patienten auch ein Risiko für Unterkühlung. Es ist daher zwingend erforderlich, dass die Temperatur in einem normalen Bereich überwacht und aufrechterhalten wird., Im präklinischen Umfeld sollte der Patient zunächst allen Verletzungen ausgesetzt, dann aber umgehend abgedeckt und warm gehalten werden.

Es sollte ein früher Transport des Patienten zu einem Zentrum erfolgen, das in der Lage ist, mit Verletzungen dieser Art umzugehen. Dies beinhaltet höchstwahrscheinlich den Transport zu einem verifizierten Trauma – oder Wirbelsäulenzentrum. Bei gleichzeitigem Trauma sollte der Patient in ein Traumazentrum transportiert werden.

Einmal im Krankenhaus wird das Traumateam daran arbeiten, den Patienten so schnell wie möglich von der Rückwand zu entfernen, während die Vorsichtsmaßnahmen der Wirbelsäule beibehalten werden., Sie werden auch die Aufarbeitung abschließen, um das Ausmaß der Verletzungen zu identifizieren.

Wenn ein Schock vorliegt, bleibt es wichtig, die häufigsten Schockursachen beim Traumapatienten auszuschließen. Sobald ein hämorrhagischer Schock ausgeschlossen und ein neurogener Schock identifiziert wurde, können Pressoren eingeleitet werden.

Im Gegensatz zu stumpfen Traumata, die eine Immobilisierung der Wirbelsäule erfordern, gab es mehrere Studien, die zeigen, dass Sie sich dem Patienten mit penetrierendem Trauma nicht auf die gleiche Weise nähern müssen.,5,6

Die potenziellen Nachteile eines C-Kragens, z. B. das Fehlen einer Verletzung, überwiegen die Vorteile in dieser Population. PHTLS empfiehlt nicht mehr die routinemäßige Platzierung eines C-Kragens bei Personen mit durchdringendem Trauma; Lokale Protokolle/Richtlinien sollten jedoch befolgt werden.

Häufige Rückenmarksverletzungen
Motorischer und sensorischer Funktionsverlust durch eine Verletzung kann als vollständig oder unvollständig eingestuft werden. Eine vollständige Nabelschnurverletzung wird mit motorischer Lähmung und sensorischem Verlust unterhalb der Ebene der Schnur auftreten, die beteiligt ist., Dies sind die Verletzungen, die am häufigsten zu einem spinalen oder neurogenen Schock führen. Eine unvollständige Verletzung tritt auf verschiedene Arten auf, je nachdem, welcher Teil der Schnur verletzt ist.

• Zentralschnursyndrom: Dies ist eine Art unvollständiger Läsion der Schnur, die zu Funktionsstörungen der oberen Extremitäten im Gegensatz zu den unteren Extremitäten führt. Der Patient wird mit Schwäche oder Lähmung der oberen Extremität und minimal, wenn eine Funktionsstörung der unteren Extremitäten präsentieren.,
• Anterior-Cord-Syndrom: Dies wird festgestellt, wenn der Mechanismus zu einer Verletzung des vorderen Teils des Rückenmarks führt. Aufgrund der spezifischen Nervenfasern, die durch diese Region laufen, wird der Patient mit fehlender motorischer Funktion, Schmerzen und Empfindungen unterhalb des Verletzungsniveaus auftreten. Der Patient behält die Fähigkeit, leichte Berührung, Propriozeption und Vibration zu fühlen.
• Brown-Sequard-Syndrom: Diese Läsionen resultieren aus einer Verletzung der Hälfte der Schnur, was zu einer Lähmung auf der Seite der Verletzung und zum Verlust des Schmerz-und Temperaturgefühls auf der gegenüberliegenden Seite führt.,

Schlussfolgerung
Rückblickend auf die Fallpräsentation können wir nun sehen, dass dieser Patient Anzeichen von Lähmung und neurogenem Schock zeigte. Der Patient wurde angemessen immobilisiert und erhielt IV-Flüssigkeiten. Ohne eine Reaktion des Flüssigkeitsbolus sollte die Besatzung die Einleitung von Pressoren in Betracht ziehen.

Eine Rückenmarksverletzung kann je nach Ausmaß und Ort der Verletzung im Rückenmark selbst zu einer Vielzahl unterschiedlicher Darstellungen führen; Der primäre Ansatz für jeden dieser Patienten sollte jedoch derselbe sein.,

Bei Verdacht auf eine Wirbelsäule – oder Nabelschnurverletzung sollte der stumpfe Traumapatient mit einer Wirbelsäulenstabilisierung behandelt werden, die C-Kragen, Rückwand und Kopfblöcke umfasst. Eine weitere Bewertung dieser Traumapatienten sollte unter Verwendung des ABC-Ansatzes erfolgen, wobei anerkannt wird, dass jede Intervention mit dem Ziel durchgeführt werden sollte, die anfängliche Verletzung nicht zu verschlechtern.

Es sollte darauf geachtet werden, den Patienten als Einheit zu bewegen. Die Atemwege sollten unter Beibehaltung neutraler Positionen der Halswirbelsäule gesichert werden., Wenn ein Schock vorliegt, sollte der Patient auf hämorrhagischen Schock sowie auf neurogene Ursachen untersucht werden, da es zu Überlappungen kommen kann.

Anfängliche Flüssigkeitsbolus sollten versucht werden, aber wenn ein isolierter neurogener Schock identifiziert wird, muss er möglicherweise mit Pressoren behandelt werden. Schließlich sollte der Patient in ein geeignetes Zentrum transportiert werden, in dem Wirbelsäulenverletzungen umgehend behandelt werden können.