Cellulitis, Erysipel | Chad Wilken's

Beschreibung des Problems

Was jeder Arzt wissen muss

Patienten mit unkomplizierter Cellulitis benötigen selten eine Aufnahme auf die Intensivstation. Infektionen, die eine Intensivaufnahme erfordern, umfassen normalerweise tieferes Gewebe und schwerere Infektionen wie Myositis oder Fasziitis oder tiefen Weichteilabszess.

Jeder Patient mit“ Cellulitis “ und starken Schmerzen im Bereich oder Anomalien der Vitalfunktionen sollte im Verdacht stehen, Myositis oder Fasziitis oder tiefen Weichteilabszess zu haben.,

Klinische Merkmale der Erkrankung

Cellulitis ist eine akute Entzündung der Haut und des Unterhautgewebes mit Schwellung, Wärme und Rötung, aber wenig oder keine Schmerzen. Die Läsionen haben normalerweise keine scharfe Grenze.

(Erysipel ist eine oberflächliche Form der Cellulitis mit lymphatischen; es hat ein peau d ‚ orange Aussehen und eine scharfe Grenze. Es erscheint charakteristisch im Gesicht.,)

Cellulitis kann in drei große Kategorien mit unterschiedlichen Erregern, Behandlungen und Prognosen unterteilt werden:

Fälle, die „aus heiterem Himmel“ auftreten, ohne vorzeitige Traumata oder einen offensichtlichen Bruch in der Haut („einfache Cellulitis“). (In den meisten dieser Fälle ist die Cellulitis „primär“, d. H. Sie ist der Anfangsort der Infektion. Gelegentlich tritt die Hautläsion als sekundäre Manifestation einer primären Bakteriämie auf.,eine Infektion in einer distalen Extremität, insbesondere am Bein, bei einem Patienten mit Anomalien des venösen oder lymphatischen Systems
Kann an derselben Stelle erneut auftreten
Ist fast immer unifokal (Cellulitis, die gleichzeitig an mehr als einer Stelle auftritt, sollte auf eine bakteriämische Erkrankung mit sekundären Hauterscheinungen hindeuten)
Wird normalerweise durch Streptokokken (Gruppe A, B, C oder G) verursacht, manchmal durch Staphylococcus aureus
Verursacht wenig Schmerzen (mittelschwere oder starke Schmerzen sollten auf eine ernstere Infektion wie Myositis, Fasziitis oder tiefen Weichteilabszess hindeuten.,)
Verursacht wenig Fieber, Abnormalität der Vitalfunktionen oder Erhöhung der WBC (deutliche Anomalien in diesen Merkmalen sollten auf eine primäre bakteriämische Infektion mit sekundärer Cellulitis hindeuten)

Cellulitis, die ein diabetisches Fußgeschwür oder Dekubitusgeschwür umgibt

Wird normalerweise durch Hautorganismen verursacht (S.,(gramnegative enterische Bazillen, Anaerobier)
erzeugt selten schwere systemische Wirkungen
Eine Ausnahme ist die „Cellulitis“ im Perinealbereich des Hodensacks oder Penis, die häufig tiefes Gewebe betrifft und mit aggressivem chirurgischem Debridement behandelt werden muss (siehe
Fournier-Gangrän unter Myositis und Fasziitis)

Cellulitis um traumatische Hautläsionen

Trauma bietet ein Portal für ungewöhnliche Organismen und einen Weg zu tieferen Geweben; Daher können Infektionen nach Trauma durch Myositis, Fasziitis oder tiefen Weichteilabszess kompliziert sein., Sie können in solche unterteilt werden, die die Exposition gegenüber Bodenorganismen ermöglichen, und solche, die Bisse oder Meerwasser oder Süßwasser ausgesetzt sind, mit verschiedenen Erregern und empirischen Behandlungen.

Exposition gegenüber Bodenorganismen

Infektionen nach „schmutzigem“ Trauma betreffen häufig Bodenorganismen wie Clostridien und gramnegative Bodenbazillen (z. B. Pseudomonas)
Clostridien und einige andere Bakterien können Gas im Gewebe produzieren („crepitant cellulitis“).,
Es kann schwierig sein festzustellen, ob Schmerzen nach einer traumatischen Verletzung auf ein Trauma selbst oder auf eine tiefere Infektion (Myositis, Fasziitis, tiefer Abszess oder Gangrän) zurückzuführen sind.
Schmerzen, die in den Stunden nach der Verletzung zunehmen, deuten auf eine Ausbreitung einer tiefen Infektion hin (siehe Myositis, Fasziitis) und sollten nicht auf die anfängliche Läsion zurückgeführt werden.
Ein wahrhaft übler Geruch bedeutet eine Infektion mit Anaerobiern.

Infektion nach Bisswunden

Die Infektion nach Katzenbissen wird in der Regel durch Pasteurella multocida verursacht.,
Eine Infektion nach Hundebissen und menschlichen Bissen (einschließlich „geballter Faust Verletzungen“) kann S. aureus, gramnegative Bazillen oder Anaerobier betreffen.

Infektion nach Einwirkung von Meerwasser oder Süßwasser

Das Eintrittsportal kann durch Mikroabrasionen oder durch offensichtliche Hautläsionen erfolgen.
Die Exposition gegenüber Meerwasser, insbesondere bei einem Patienten mit Zirrhose, erhöht die Möglichkeit einer Vibrio vulnificus-Infektion. Die Läsionen sind normalerweise bullöse und hämorrhagische. Die Einnahme von rohen Schalentieren durch Patienten mit Zirrhose kann eine bakteriämische Infektion durch V verursachen., vulnificus mit sekundären Hautläsionen.
Die Exposition gegenüber Süßwasser kann zu einer Infektion durch Aeromonas-Arten führen.

Wichtige Managementpunkte

Schmerzen und Schwellungen beurteilen: Starke Schmerzen oder Schwellungen deuten auf Myositis, Fasziitis oder tiefe Weichteilinfektionen hin, die einen chirurgischen Eingriff erfordern.
Für Crepitus beurteilen: Sein Vorhandensein deutet auf eine clostridiale oder andere anaerobe Infektion oder eine enterische gramnegative bakterielle Infektion hin.
Vitalzeichen und WBC beurteilen: Deutliche Anomalien deuten auf eine tiefere Infektion oder Bakteriämie mit sekundärer Cellulitis hin.,
Zelluläre Verteilung: Einfache Cellulitis beinhaltet selten mehr als eine nicht zusammenhängende Stelle. Die Beteiligung von mehr als einer Stelle deutet auf eine bakteriämische (oder pilzämische) Erkrankung mit sekundären Hautmanifestationen oder eine nicht infektiöse Nachahmung der Cellulitis hin (z. B. Erythema nodosum, Sweet-Syndrom).
Erhalten Sie eine Vorgeschichte von Traumata, Exposition gegenüber tierischen oder menschlichen Bissen oder Meerwasser oder Süßwasser: Eine positive Vorgeschichte deutet auf ungewöhnliche Krankheitserreger hin.,

Notfallmanagement

Die meisten Fälle von Cellulitis ohne signifikante lokale Schmerzen oder ausgeprägte Anomalien von Vitalzeichen oder WBCs erfordern keine intensive Pflege oder Notfallmaßnahmen. Merkmale, die auf ernstere oder kompliziertere Läsionen hindeuten, sind unten aufgeführt.

Indikationen für das Notfallmanagement:“ROTE FAHNEN“

Markierte Schmerzen an der Stelle oder Schmerzen, die nach einer traumatischen Verletzung progressiv zunehmen, sollten auf Myositis, Fasziitis oder tiefe Weichteilinfektion hindeuten: Erhalten Sie eine sofortige chirurgische Konsultation (siehe Myositis und Fasziitis).,
Crepitus oder Hinweise auf Gas bei der Bildgebung deuten auf eine Infektion durch Anaerobier (z. B. Clostridien) oder gramnegative enterische Bazillen hin und erfordern möglicherweise eine chirurgische Debridement.
Verletzungen an der Hand können Sehnenscheiden oder andere tiefe Kompartimente beinhalten, bedrohliche Funktion: sofortige chirurgische Beratung einholen.
Deutliche Anomalien bei Vitalzeichen oder WBCs deuten auf eine bakteriämische Erkrankung oder eine tiefere Infektion hin: Erhalten Sie Blutkulturen.,
Wenn eine zugängliche Wundstelle oder eine drainierende Läsion vorhanden ist, erhalten Sie Gram-Flecken und-Kulturen von der Stelle (wobei Sie daran denken, dass Oberflächenkulturen einfach kolonisierende Organismen widerspiegeln können).
Eine traumatische Verletzung, insbesondere bei Bodenorganismen oder nach einem Tierbiss, deutet auf die Möglichkeit einer Infektion durch Clostridium tetani hin: Überprüfen Sie den Status der Tetanus-Immunisierung und immunisieren Sie gegebenenfalls.
In allen Fällen eine empirische Antibiotikabehandlung auf der Grundlage üblicher infizierender Organismen durchführen (siehe spezifische Behandlung).,

Diagnose

Die Diagnose der Cellulitis wird klinisch gestellt. Es ist die vermutete Diagnose, wenn Rötung, Wärme, leichte Schwellung, aber wenig oder keine Schmerzen in einem lokalisierten Hautbereich auftreten. Es kann eine offensichtliche anstiftende Ursache geben (Trauma, Bisswunde oder eine prädisponierende Hautläsion wie ein Dekubitusgeschwür).
Fälle ohne offensichtliche Anstiftung, d. H. spontane oder“ einfache “ Cellulitis, treten typischerweise in einer distalen Extremität, normalerweise einem Bein, mit bereits vorhandenen venösen oder lymphatischen Anomalien auf.,
Der Erreger ist bei einfacher Cellulitis ohne Hautbruch in der Regel schwer zu identifizieren. Aspiration oder Biopsie des Randes der Läsion ergibt einen Erregerorganismus in nur einem Viertel oder weniger der Fälle: In diesen Fällen ist der Erreger normalerweise ein Streptokokkus (Gruppe A, B, C oder G) oder gelegentlich S. aureus.,
Bei Läsionen, die auf Traumata oder Bisse oder auf Dekubitusgeschwüre zurückzuführen sind, muss normalerweise Material abgetupft oder abgesaugt werden: Die auf einem Fleck oder einer Kultur nachgewiesenen Mikroorganismen könnten jedoch Organismen widerspiegeln, die die Oberfläche besiedeln, und nicht solche in tieferen Geweben. Ein chirurgisches Debridement liefert normalerweise Material aus den Tiefen der Läsion, das eher den / die wahren Erreger widerspiegelt.
Das Hauptproblem besteht darin, sich tieferer und schwerwiegenderer Infektionen bewusst zu sein, die sich als Cellulitis tarnen können, d. H., myositis, Fasziitis, tiefer Abszess und im Falle von perinealen Läsionen Fournier-Gangrän.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose umfasst die breite Kategorie von Virusinfektionen, bakteriemischen Erkrankungen und Lyme-Borreliose.

Tiefere Infektionen: Schwere oder fortschreitend zunehmende Schmerzen oder ausgeprägte Anomalien von Vitalzeichen oder WBC deuten auf die Möglichkeit einer Myositis, Fasziitis oder eines tiefen Weichteilabszesses hin.,
Bakterienerkrankung: Mehr als eine Läsion, nicht zusammenhängend, und ausgeprägte Anomalien von Vitalzeichen oder WBC deuten auf Hautläsionen hin, die auf eine primäre Bakterienerkrankung oder eine nicht infektiöse Krankheit zurückzuführen sind.
Lyme-Borreliose: Eine sich ausbreitende cellulitische Läsion, die in der entsprechenden Umgebung (endemisches Gebiet, Frühling oder Sommer) auftritt und häufig an einer Stelle auftritt, die für eine einfache Cellulitis ungewöhnlich ist (z. B. am Oberkörper oder Oberschenkel), sollte die Möglichkeit eines Erythems nahelegen migrans.,
Cellulitis imitiert: Es gibt viele, einschließlich Insektenstiche, Arzneimittelreaktionen, immunologische Störungen, Süßes Syndrom, Pyoderma Gangrenosum und Erythema nodosum.

Bestätigungstests zu berücksichtigen

Tiefere Infektion (Myositis, Fasziitis, tiefer Abszess): chirurgische Konsultation einholen; MRT-oder CT-Scan oder für Muskelabszess Ultraschalluntersuchung in Betracht ziehen.
Bakteriemische Erkrankung: Blutkulturen erhalten.
Läsionen mit entwässernden oder offenen Wunden: Material aus der Läsion für Gramfleck und Kultur erhalten.,
Lyme-Borreliose: ein serologischer Test für Lyme-Borreliose kann positiv sein, ist aber sehr wahrscheinlich negativ zu der Zeit Erythema migrans offensichtlich ist. Die Diagnose sollte auf dem klinischen Umfeld und nicht auf serologischen Tests basieren.

Spezifische Behandlung

Die folgenden Behandlungen sind empirisch, d. H. sollen die üblichen infizierenden Organismen ansprechen. Die Behandlung sollte auf der Grundlage der Ergebnisse von Kulturen und Empfindlichkeitstests geändert werden.

Einfache Cellulitis

Behandlung von Infektionen durch Streptokokken (Gruppe A, B, C oder G) und möglicherweise S., aureus mit IV-Antibiotika:

Penicillin G (deckt Streptokokken ab)
ODER Oxacillin oder Nafcillin oder Cefazolin oder Ceftriaxon (diese Mittel decken auch Methicillin-anfällige S. aureus ab, jedoch keine MRSA). Da etwa 50% der in der Gemeinschaft erworbenen S. aureus-Infektionen jetzt MRSA sind, wird Vancomycin bevorzugt.,
Kann Vancomycin für die Möglichkeit von MRSA ersetzen, insbesondere wenn Cellulitis aus einer Pustel entstand oder als „Insektenstich“ begann (was auf MRSA hindeutet)
Heben Sie die betroffene Extremität für einige Stunden des Tages über das Herz, wenn möglich, um eine bessere Drainage zu erzielen.

Cellulitis um ein diabetisches Fußgeschwür oder Dekubitusgeschwür

Behandlung einer Infektion durch S., aureus und fäkale Flora (Anaerobier, gramnegative enterische Bazillen, möglicherweise Enterokokken) mit IV-Antibiotika:

Vancomycin PLUS Penicillin mit erweitertem Spektrum (Ampicillin-Sulbactam oder Piperacillin-Tazobactam) oder Meropenem
Berücksichtigen Sie bei Cellulitis im Perinealbereich mögliche Fournier-Gangrän (siehe Myositis und Fasziitis)

Cellulitis nach traumatischer Verletzung

Wenn die traumatische Verletzung wahrscheinlich relativ sauber und geringfügig ist, z. B. nach einem Schnitt mit einem ungeölten Messer, kann eine Infektion durch S. aureus und Streptokokken behandelt werden, z., mit oxacillin, nafcillin oder cefazolin. Könnte Vancomycin für die Möglichkeit einer Infektion durch MRSA ersetzen.

Bei Exposition gegenüber Bodenorganismen, z. B. nach einem Straßentrauma, empirisch behandeln für S. aureus, Anaerobier und Umwelt gramnegative Bazillen wie Pseudomonas aeruginosa:

Vancomycin (für MRSA) PLUS Piperacillin-Tazobactam oder Meropenem (für Anaerobier und Pseudomonas aeruginosa)
Wenn es Hinweise auf Gas in den Geweben oder von Clostridien auf dem Fleck, fügen Sie Clindamycin hinzu, um die Toxinbildung zu unterdrücken.,
Überprüfen Sie den Impfstatus: Verabreichen Sie Tetanus-Toxoid oder Tetanus-Immunglobulin oder beides, wie angegeben, für „schmutzige“ Wunden.

Cellulitis nach Bisswunden

Katzenbiss: Pasteurella multocida ist in der Regel die Ursache. Der Organismus ist resistent gegen Cephalosporine der frühen Generation und Clindamycin. Die Behandlung mit penicillin G oder ampicillin-sulbactam oder Ceftriaxon.
Hundebiss oder menschlicher Biss: Richten Sie die Behandlung auf S. aureus, orale Anaerobier oder enterische gramnegative Bazillen., Behandeln Sie mit einem Breitspektrum-Penicillin wie Ampicillin-Sulbctam oder Piperacillin-Tazobactam. Kann Vancomycin für die Möglichkeit von MRSA hinzufügen.

Cellulitis nach Exposition gegenüber Meerwasser oder Süßwasser

Meerwasser: Behandlung für eine Infektion durch Vibrio vulnificus, insbesondere wenn der Patient Zirrhose hat oder Läsionen bullösen und hämorrhagischen. Ceftazidim oder ciprofloxacin.
Süßwasser: Behandlung von Infektionen durch Aeromonas-Arten. Ciprofloxacin.,

Behandlung von refraktären Fällen

Schlechte venöse oder lymphatische Drainage: Die Reaktion einer einfachen Cellulitis ist stark verstärkt, wenn die Extremität für einige Stunden des Tages über das Niveau des Herzens angehoben wird.
Falsche Identifizierung des infizierenden Organismus: Wenn Blutkulturen und Materialkulturen aus der Läsion nicht aufschlussreich sind, sollten Sie eine Biopsie der Läsion zur pathologischen Diagnose und Kultur in Betracht ziehen. Es sollte versucht werden, nicht nur gewöhnliche Bakterien, sondern auch Pilze und Mykobakterien sowie nicht infektiöse Prozesse zu identifizieren.,
Nichterkennung einer tieferen Infektion: Überdenken Sie die Möglichkeit einer Myositis, Fasziitis oder eines tiefen Weichteilabszesses. Bildgebung (z. B. MRT) und möglicherweise chirurgische Exploration sollten helfen, das Problem zu lösen.
Falsche Identifizierung eines nicht infektiösen Prozesses als infektiös: Betrachten Sie eine Biopsie der Läsion, um nicht infektiöse Entitäten wie Hautlymphom, Morbus Sweet, Erythema nodosum und Pyoderma gangrenosum zu identifizieren.,

Krankheitsüberwachung, Nachsorge und Disposition

Die meisten Formen der Cellulitis sprechen gut auf eine antibiotische Behandlung zusammen mit ausreichender Drainage und Debridement an, falls angezeigt.
Die Läsionen der einfachen Cellulitis treten normalerweise innerhalb weniger Tage zurück, obwohl sie länger dauern können, insbesondere wenn die betroffene Extremität, insbesondere das Bein, nicht erhöht ist.
Die Reaktion anderer Formen der Cellulitis hängt von der Art und dem Ausmaß der Verletzung und der Virulenz der infizierenden Organismen ab.,
Selten kann Cellulitis durch Pasteurella multocida (nach einem Katzenbiss) durch Endokarditis kompliziert werden.
Das Antibiotikaschema kann vereinfacht und der Verabreichungsweg auf den oralen Weg geändert werden, sobald ein zufriedenstellendes klinisches Ansprechen offensichtlich ist. Im Allgemeinen sollten Antibiotika verabreicht werden, bis Anzeichen einer aktiven Infektion fehlen. Dies dauert normalerweise 1-2 Wochen.
Es gibt keine Standardempfehlung in Bezug auf Follow-up und Disposition., In den meisten Fällen erscheint ein ambulanter Folgebesuch einige Tage oder eine Woche nach Ende der Antibiotikabehandlung sinnvoll.

Pathophysiologie

Einfache Cellulitis tritt typischerweise im Bein auf und wird normalerweise durch Streptokokken der Gruppen A, B, C oder G verursacht. Inkompetente Venen in der unteren Extremität, saphenöse Venenchirurgie oder axilläre Knotendissektion sind Beispiele., Bei der typischen Streptokokken-Cellulitis des Beines wird angenommen, dass Streptokokken durch Mikrofissuren zwischen den Zehen an Gewicht gewinnen. Interdigitale Pilzinfektion kann ein prädisponierender Faktor sein und sollte gesucht werden.

Sobald eine Cellulitis aufgetreten ist, prädisponiert eine Schädigung der Lymphknoten für zukünftige Angriffe im selben Bereich.

Die Pathogenese der Zellulitis als Folge von Bakteriämie, Trauma, Bissen oder Umwelteinflüssen ist selbstverständlich.

Epidemiologie

N / A

Prognose

Siehe „Krankheitsüberwachung“ oben.,

Besonderheiten für die Krankenpflege und allied health professionals.

N/A

Was ist der Beweis?

Swartz, MN. „Cellulitis“. N Engl J Med. Vol. 350. 2004. pp. 904-912. Diese kurze Übersicht beschreibt die häufigsten Ursachen, Differentialdiagnose und empfohlene Behandlungen für Cellulitis.

„Vibrio-Erkrankungen nach dem Hurrikan Katrina mehrere Staaten, August-September 2005“. Wöchentlicher Bericht über Morbidität und Mortalität. Vol. 54. Cellulitis aufgrund von Vibrio-Arten ist schwerwiegend und kann lebensbedrohlich sein.

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF., Eine umfassende Überprüfung und Richtlinie für Diagnose und Management. Die Bewertung von Swartz (oben) bietet auch eine hilfreiche Anleitung.

Newell, Uhr, Norden, CW. „Wert der Nadelaspiration bei der bakteriologischen Diagnose von Cellulitis bei Erwachsenen“. J Clin Micro. Vol. 26. 1988. s. 401-404. Die Nadelaspiration ergab in nur 10% der Fälle einen Erreger. Die Referenzen von Stevens et al.und von Swartz (oben) zitieren auch zahlreiche Studien mit geringer Ausbeute in Fällen ohne Entwässerungsstelle.

Falagas, ME, Vergidis, PI. „Narrative Review: Krankheiten, die sich als infektiöse Cellulitis tarnen“., Ann Intern Med. Vol. 142. 2005. s. 47-55. Viele nichtinfektiöse Erkrankungen können infektiöse Cellulitis nachahmen, einschließlich Insektenstiche, Arzneimittelreaktionen, eosinophile Cellulitis, Wells-Syndrom, Sweet-Syndrom, Pyoderma Gangrenosum und Erythema nodosum.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin JS. „Meta-Analyse von Studien zur Evaluierung der parenteralen antimikrobiellen Therapie für Haut-und Weichteil-Infektionen“. Clin Infizieren Dis. Vol. 50. 2010. pp. 1120-1126. Diese Überprüfung betont die Mängel im Design der meisten Studien zur parenteralen Therapie bei Haut-und Weichteilinfektionen., Daher sind Kliniker gezwungen, sich bei der Wahl der Antibiotika auf indirekte Beweise zu verlassen.

Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. „Haut – und Weichteilinfektionen, die einen Krankenhausaufenthalt in einem akademischen medizinischen Zentrum erfordern: Möglichkeiten für antimikrobielle Betreuung“. Clin Infizieren Dis. Vol. 51. 2010. pp. 895-903. Die Studie enthält nützliche Informationen für Ärzte, die über den verschwenderischen Umgang mit Ressourcen besorgt sind. Es gab erheblichen Gebrauch von unnötigen diagnostischen Tests und unangemessen breiter antimikrobieller Behandlung., In Ermangelung randomisierter Studien bleibt die optimale Behandlungsdauer jedoch rätselhaft.