US Pharm. 2018;43(1):HS2-HS7.
ABSTRACT: Continuous positive airway pressure (CPAP) ist die Behandlung der Wahl für moderate bis schwere obstruktive Schlafapnoe (OSA). Ungefähr die Hälfte aller Patienten mit OSA erfüllt die CPAP-Therapie nicht, da maskenbedingte Probleme, behandlungsbedingte Nebenwirkungen, die Einstellung des Patienten oder der wahrgenommene Mangel an Nutzen auftreten. Einige Patienten, die eine CPAP-Therapie nicht vertragen, können anatomische Probleme haben, die einer Operation zugänglich sind., Bei bestimmten Patienten mit OSA kann eine Operation eine Alternative oder Ergänzung zur CPAP-Therapie sein. Es ist wichtig, dass Apotheker in allen Praxisbereichen die mit OSA verbundene Morbidität und Mortalität erkennen und mit chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten bei geeigneten Kandidaten vertraut sind.
Obstruktive Schlafapnoe (OSA), eine häufige chronische Erkrankung, wird durch eine Blockade der oberen Atemwege während des Schlafs mit schnellen Augenbewegungen (REM) verursacht, die zu Schnarchen, Sauerstoffentsättigung, Schlafstörungen und erheblicher Morbidität und Mortalität führt.,Eine Obstruktion der oberen Atemwege tritt auf, wenn der weiche Gaumen und/oder die Zunge aufgrund des Verlustes des normalen Muskeltonus während des REM-Schlafes posterior gegen die Rachenwand kollabiert. Epidemiologische Studien schätzen, dass 2% bis 4% der erwachsenen Bevölkerung OSA hat, wobei ausgewählte Populationen—Männer, erhöhter BMI (30 oder höher), Alter 60 Jahre und älter—häufiger betroffen sind.1,3,4 Es wird angenommen, dass diese Populationen ein erhöhtes Risiko für eine Obstruktion der Atemwege haben, da sie zu Studienbeginn eine anatomischere Überfüllung der oberen Atemwege aufweisen.,
Der Goldstandard für die OSA-Behandlung ist die kontinuierliche CPAP-Therapie (Positive Airway Pressure) (stetiger Luftstrom, der durch Nase und/oder Mund in die Atemwege der Lunge gepumpt wird), die als pneumatische Schiene wirkt, um die Atemwege während des Schlafes sauber zu halten. Aufgrund von Maskenbeschwerden, Hautreizungen, Lärm oder Klaustrophobie erreichen jedoch bis zu 60% der Patienten keine langfristige Einhaltung.4,5 Unbehandelte OSA und Nichteinhaltung der CPAP-Therapie müssen ernst genommen werden, da diese Faktoren das Risiko multipler gesundheitlicher Komplikationen erhöhen (TABELLE 1)., In diesem Artikel werden chirurgische Alternativen zur CPAP-Therapie bei Erwachsenen, ihre relative Wirksamkeit und die Rolle des Apothekers bei der Beratung erwachsener Patienten mit OSA, die eine Operation in Betracht ziehen, erörtert.
Diagnose
Das American College of Physicians empfiehlt, bei Patienten mit ungeklärter oder übermäßiger Tagesschläfrigkeit auf OSA zu untersuchen und ein Polysomnogramm (PSG) zu erhalten., Das PSG zeichnet gleichzeitig die Gehirnwellen, Sauerstoffsättigungen, Atemanstrengungen, Herz-und Atemfrequenz sowie Augen-und Beinbewegungen während des Schlafes eines Patienten auf.3 OSA wird bestätigt, wenn das PSG eine zyklische Atemwegsobstruktion mit damit verbundenen Sauerstoffentsättigungen und Schlaferregungen aufweist. Der Schweregrad der OSA-Erkrankung kann mit dem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und/oder Respiratory Disturbance Index (RDI) der PSG in Verbindung mit der Epworth Sleepiness Scale (ESS) beurteilt werden. Abhängig vom Versicherungsstatus und der Verfügbarkeit kann eine modifizierte PSG im Haus des Patienten durchgeführt werden., Heimschlafstudien sind so genau wie ein PSG, das in einem Schlaflabor zur Diagnose von OSA (aber nicht anderen Schlafstörungen) durchgeführt wird, aber die Kosten sind viel niedriger.
nicht-chirurgische Behandlung
Wirksame medizinische Behandlungen für OSA umfassen Gewichtsverlust, CPAP und orale Geräte. Da Fettleibigkeit ein Risikofaktor für OSA ist, muss der Gewichtsverlust Bestandteil der OSA-Behandlung bei Patienten mit einem BMI von mehr als 25 sein. Ein effektiver Gewichtsverlust führt zu einem verringerten CPAP-Spiegel, der für die Durchgängigkeit der Atemwege erforderlich ist, was die Compliance verbessert und bei einigen Patienten möglicherweise OSA heilen kann., Wie bereits erwähnt, gibt eine signifikante Anzahl von Patienten schließlich die CPAP-Therapie auf. Zu den Hindernissen für die CPAP-Konformität gehören maskenbedingte Probleme (Luftlecks, Hautabrieb, Maskenbeschwerden), behandlungsbedingte Nebenwirkungen (verstopfte Nase, trockener Hals, häufiges Erwachen, Beschwerden vom Bettpartner) und die Einstellung des Patienten, das Wissensniveau und die wahrgenommenen Vorteile und Risiken.,6
Orale Geräte wie Unterkiefer-Repositioniergeräte und Zungenhaltevorrichtungen, die im Schlaf getragen werden, treiben den Unterkiefer und/oder die Zunge voran, wodurch die oberen Atemwege vergrößert und die Zusammenklappbarkeit der Atemwege verringert wird. Da diese Geräte die AHI und RDI mehr als Placebo, aber weniger als CPAP reduzieren, gelten sie als Second-Line-Therapie.1,7 Andere Geräte (Nasenstreifen und Klappen) wurden weniger streng untersucht und scheinen für OSA-Patienten wenig Nutzen zu bieten.,
In Bezug auf die pharmakologische Therapie wird Modafinil empfohlen, übermäßige Symptome der Tagesmüdigkeit zu behandeln, die trotz Einhaltung einer wirksamen CPAP-Behandlung auftreten. Topische nasale Kortikosteroide (z. B. Fluticason) sind nützliche Hilfsmittel zur Erleichterung der CPAP-Compliance bei Patienten mit allergischer Rhinitis.6,8,9 Multiple Therapien-selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Protriptylin, Theophyllin, Anticholinergika und Östrogen—wurden untersucht, aber sie haben keine Wirksamkeit und werden für OSA nicht empfohlen. Zusätzlicher Sauerstoff wird nicht als Primärbehandlung für OSA empfohlen., Obwohl zyklische Sauerstoffentsättigungen als Folge von OSA auftreten, behandelt zusätzlicher Sauerstoff weder eine Obstruktion der Atemwege noch korrigiert er im Allgemeinen Hypoxie-Episoden.
Klinische Apotheker können das Wohlbefinden von OSA-Patienten optimieren, indem sie die Schlafhygiene beraten, einschließlich der Vermeidung von Alkohol und anderen Beruhigungsmitteln.Entmutigung der Verwendung der oben aufgeführten nicht wirksamen Therapien; und Ermutigung zur Einhaltung von CPAP.1,5
Chirurgische Optionen
Wenn der Patient eine CPAP-Therapie nicht verträgt oder trotz Compliance symptomatisch bleibt, sollte eine chirurgische Atemwegskorrektur in Betracht gezogen werden., Chirurgische Eingriffe für OSA versuchen, Symptome zu lindern, indem sie die Stärke der oberen Atemwege verbessern und die Schwere der Atemwegsobstruktion verringern. Obwohl die meisten chirurgischen Eingriffe für OSA mit verbesserten klinischen Ergebnissen verbunden sind (bei Symptomen, kardiovaskulärem Risiko, Kraftfahrzeugunfällen, Lebensqualität und Mortalität), gelten sie im Allgemeinen nicht als heilend.1 Die Operation ist eine First-Line-Option zur Behandlung von OSA bei Kindern, gilt jedoch als letzter Ausweg für Erwachsene.,
Zu den chirurgischen Kandidaten gehören Kinder mit OSA, Erwachsene, die CPAP oder ein orales Gerät nicht vertragen, Erwachsene mit anatomischer Verengung des Rachens (z. B. Tonsillenhypertrophie, Makroglossie, Retrognathie), Erwachsene mit anatomischen Merkmalen, die die richtige CPAP-Maskenanpassung beeinträchtigen, Erwachsene, die sich weigern, ein CPAP-Gerät zu tragen, und solche ohne Kontraindikationen für Anästhesie oder Operation. Die Operation ist im Allgemeinen Patienten mit schwerer OSA vorbehalten, da das Risiko-Nutzen-Verhältnis mit der Schwere der Grunderkrankung zunimmt.,10
Wie bereits erwähnt, ist Fettleibigkeit ein signifikanter Risikofaktor für OSA und muss bei der Behandlung dieser Patienten behandelt werden. Bariatrische Chirurgie kann eine Zusatzbehandlung bei krankhaft fettleibigen Patienten sein; Der chirurgische Gewichtsverlust verbessert jedoch typischerweise die OSA dieser Patienten, heilt aber nicht. OSA kann mit postoperativer Gewichtszunahme wiederkehren oder sich verschlimmern und tritt typischerweise Jahre nach der Operation auf.10
Patienten, die eine Operation in Betracht ziehen, müssen Informationen über die Erfolgsraten und mögliche Komplikationen des Eingriffs erhalten.,10 Die gewählten Verfahren müssen auf der Grundlage der einzigartigen Anatomie des Patienten und der Ursache des Kollapses der oberen Atemwege individualisiert werden. Chirurgische Optionen können sich auf die Korrektur der Anatomie der Nasenhöhle, des Nasopharynx, des Oropharynx und/oder des Hypopharynx sowie auf die vollständige Umgehung der normalen Atemwege konzentrieren. Eine Zusammenfassung der chirurgischen Eingriffe, ihrer relativen Erfolgsraten und ihrer möglichen Komplikationen finden Sie in TABELLE 2.,
Nasale Verfahren
Nasale Verfahren werden durchgeführt, um nasale Blockaden durch Knochen, Knorpel oder hypertrophierte Gewebe zu reduzieren.4,7 Diese Verfahren können OSA nicht heilen, da der Ursprung der Apnoe eine vollständige Obstruktion des Pharynx ist.vielmehr sind sie Hilfsmittel, die die Atmung verbessern und CPAP erträglicher machen. In Kombination mit CPAP ermöglichen nasale Verfahren eine verringerte CPAP-Stärke, eine erhöhte CPAP-Konformität und verbesserte ESS-Werte.,11,12 Die häufigste Nasenoperation ist die Turbinatreduktion, die durch Entlarven hypertrophierter Turbinate (Knochen, die in den Nasenatmungsgang hineinragen) den Atemwegswiderstand verringert und gleichzeitig normale Turbinatfunktionen aufrechterhält.13 Die Radiofrequenz-Turbinatreduktion ist eine minimal-invasive Strategie zur Entlarvung, die unter örtlicher Betäubung in einer Arztpraxis durchgeführt werden kann.
Uvulopalatopharyngoplastik
Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) ist das häufigste chirurgische Verfahren bei OSA., Diese Methode entfernt überschüssiges Gewebe aus dem weichen Gaumen und Pharynx, die bei vielen Patienten häufige Obstruktionsstellen sind. Diese Operation erfordert eine Übernachtung und die Erholungszeit kann verlängert werden.4
Obwohl UPPP häufig bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer OSA angewendet wird, ist sein Erfolg relativ gering (33% -50%) und seine Wirksamkeit nimmt mit der Zeit ab.Eine Studie ergab, dass der AHI nach dem Eingriff nur um 33 Prozent reduziert wurde und die RDI mit rund 30 Prozent relativ hoch blieb.,14 Andere Studien fanden heraus, dass, obwohl 90% der mit UPPP behandelten Patienten eine Verbesserung des Schnarchens aufwiesen, die vom Patienten berichteten Ergebnisse viel weniger beeindruckend waren, wobei 27% der Patienten eine gute Reaktion, 34% eine schlechte Reaktion und 30% eine Verschlechterung der Symptome nach der Operation wahrnahmen.2,7
Andere Formen von UPPP haben variable Ansprechraten gezeigt. Der Uvulopalatallappen (UPF), bei dem Schleimhaut-und submuköses Fettgewebe aus den Mandeln und dem weichen Gaumen entfernt wird, hat in begrenzten Studien zu einer Erfolgsrate von 82% geführt.,15 UPF hat günstige Reaktionen gezeigt, aber lasergestützte Uvulopalatoplastik sollte vermieden werden, basierend auf Berichten über postoperative Ödeme und Schwellungen der oberen Atemwege, die eine dringende Tracheostomie erfordern.4,10,14
Tonsillektomie
Tonsillektomie und Adenoidektomie sind die nächsten am häufigsten durchgeführten Verfahren. Sie werden am häufigsten bei Kindern eingesetzt und sollten in pädiatrischen Populationen als First-Line-Optionen betrachtet werden.4 Diese Verfahren gelten als sicher und wirksam bei Kindern, die älter als 2 Jahre sind, mit Heilungsraten von etwa 60% bis 80%.,4 Tonsillektomie kann auch bei Erwachsenen mit tonsillärer Hypertrophie durchgeführt werden. Eine Metaanalyse, die Tonsillektomien bei erwachsenen Patienten mit tonsillärer Hypertrophie untersuchte, zeigte eine Verringerung des AHI um 65% sowie eine Verbesserung der ESS-Werte.16
Palatinale Implantate
Soft-palate implant surgery, auch bekannt als Pillar procedure, ist eine minimalinvasive Strategie zur Behandlung von Schnarchen und leichten Fällen von OSA.10 Drei Polyesterstäbe werden in den weichen Gaumen gelegt, wo sie eine Entzündungsreaktion in den umgebenden Weichteilen auslösen., Die resultierende Fibrose führt zu einer Versteifung des weichen Gaumens und einem verringerten Kontakt zwischen Gaumen und Pharynxrücken während des Schlafes (d. H. Weniger Atemwegsobstruktion). Dieser Vorgang kann unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Eine Metaanalyse zeigte eine 35% ige Reduktion des AHI und verbesserte ESS-Scores.14
Hypopharyngeale Eingriffe
Bei OSA kann die Zunge eine Obstruktion verursachen, wenn sie während des Schlafes übermäßig zusammenbricht oder wenn die Zungenbasis außergewöhnlich groß ist. Dies trägt zur Verstopfung bei, insbesondere bei Patienten, die auf dem Rücken schlafen., Verfügbare Verfahren können die Größe der Zunge reduzieren oder sie aus den Atemwegen vorantreiben.4
Zungenreduktion Verfahren umfassen Radiofrequenzablation (RFA), Reduktion Glossektomie und transorale Roboterchirurgie Base-of-Zunge Reduktion (TORS BOT). Diese Verfahren werden bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer OSA durchgeführt, die eine CPAP-Therapie nicht vertragen oder nicht einhalten wollen.10 RFA verwendet Elektrokauterie, um die Zunge zu entlarven. Es gilt als minimal invasiv, es sind jedoch mehrere Behandlungen über mehrere Wochen erforderlich.,4,7 RFA heilt Obstruktion nur bei 36% der Patienten, aber sein größter Vorteil ist die Verringerung des Schnarchens.4,7 Reduktion Die Glossektomie, bei der die Zunge chirurgisch entlarvt wird, verbessert die AHI-und ESS-Werte signifikant mit einer chirurgischen Erfolgsrate von 60%.17 Nach der Operation können jedoch Geschmack und Empfindung beeinträchtigt werden.2 Schließlich trägt der relativ neue TORS BOT dazu bei, die Größe der Zungenbasis durch operative Entlarvung zu verringern, die von einem chirurgischen Robotergerät unterstützt wird. TORS BOT hat eine Verbesserung der AHI – und ESS-Werte gezeigt und eine berichtete chirurgische Erfolgsrate von 68%.,18
Genioglossus advancement, das am häufigsten durchgeführte Zungenfortschubverfahren, beinhaltet das Bewegen des Genioglossusmuskels nach vorne, um die Zungenbasis nach vorne zu stabilisieren, wodurch der retrolinguale Atemweg vergrößert wird.4 Dieses Verfahren ähnelt dem Kiefer-Schub-Manöver, das beim Intubieren oder Durchführen einer kardiopulmonalen Reanimation angewendet wird.4 Das Verfahren gilt als minimal invasiv und kann ambulant durchgeführt werden. Es wurde über Verbesserungen der Tagesschläfrigkeit und-lebensqualität berichtet, und die Erfolgsraten liegen zwischen 35% und 60%.,2,4 Genioglossus advancement ist nicht für krankhaft fettleibige Patienten oder für Patienten mit abnormaler Unterkieferentwicklung oder schwerer OSA (AHI >30) bestimmt, da in diesen Populationen über hohe Versagensraten berichtet wurde.2,7
maxillomandibulärer Fortschritt
Der maxillomandibuläre Fortschritt (MMA) nutzt den gleichzeitigen Fortschritt von Oberkiefer und Unterkiefer, um den retrolingualen Atemweg zu vergrößern.,4,10 Es ist indiziert zur Behandlung von schwerer oder refraktärer OSA bei Patienten, die CPAP nicht vertragen oder nicht einhalten wollen, frühere chirurgische Behandlungen nicht bestanden haben oder einen signifikanten maxillomandibulären Mangel aufweisen.4,10 Obwohl MMA eine der höchsten Wirksamkeitsraten (87%) aller chirurgischen Optionen aufweist, sollte es nur in extremen Fällen in Betracht gezogen werden, da es dramatische Veränderungen im körperlichen Erscheinungsbild verursachen kann.7 Studien haben gezeigt, dass MMA den klinischen Erfolg aufrechterhalten hat, wobei 90% der Patienten den therapeutischen Nutzen nach 51 Monaten aufrechterhalten.19 Eine Studie mit patientenorientierten Ergebnissen zeigte, dass 93.,3% der Patienten hatten auch Verbesserungen der Lebensqualität, einschließlich Produktivität, sozialer Ergebnisse und körperlicher Aktivität.20
Hypoglossale Nervenstimulation
Die neueste chirurgische Behandlung für OSA ist die hypoglossale Nervenstimulation, bei der ein Impulsgenerator in die Brustwand implantiert wird. Der Generator hat eine elektrische Leitung, die die Zwerchfellkontraktion spürt und gleichzeitig einen Impuls an eine zweite Leitung sendet, die den Genioglossusmuskel durch den Hypoglossusnerv aktiviert., Diese elektrische Stimulation bewirkt eine Kontraktion der Pharynxstrukturen während der Inspirationsanstrengung, wodurch ein Zusammenbruch der Atemwege verhindert und die Belüftung aufrechterhalten wird.21,22 Frühe Ergebnisse sind vielversprechend, einschließlich Verbesserungen der AHI -, Sauerstoffsättigungen und ESS-Werte nach 3 und 6 Monaten.21 Verlängerte Follow-up zeigte anhaltenden Erfolg bei 74% der Patienten; AHI-Scores blieben signifikant nach 12 und 36 Monaten reduziert.22.23 Operationen und gerätebedingte Komplikationen betreffen 2% der Patienten nach der Operation.,22
Tracheostomie
Die Tracheostomie, die als letzte Möglichkeit in Betracht gezogen wird, ist die einzige wirklich heilende Behandlung für OSA, da sie die oberen Atemwege einschließlich anatomischer oder physiologischer Hindernisse vollständig umgeht.4 Diese Operation ist invasiv und entstellend und kann psychosoziale Auswirkungen auf das Leben des Patienten haben. Es verringert jedoch signifikant den AHI und verbessert gleichzeitig konsequent die ESS-Werte, was zu einer verringerten Mortalität im Vergleich zu unbehandelten OSA-Kohorten führt.,24 Permanente Tracheostomie ist eine Option für krankhaft fettleibige Patienten mit gleichzeitigem Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Patienten mit signifikanten kraniofazialen Anomalien und OSA-Patienten, bei denen andere nichtchirurgische und chirurgische Behandlungen versagt haben.
Rolle des Apothekers
Apotheker spielen als eines der am besten zugänglichen Angehörigen der Gesundheitsberufe eine wichtige Rolle bei der Patientenaufklärung, dem Arzneimittelmanagement und dem Krankheitszustandsmanagement., Apotheker können das Bewusstsein für OSA schärfen, Patienten mit charakteristischen Komorbiditäten ein Arzt-Screening vorschlagen (TABELLE 1) und die Einhaltung der CPAP-Therapie fördern. Apothekerberatung für OSA-Patienten umfasst die Förderung der Raucherentwöhnung, Gewichtsabnahme, Bewegung, richtige Ernährung, Schlafhygiene und Einhaltung von Medikamenten oder CPAP-Therapie. Obwohl der Apotheker nicht direkt an der Entscheidung für chirurgische Therapien für OSA beteiligt ist, kann er einen signifikanten Einfluss auf die Ergebnisse haben, indem er den Patienten hilft, ihre Optionen über die herkömmliche CPAP-Therapie hinaus zu verstehen.,
Schlussfolgerung
Wenn OSA-Behandlungen in Betracht gezogen werden, sollte ein schrittweiser Ansatz verwendet werden. Ein solcher Algorithmus schreitet von CPAP allein zu CPAP mit oralen Geräten und/oder Medikamenten und letztendlich zu chirurgischen Eingriffen fort. Im Allgemeinen sollte eine chirurgische Korrektur von Strukturen in Nase, Rachen, Mandeln und Zunge vor invasiveren Eingriffen wie MMA und hypoglossaler Nervenstimulation versucht werden. Tracheostomie sollte eine Last-Line-Option bei schweren Erkrankungen oder in der Behandlung-refraktären Patienten sein., Nach der Operation spielen Apotheker eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von Komplikationen und Therapievorteilen sowie bei der Beratung über die fortgesetzte Anwendung von CPAP auf der Grundlage niedriger Heilungsraten für die chirurgischen Eingriffe. Postoperative Schlafstudien sollten vernünftig durchgeführt werden, um die wiederkehrende Erkrankung zu beurteilen und die Angemessenheit der CPAP-Therapieeinstellungen neu zu bewerten.4
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