streptokoky Skupiny jsou hlavní mikrobiální patogen, který způsobuje endemických dospělých zánět hltanu, ale studie ukázaly, že streptokoky skupiny C je také důležitý patogen u dospělých zánět hltanu. Současné pokyny pro faryngitidu se zaměřují pouze na streptokoky skupiny A a doporučují pouze antibiotika pro tento typ faryngitidy., Je důležité, aby lékař primární péče zvážil další možnosti u pacienta s faryngitidou, zejména pokud pacient nedodržuje přirozený průběh streptokokové faryngitidy skupiny a.
tato kazuistika ilustruje význam pochopení přirozené anamnézy podezřelého chorobného procesu pro lékaře primární péče. Podle Centor kritéria, streptokokové faryngitidy je pravděpodobné diagnózy, kdy pacient představuje tři ze čtyř z následujících: horečka, absence kašle, tonzil, výpotků a řízení krční lymfadenopatie ., Léčba streptokokové faryngitidy se používá k prevenci hnisavých komplikací, prevenci revmatické horečky, zlepšení klinických příznaků a příznaků a snížení přenosu . I bez léčby by se streptokoková faryngitida měla zlepšit za pět až sedm dní. Při léčbě by měl pacient vykazovat klinické zlepšení za tři dny. Pokud se pacient nezlepšuje do tří dnů od antibiotik, je třeba zvážit další diagnózy. Je snadné vynechat neobvyklou příčinu faryngitidy dospělých vzhledem k tomu, že současné pokyny se zaměřují pouze na streptokoky skupiny a., Navrhujeme následující pokyny v případě faryngitidy u dospělých, která se buď zhoršuje, nebo se nezlepšuje do tří dnů od antibiotik. Pokud má pacient otok krku, je nutné provést CT vyšetření krku. To pomůže vyloučit peritonsilární absces nebo Lemierreův syndrom. Je důležité si uvědomit, že peritonsilární absces se může vyvinout i při nastavení antibiotické terapie. Pokud pacient nemá otok krku nebo negativní CT vyšetření, zvažte kulturu krku, širší spektrum antibiotik a testování na HIV spolu s monospotovým testem (Obrázek 1).,
Jak je uvedeno výše, tváří v tvář zhoršující se zánět hltanu, diferenciální musí být rozšířena tak, aby zahrnovala skupiny C a G, streptokokové faryngitidy, peritonzilární absces, akutní HIV, infekční mononukleóza, a v některých případech Lemierre syndrom. Tyto stavy se obvykle vyskytují s negativním testem detekce rychlého antigenu. Přestože náš pacient měl pozitivní test detekce rychlého antigenu (diskutováno níže), je stále nutné mít rozsáhlý diferenciál kvůli zhoršujícímu se stavu našeho pacienta.,
skupina C a skupina G streptokoková faryngitida jsou důležitými příčinami faryngitidy a měly by být zahrnuty do diferenciálu pacienta se zhoršující se faryngitidou. Skupina C streptokokové faryngitidy má prevalence menší než 5% u dospělých pacientů, ale je důležité rozlišovat, protože to může také vést k nárůstu ASO titry, glomerulonefritida, zánět hltanu epidemics1. Možná ještě důležitější je, že infekce streptokokem skupiny C může mít za následek extrémní hnisavé komplikace, jak dokazuje náš pacient., Existují určité rozdíly mezi streptokokovou faryngitidou skupiny A a skupiny C. Například pacienti se streptokokovou faryngitidou skupiny C mohou mít kratší horečku, nižší orální teploty a méně zvětšení mandlí a exsudátů ve srovnání se streptokokovou faryngitidou skupiny a . Navzdory malým rozdílům však může být streptokoková faryngitida skupiny A a skupiny C A G často klinicky nerozlišitelná . Proto by měl opatrný klinik zvážit skupinu C a streptokokovou faryngitidu skupiny G u pacienta s bolestmi v krku., Studie naznačují, že penicilin je stále dobrou volbou antibiotik pro faryngitidu skupiny C A G spolu s cefalosporiny a vankomycinem . Streptococcus skupiny G má však potenciálně vyšší míru rezistence na vankomycin .
streptokoková infekce skupiny C A G mohla být u našeho pacienta snazší určit, zda byl test detekce rychlého antigenu (RADT) negativní. RADT je určen k detekci beta-hemolytického streptokoka skupiny A a má citlivost mezi 86-94% v závislosti na typu RADT, který se používá ., Je zcela neobvyklé, že náš pacient měl pozitivní rychlý test detekce antigenu, když jeho kultury nerostly streptokoky skupiny a. To je atypické pro RADT mít falešně pozitivní, ale komenzální bakterie zvané Streptococcus milleri a variant streptokoky skupiny mohou jak vytvářet pozitivní RADT. Další možností je, že náš pacient byl také zpočátku infikován streptokokem skupiny A, který nebyl detekován na kultuře kvůli antibiotické léčbě. Na druhé straně streptokok skupiny C A G rostl v kultuře, protože byly přítomny v peritonsilárním abscesu., Obecně platí, že streptokoky skupiny C a skupiny G budou negativní na RADT kvůli jejich nedostatku sacharidového antigenu skupiny a . Vyčerpávající hledání literatury neodhalilo žádný vztah mezi skupinou C a streptokokovou faryngitidou skupiny G a pozitivním RADTEM.
diagnóza našeho pacienta měla být podezřelá jeho jednostranným otokem krku. Peritonsilární absces byl potvrzen CT skenováním krku a kultura byla odebrána během řezu a drenáže. Ve Spojených státech existuje přibližně 45 000 případů peritonsilárního abscesu ročně., Navzdory hojnosti případů se léčba mezi Otolaryngology značně liší, včetně počátečního výběru antibiotik. Podle Hanny et al., beta hemolytické streptokoky hrají velkou roli v peritonsilárním abscesu. Streptokok skupiny a byl nejčastějším izolátem, následovaný bacteroidy a poté streptokokem skupiny C . Bakteriální izoláty přítomné v peritonsilárním abscesu jsou důležité kvůli vysokému počtu anaerobních bakterií.,
Empirické léčbě s širokospektrých antibiotik bylo navrženo v peritonzilární abscesy vzhledem k postavení anaeroby v kultivačních izolátů. Je však pravděpodobné, že penicilin je stále nejlepší volbou po řezu a odvodnění nebo aspiraci jehlou, i když izoláty obsahují anaeroby. To je způsobeno skutečností, že většina anaerobů je stále citlivá na penicilin -. Výjimkou z tohoto pravidla je druh bacteroides, ale pacienti s touto konkrétní infekcí se zotavili přidáním metronidazolu . Kieff et al., bylo zjištěno, že po řezu a odvodnění abscesu se antibiotický léčebný režim s penicilinem rovná režimu se širokospektrými antibiotiky . To naznačuje, že při jednání s peritonzilární absces prvním krokem je vypustit absces, následuje antibiotikum režim s penicilinem s progresí do širšího spektra antibiotik, pokud pacient nevykazuje zlepšení.
bylo prokázáno, že adekvátní užívání antibiotik pro bolest v krku snižuje výskyt peritonsilárního abscesu., Přezkum provedený spoluprací Cochrane ukázal, že léčba bolestí v krku antibiotiky snížila peritonsilární absces oproti léčbě placebem. Většina hodnocených studií používala penicilin jako své antibiotikum volby. Jedna studie však používala sulfonamidy a jedna používala buď penicilin nebo cefixim . Jak bylo zdůrazněno dříve, je důležité si uvědomit, že peritonsilární absces může nastat, i když pacient měl odpovídající antibiotickou léčbu.
bakteriální infekce hrají velkou roli v faryngitidě, ale je třeba zvážit i důležité virové příčiny., Infekční mononukleóza způsobená virem Epstein-Barr (EBV) je dalším patogenem, který je třeba zvážit u pacienta se zhoršující se faryngitidou. EBV je nejčastěji pozorován u mladých dospělých a šíří se slinami. EBV často podobá streptokokové faryngitidy důsledku silných exsudátů a patrový petechie ale, na rozdíl od streptokokové faryngitidy, má zadní a přední krční řízení lymfadenopatie. EBV infekce může být komplikována peritonzilární absces a až 1,6% pacientů s peritonzilární absces mít pozitivní heterofilních protilátek., U pacientů s infekční mononukleózou bylo zjištěno, že léčba abscesovou tonzilektomií je bezpečná . Náš pacient neměl rizikové faktory pro EBV a zlepšil se řezem a drenáží spolu s antibiotiky; proto nevyžadoval test heterofilních protilátek.
virus lidské imunodeficience (HIV) je další virová infekce, kterou je třeba zvážit u pacienta, který se prezentuje podobným způsobem jako náš pacient. Faryngitida může být u pacientů přítomna jako počáteční projev HIV jako součást akutního retrovirového syndromu., HIV faryngitida se často projevuje akutně a připomíná syndrom podobný mononukleóze. Tato forma faryngitidy má obvykle tonzilární hypertrofii bez exsudátů. HIV faryngitida nebyla spojena s peritonsilárním abscesem nebo jinými hnisavými komplikacemi. Je však důležité mít na paměti u pacienta s bolestmi v krku kvůli závažnosti diagnózy. Náš pacient neměl správné rizikové faktory nebo prezentaci HIV faryngitidy, proto nebyl testován.,
nakonec je Lemierreův syndrom vzácným, ale potenciálně život ohrožujícím stavem, který nelze ignorovat, zejména při nastavení faryngitidy s otokem krku. Lemierre syndrom je akutní orofaryngeální infekce sekundární tromboflebitida vnitřní jugulární žíly způsobené bakterií Fusobacterium necrophorum. Lemierreův syndrom může být komplikován septickými emboliemi, zejména do mozku nebo plic. Bohužel se nejčastěji vyskytuje u mladých a zdravých pacientů, kteří mají vyšší morbiditu, pokud je hospitalizace zpožděna ., Tito pacienti mají často vysoké horečky (39-41°C) a nástrahy, které se vyskytují čtyři až pět dní po nástupu bolesti v krku. Mezi další funkce patří kašel, pleuritická bolest na hrudi a pleurální výpotky. Známky metastatických abscesů zahrnují nodulární léze v hrudi, empyém, septickou artritidu a abscesy měkkých tkání . Navzdory vzácnosti onemocnění se výskyt Lemierreova syndromu z neznámých důvodů zvyšuje ., Proto je důležité testovat tento stav v případě zhoršení faryngitidy a otoku krku pomocí CT vyšetření, aby se zabránilo zpoždění hospitalizace. Náš pacient není správný věk pro Lemierreův syndrom a CT vyšetření neprokázalo infiltraci vnitřní jugulární žíly.
diagnostika faryngitidy u dospělých se může stát složitým, zejména pokud pacient nedodržuje normální přirozenou historii onemocnění., Náš případ nám připomíná důležitost pochopení přirozené historie streptokokové faryngitidy a naše navrhované pokyny poskytují model, jak léčit ty pacienty, kteří spadají mimo tyto parametry. Pokud se více lékařů primární péče řídí těmito pokyny, můžeme rychle diagnostikovat časné komplikace faryngitidy dospělých.