grupp A streptokocker är den viktigaste mikrobiella patogenen som orsakar endemisk vuxenfaryngit, men studier har visat att Grupp C streptokocker också är en viktig patogen i vuxenfaryngit. Nuvarande faryngit riktlinjer fokuserar endast på grupp A streptokocker och rekommenderar endast antibiotika för denna typ av faryngit., Det är viktigt för primärvården att överväga de andra möjligheterna hos en patient med faryngit, särskilt när den patienten inte följer den naturliga kursen i Grupp A streptokockfaryngit.
denna fallrapport illustrerar vikten av att förstå den naturliga historien om den misstänkta sjukdomsprocessen för primärvården. Enligt Centorkriterierna är streptokockfaryngit en trolig diagnos när patienten presenterar tre av fyra av följande: feber, frånvaro av hosta, tonsillar exsudat och ömt cervikal lymfadenopati ., Behandling av streptokockfaryngit används för att förhindra suppurativa komplikationer, förhindra reumatisk feber, förbättra kliniska tecken och symtom och minska överföringen . Även utan behandling bör streptokockfaryngit förbättras om fem till sju dagar. Vid behandling ska patienten visa klinisk förbättring om tre dagar. Om patienten inte förbättras inom tre dagar av antibiotika är det nödvändigt att överväga ytterligare diagnoser. Det är lätt att missa en ovanlig orsak till vuxenfaryngit med tanke på att nuvarande riktlinjer endast fokuserar på grupp A-streptokocker., Vi föreslår följande riktlinjer vid vuxenfaryngit som antingen förvärras eller inte förbättras inom tre dagar efter antibiotika. Om patienten har nacksvullnad är det absolut nödvändigt att utföra en CT-skanning av nacken. Detta kommer att bidra till att utesluta peritonsillar abscess eller Lemierres syndrom. Det är viktigt att notera att peritonsillar abscess kan utvecklas även vid inställning av antibiotikabehandling. Om patienten inte har någon nacksvullnad eller en negativ CT-skanning, överväga halskultur, bredare spektrumantibiotika och HIV-testning tillsammans med ett monospot-test (Figur 1).,
som angivits ovan, mot bakgrund av förvärrad faryngit måste differentialen breddas till att omfatta grupp C och g streptokockfaryngit, peritonsillar abscess, akut HIV, infektiös mononukleos och i vissa fall Lemierres syndrom. Dessa tillstånd förekommer vanligtvis med ett negativt snabb antigendetektionstest. Även om vår patient hade ett positivt snabb antigendetektionstest (diskuteras nedan), är det fortfarande nödvändigt att ha en omfattande differential på grund av vår patients försämrade tillstånd.,
grupp C och Grupp G streptokockfaryngit är viktiga orsaker till faryngit och bör ingå i differentialen hos en patient med förvärrad faryngit. Grupp C streptokockfaryngit har en prevalens på mindre än 5% hos vuxna patienter, men är signifikant att differentiera eftersom det också kan leda till stigande aso-titrar, glomerulonefrit och faryngit epidemier1. Kanske ännu viktigare, Grupp C streptococcus infektion kan resultera i extrema variga komplikationer som framgår av vår patient., Det finns vissa skillnader mellan Grupp A och Grupp C streptokockfaryngit. Till exempel kan patienter med grupp C streptokockfaryngit ha kortare feber, lägre orala temperaturer och mindre tonsillärförstoring och exsudat jämfört med grupp A streptokockfaryngit . Trots mindre skillnader kan Grupp A och Grupp C och g streptokockfaryngit ofta vara kliniskt oskiljbara . Därför bör den försiktiga klinikern överväga Grupp C och Grupp G streptokockfaryngit hos en patient som presenterar ont i halsen., Studier visar att penicillin fortfarande är ett bra antibiotikum val för Grupp C och g faryngit, tillsammans med cefalosporiner och vankomycin . Grupp G-streptokocker har emellertid potentiellt en högre resistens mot vankomycin .
grupp C och g streptokockinfektion kan ha varit lättare att bestämma i vår patient om rapid antigen detection test (RADT) var negativ. Den RADT är utformad för att detektera grupp A beta-hemolytiska streptokocker och har en känslighet mellan 86-94% beroende på typ av RADT utnyttjas ., Det är ganska ovanligt att vår patient hade ett positivt snabb antigendetektionstest när hans kulturer inte växte grupp A streptokocker. Det är atypiskt för RADT att ha en falsk positiv, men en commensal bakterie som kallas Streptococcus milleri och varianter av grupp A streptokocker kan båda producera en positiv RADT. En annan möjlighet är att vår patient också ursprungligen smittades med grupp A streptokocker, som inte detekterades på kultur på grund av antibiotikabehandling. Å andra sidan växte Grupp C och g streptokocker i kultur eftersom de var närvarande i peritonsillar-abscessen., I allmänhet kommer Grupp C och Grupp G-streptokocker att vara negativa på RADT på grund av deras brist på en grupp A-kolhydratantigen . En uttömmande litteratursökning avslöjade inte något samband mellan Grupp C och Grupp G streptokockfaryngit och en positiv RADT.
vår patients diagnos borde ha misstänkts av hans ensidiga nacksvullnad. Peritonsillar abscess bekräftades genom datortomografi av halsen och kultur togs under snitt och dränering. I USA finns det cirka 45 000 fall av peritonsillar abscess per år., Trots det stora antalet fall varierar behandlingen kraftigt bland otolaryngologer, inklusive initialt val av antibiotika. Enligt Hanna et al., beta hemolytiska streptokocker spelar en stor roll i peritonsillar abscess. Grupp A streptococcus var det vanligaste isolatet, följt av bacteroides och sedan Grupp C streptokocker . De bakteriella isolaten som finns i peritonsillar abscess är viktiga på grund av det höga antalet anaeroba bakterier.,
empirisk behandling med bredspektrumantibiotika har föreslagits i peritonsillära abscesser på grund av anaerobernas framträdande i kulturisolat. Det är dock troligt att penicillin fortfarande är det bästa alternativet efter snitt och dränering eller nålaspiration, även om isolaten innehåller anaerober. Detta beror på det faktum att de flesta anaerober fortfarande är känsliga för penicillin -. Ett undantag från denna regel är bakterierna, men patienter med den speciella infektionen återhämtade sig med tillsats av metronidazol . Kieff et al., fann att efter snitt och dränering av abscess, är en antibiotikabehandling med penicillin lika med en regim med bredspektrumantibiotika . Detta tyder på att när man hanterar peritonsillar abscess är det första steget att tömma abscessen, följt av ett antibiotikum med penicillin med progression till ett bredare spektrum antibiotikum om patienten inte visar förbättring.
adekvat användning av antibiotika för ont i halsen har visat sig minska förekomsten av peritonsillar abscess., En översyn utförd av Cochrane-Samarbetet visade att behandling av ont i halsen med antibiotika minskade peritonsillar abscess kontra behandling med placebo. De flesta av de granskade studierna använde penicillin som deras valfria antibiotikum. En studie använde emellertid sulfonamider och en använde antingen penicillin eller cefixim . Som tidigare betonats är det viktigt att komma ihåg att peritonsillar abscess kan uppstå även om patienten hade adekvat antibiotikabehandling.
bakterieinfektioner spelar en stor roll i faryngit, men det finns också viktiga virala orsaker att överväga., Infektiös mononukleos orsakad av Epstein-Barr-viruset (EBV) är en annan patogen att överväga hos en patient med förvärrad faryngit. EBV observeras oftast bland unga vuxna och sprids genom saliven. EBV liknar ofta streptokockfaryngit på grund av de tjocka utsöndringar och palatal petekier men, till skillnad från streptokockfaryngit, har bakre och främre livmoderhalscancer anbud lymfadenopati. EBV-infektion kan kompliceras av peritonsillar abscess och upp till 1,6% av patienterna med peritonsillar abscess har positiv heterofil antikroppsproduktion., Behandling av abscess tonsillektomi visade sig vara säker hos patienter med infektiös mononukleos . Vår patient hade inga riskfaktorer för EBV och förbättrades med snitt och dränering tillsammans med antibiotika.därför krävde han inte ett heterofilt antikroppstest.
humant immunbristvirus (HIV) är en annan virusinfektion att överväga hos en patient som presenterar på ett liknande sätt som vår patient. Faryngit kan förekomma hos patienter som den första manifestationen av HIV som en del av det akuta retrovirala syndromet., HIV-faryngit manifesterar ofta akut och liknar ett mononukleosliknande syndrom. Denna form av faryngit har vanligtvis tonsillär hypertrofi utan exsudater. HIV-faryngit har inte associerats med peritonsillar abscess eller andra suppurativa komplikationer. Det är dock viktigt att komma ihåg hos en patient med ont i halsen på grund av diagnosens allvar. Vår patient hade inte rätt riskfaktorer eller presentation för HIV-faryngit därför inte testats.,
slutligen är Lemierres syndrom ett sällsynt men potentiellt livshotande tillstånd som inte kan ignoreras, särskilt vid inställning av faryngit med svullnad i nacken. Lemierres syndrom är en akut orofaryngeal infektion med sekundär tromboflebit av den inre halsvenen orsakad av bakterierna Fusobacterium necrophorum. Lemierres syndrom kan kompliceras av septisk emboli, särskilt till hjärnan eller lungorna. Tyvärr finns det oftast hos unga och friska patienter som har högre sjuklighet om sjukhusvistelse är försenad ., Dessa patienter har ofta höga feber (39-41°C) och rigor, som uppträder fyra till fem dagar efter ont i halsen. Andra funktioner kan inkludera hosta, pleuritisk bröstsmärta och pleurautgjutningar. Tecken på metastatiska abscesser inkluderar nodulära lesioner i bröstet, empyem, septisk artrit och mjukvävnadsabscesser . Trots sjukdomens sällsynthet ökar förekomsten av Lemierres syndrom av okända skäl ., Därför är det viktigt att testa för detta tillstånd vid försämring av faryngit och nacksvullnad med CT-skanning för att förhindra fördröjning av sjukhusvistelse. Vår patient är inte rätt ålder för Lemierres syndrom och CT-skanningen visade inte infiltration av den inre jugularvenen.
diagnos av vuxenfaryngit kan bli komplex, speciellt när patienten inte följer sjukdomens normala naturhistoria., Vårt fall påminner oss om vikten av att förstå den naturliga historien om streptokockfaryngit och våra föreslagna riktlinjer ger en modell för hur man behandlar de patienter som faller utanför dessa parametrar. Om fler primärvårdsläkare följer dessa riktlinjer kan vi snabbt diagnostisera tidiga komplikationer av vuxenfaryngit.