PulmCrit (EMCrit) (Čeština)

používání sodný je zdrojem věčné neshody. Hydrogenuhličitan má hanebnou historii zneužívání v situacích, kdy je to neužitečné (např. srdeční zástava). To narušilo jeho pověst a dalo jí auru nevědomosti a neúspěchu. V důsledku toho je hydrogenuhličitan nedostatečně využíván v některých situacích, kdy by to mohlo skutečně pomoci.

zahřívání: nějaký kontext pro bIkar-JIP

které metabolické acidózy jsou nejvíce léčitelné hydrogenuhličitanem?, (1)

ne všechny metabolické acidózy jsou vytvořeny stejné. Moje předstudie je následující:

• NAGMA (metabolická acidóza bez aniontové mezery, aka hyperchloremická metabolická acidóza) v podstatě představuje nedostatek hydrogenuhličitanu (2). Poskytování hydrogenuhličitanu má fyziologický smysl při léčbě tohoto. Pacienti se zdravými ledvinami nakonec regenerují hydrogenuhličitan sami, ale to může trvat dny; exogenní hydrogenuhličitan urychlí zotavení.
• uremická acidóza může být léčena hydrogenuhličitanem (zejména v souvislosti s hyperkalemií, více o tom níže)., Bikarbonát je již dlouho používán v uremii k odvrácení acidózy, při pokusech vyhnout se dialýze.
• ketoacidóza (zejména diabetická ketoacidóza) pravděpodobně nemá prospěch z léčby hydrogenuhličitanem. Nejúčinnějším přístupem je léčba samotné ketoacidózy. Když jste v pokušení dát bikarbonát pro diabetickou ketoacidózu, místo toho podávejte další IV inzulín.
• zdá se, že laktátová acidóza nemá prospěch ani z léčby hydrogenuhličitanem. Léčba je opět ideálně zaměřena na základní příčinu laktátové acidózy.,

krátké slovo na hydrogenuhličitan pro hyperkalemic pacienta s metabolickou acidózu

Tři fyziologické mechanismy, zdá se, že vysvětlit účinek bikarbonátu řešení na draslík: (3)

1. V kontextu metabolická acidóza, zvýšení pH směny draslíku do buněk a tím zlepšuje hyperkalémie.
2. některé roztoky hydrogenuhličitanu jsou silně hypertonické. Podávání hypertonických tekutin vytáhne z buněk vodu, která spolu s ní vytáhne draslík (jev známý jako solutní odpor). To bude mít tendenci zvyšovat hladinu draslíku v séru.,
3. velké objemy tekutiny bez draslíku mohou jednoduše snížit hladinu draslíku ředěním. Tento efekt přichází do hry, když dává značné objemy izotonického hydrogenuhličitanu (např.

Ampule koncentrovaného o 8,4% hydrogenuhličitan mají neutrální účinek na hladinu draslíku (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). V této situaci se zdá, že efekt pH (#1) zruší efekt solute drag (#2). Malý objem je podáván, takže mechanismus #3 je irelevantní.

na druhé straně, izotonický 1.,Zdá se, že 3% hydrogenuhličitan sodný snižuje hladiny draslíku v souvislosti s acidózou (Gutierrez 1991, Blumberg 1992)(5). V této situaci posuny pH a přímé ředění slouží ke snížení draslíku, zatímco neexistuje žádný efekt solutního odporu. Studie bIkar-JIP používá 4, 2% hydrogenuhličitanu sodného, u kterého lze očekávat mírné snížení draslíku (na základě jeho střední tonicity).

krátké slovo na hydrogenuhličitan terapie & koncentrace sodíku

Ampule o 8,4% bikarbonátu jsou docela hypertonický., Podávání několika ampulí pacientovi s normální výchozí hladinou sodíku rychle způsobí problémy týkající se hypernatrémie.

izotonický 1,3% hydrogenuhličitan řeší problém hypernatrémie, ale vytváří problém týkající se přetížení objemu. Například, 70 kg člověk s jedlou 12 mEq/L by vyžadovalo asi dva litry izotonického hydrogenuhličitan normalizovat jejich hydrogenuhličitan úrovni. U pacientů s euvolemií nebo hypervolemií se to může rychle stát problematickým.

bIkar-JIP využívá 4,2% hydrogenuhličitanu. Jedná se o chytrý kompromis mezi 8.,4% hydrogenuhličitan (který by způsobil spoustu hypernatrémie) a 1, 2% hydrogenuhličitan (což by způsobilo velké objemové zatížení).

pH-guided fluid resuscitace

kdykoli dáváte pacientovi tekutinu, je to příležitost ovlivnit jejich pH. špatný výběr tekutiny zhorší abnormality, zatímco chytrá volba může pomoci. resuscitace tekutin vedená pH je shrnuta níže (podrobněji zde).

úprava pH by měla být v ideálním případě dosaženo během resuscitace, protože významné změny v pH bude vyžadovat dávat velký objem tekutiny., Pokud se resuscitace tekutin provádí bez pozornosti na pH, bude pozdě upravit pH později (například poté, co pacient dosáhne euvolemie, pak by bylo nebezpečné dát několik dalších litrů izotonického hydrogenuhličitanu).

použití hydrogenuhličitanu k zamezení dialýzy

hydrogenuhličitanu by se mělo vyhnout dialýze z různých důvodů:

1. acidóza je běžnou dialyzační indikací. Podávání hydrogenuhličitanu pacientovi s uremickou acidózou zlepší hladinu hydrogenuhličitanu a pH.
2. hyperkalémie je běžnou indikací dialýzy., Podávání hydrogenuhličitanu, který není nadměrně hypertonický, může snížit hladinu draslíku.
3. podávání hydrogenuhličitanu pacientovi s hyperchloremickou metabolickou acidózou může zlepšit funkci ledvin v důsledku rozlišení intra-renální vazokonstrikce (více zde).

hydrogenuhličitan se používá po celá desetiletí k odvrácení uremické acidózy a zabránění dialýze. Nikdy však nebylo prokázáno, že tato strategie skutečně zlepšuje klinické výsledky., Někteří by například mohli tvrdit, že včasné podávání dialýzy je prospěšné (v takovém případě by mohlo být poskytnutí hydrogenuhličitanu k zabránění dialýze skutečně nebezpečné).

bIkar-JIP studie

jedná se o open-label multicenter RCT zahrnující 389 pacientů do 48 hodin od přijetí na JIP. Zařazení nutná přítomnost metabolické acidózy (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM) plus buď SOFA skóre >3 nebo laktát >2 mM (6)., Kritéria pro vyloučení zahrnovala pokračující ztráty bikarbonátu z GI traktu nebo ledvin (definované jako objemová ztráta >1500 ml/den nebo renální tubulární acidóza), stage IV chronické onemocnění ledvin, ketoacidóza, nebo exogenní kyseliny zatížení (např. salicylát nebo otrava methanolem). Pacienti v bikarbonátu ramene byli léčeni s 4,2% bikarbonátu, jak je znázorněno zde:

Pacienti byli dobře uzavřeno na počátku. 57% bylo lékařských a 43% chirurgických. Většina pacientů měla primární diagnózu sepse (53%), hemoragického šoku (22%) nebo srdeční zástavy (9%)., Pacienti byli většinou intubováni (83%) a na vazopresorech (80%). Výchozí sérové hladiny bikarbonátu byly totožné, s mediánem 13 mmol/L a mezikvartilové rozmezí 10-15 mmol/L nebyly zjištěny žádné rozdíly v objemu krystaloidů podávaných, tak výsledky nejsou jednoduše odrážet důsledky dávat více tekutin.

neutrální primární koncový bod

primární výsledek byl složen z mortality všech příčin po 28 dnech nebo přítomnosti alespoň jednoho selhání orgánů v den 7., To je problematické z několika důvodů:

• je téměř nemožné, aby studie JIP prokázala významné snížení úmrtnosti všech příčin (dále diskutováno zde).
• v Ideálním případě, kompozitní výsledky by měly kombinovat podobné položky zachovat nějaký význam (např. nepříznivé kardiovaskulární výsledky). Je divné kombinovat přežití měsíc s přítomností selhání jednoho orgánu po jednom týdnu. Co má tato melanž znamenat?,
• studie byla schopna detekovat 15% rozdíl v primárním koncovém bodě na základě retrospektivní studie, která korelovala acidózu se špatnými výsledky. Korelační studie obecně příliš odhadují příčinnou souvislost. Přes-odhad velikosti účinku vedly k pod-odhad počtu pacientů potřebných pro řízení, což soud pod-poháněl.
• 24% pacientů v kontrolní skupině obdržel hydrogenuhličitan sodný, porušení protokolu studie. To dále zhoršuje sílu studie a zvyšuje pravděpodobnost falešně negativního výsledku.,
• 109 pacientů bylo ze studie vyloučeno, protože již dostávali hydrogenuhličitan. Selektivní odstranění pacientů, kterým lékaři soudit, že určitě potřebovat hydrogenuhličitan asymetrické soud populace směrem k pacientům, kteří by mohly mít prospěch z méně sody – opět se zvyšuje pravděpodobnost falešně negativní výsledek.

jak se dalo očekávat, primární koncový bod byl neutrální (s nevýznamným trendem snižování mortality/morbidity bikarbonátu)., V předem specifikované podskupině pacientů s těžším poškození ledvin při randomizaci (PODOBNÝ skóre II-III), hydrogenuhličitan udělal zlepšení úmrtnosti (46% vs. 63%, p=0.017).

Pozitivní hlavní sekundární endpoint: Dialýza vyhýbání se

stejně Jako většina studií týkajících se úmrtnosti jako primární cíl, primární cíl je odsouzena k nezdaru, tak sekundární koncové body jsou ve skutečnosti mnohem užitečnější. Spíše než vyhazovat studii, může být rozumné označit jeden ze sekundárních koncových bodů jako hlavní sekundární koncový bod., Pro tuto studii by míra vyžadování dialýzy byla přirozenou volbou jako hlavní sekundární koncový bod (7). Jak již bylo uvedeno na tomto blogu, primárním důvodem pro resuscitaci hydrogenuhličitanem je vyhýbání se dialýze.

hydrogenuhličitan snížil potřebu dialýzy z 52% na 35% (p=0, 0009). To koreluje s řadou potřebných k léčbě (NNT) šesti pacientů, aby se zabránilo tomu, že jeden pacient bude vyžadovat dialýzu. U pacientů, kteří dostávali dialýzu, hydrogenuhličitan zpozdil zahájení dialýzy asi o dvanáct hodin (p<0.,0001), poskytující další důkazy o tom, že hydrogenuhličitan má tendenci odvrátit potřebu dialýzy. Jak bylo uvedeno výše, tyto výsledky nejsou žádným překvapením. Nicméně, je hezké vidět, že se to narodilo v perspektivním multi-center RCT.

specifické indikace pro dialýzu jsou uvedeny výše. Léčba hydrogenuhličitanem způsobila snížení hyperkalémie, acidémie a oligurie. To naznačuje, že bikarbonátu může být jednající prostřednictvím několika mechanismů (popsáno dříve výše), spíše než výhradně ladění pH.

Jaký je klinický význam tohoto výsledku?, (8)

• naléhavá dialýza je invazivní (vyžadující umístění katétru), nepohodlná a drahá. Vyhnout se dialýze je smysluplný výsledek zaměřený na pacienta sám o sobě.
• Dialýza může způsobit řadu komplikací (např. linka infekce, trombóza, uvolňování cytokinů jako leukocyty projít přes filtr, rizika spojená s antikoagulační filtru, zpoždění fyzikální terapie, hemodynamické nestability v důsledku tekutiny směny)., Skutečnost, že bikarbonát snížil úmrtnost u pacientů s těžším poškozením ledvin, naznačuje, že vyhýbání se dialýze by mohlo pacientovi nabídnout další následné výhody. Přinejmenším to ukazuje, že použití hydrogenuhličitanu k odvrácení dialýzy není škodlivé.

Vliv na hladinu draslíku (menší sekundární endpoint)

Jak je uvedeno výše, předběžné důkazy naznačují, že o 4,2% bikarbonátu sodného může způsobit mírné snížení sérového hladiny draslíku., Pacienti ve skupině s hydrogenuhličitanem skutečně zaznamenali nižší hladinu draslíku než pacienti v kontrolní skupině, jak je uvedeno výše. Hydrogenuhličitan snížil výskyt hyperkalémie (32% vs. 49%; p= 0, 0006). To podporuje použití méně koncentrovaných roztoků hydrogenuhličitanu pro léčbu hyperkalémie u pacientů s metabolickou acidózou.

Vedlejších účinků & slabé stránky studie

Možná nejdůležitější slabinou studie je, že to nemusí rozlišovat mezi NAGMA, laktátová acidóza, a uremické acidózy., Je možné, že bikarbonát by mohl být v některých podmínkách prospěšný, ale ne jiný. Předem specifikovaná analýza podskupin pacientů s poškozením ledvin však umožňuje studii navrhnout, že bikarbonát je prospěšný pro uremickou acidózu.

u pacientů léčených hydrogenuhličitanem došlo ke zvýšení rychlosti metabolické alkalózy. To pravděpodobně představuje „oživení alkalóza“, vyskytující se při laktátové acidózy je zacházeno s hydrogenuhličitan (po laktátu je zrušeno, zbytkové exogenní sodný způsobuje metabolickou alkalózu)., Dalšími vedlejšími účinky hydrogenuhličitanu byly zvýšené rychlosti hypernatrémie a hypokalcémie.

Další potenciální omezení je, že studie zkoumala použití hypertonických sodný (4.2%)(9). Klinické účinky hydrogenuhličitanu jsou pravděpodobně většinou způsobeny jeho účinkem na acidobazický stav. Účinky 4,2% hydrogenuhličitanu však nemusí být zcela generalizovatelné na jiné koncentrace hydrogenuhličitanu (10).,

upozornění na použití této studie v klinické praxi

medicína založená na důkazech vyžaduje integraci klinických důkazů z mnoha zdrojů (od RCTs po základní vědecké studie). Žádný RCT není nikdy dokonale použitelný pro všechny naše pacienty. BIkar-JIP poskytuje určitou obecnou podporu pro použití hydrogenuhličitanu k léčbě metabolické acidózy, ale neprokazuje, zda ji použít pro specifické různé indikace. Můj názor na tyto situace je následující:

• NAGMA: bikarbonát je racionální terapií., Hydrogenuhličitan je již standardní terapií v některých formách NAGMY (např. renální tubulární acidóza). S důkazy z BICAR-JIP je tato terapie dále podporována a je přiměřeně opodstatněná.
• Uremické acidózy: podmnožina pacientů v BICAR-JIP s renálním selháním se zdálo odvodit největší přínos (z hlediska snížení úmrtnosti a dialyzační vyhýbání se). To podporuje použití hydrogenuhličitanu pro uremickou acidózu, což je již poměrně běžná praxe.
• čistá laktátová acidóza: v současné době existuje jen málo důkazů na podporu použití hydrogenuhličitanu zde., BIkar-JIP neposkytuje dostatečné důkazy pro podporu použití hydrogenuhličitanu u pacienta s izolovanou laktátovou acidózou (11).

je třeba mít také na paměti, že BICAR-JIP byl proveden u nemocných pacientů do 48 hodin po přijetí na JIP. Nemusí se nutně vztahovat na stabilního pacienta s chronickou acidózou. Tak, BICAR-JIP není důvod začít slepě krýt každý acidotickou pacienta s hydrogenuhličitan.

Důsledky pro volbu fyziologický roztok vs. vyvážený krystaloidní

Velký objem fyziologického roztoku resuscitace způsobí NAGMA., Na druhé straně může být NAGMA ošetřena hydrogenuhličitanem, aby se pacient vrátil do normálního stavu pH. To jsou fakta a jsou nesporná (12).

Co je sporné je, zda NAGMA je skutečně škodlivé, nebo zda si to jen představuje nesmyslné číselné slabůstka, že nemusíme obávat. Hromadící se důkazy naznačují, že prevence NAGMA s použitím vyvážené krystaloidní je prospěšné (nejvíce pozoruhodně ukázalo v nedávné INTELIGENTNÍ a SŮL-ED hodnocení).,

skutečnost, že se hydrogenuhličitan jeví jako klinicky prospěšný, dále posiluje koncept, že NAGMA je škodlivá. Proces BICAR-JIP je v podstatě obrácenou stranou pokusů SMART a SALT-ED.

• Léčba metabolické acidózy s bikarbonátu v JIP neměl způsobit měřitelný efekt na mortalitu v této 389-studii pacienta (stejně tak by nikdo neměl očekávat, že).
• léčba hydrogenuhličitanem snížila potřebu dialýzy (35% vs 52%, p=0, 0009)., Číslo potřebné k léčbě (NNT) je pouze šest pacientů, aby se zabránilo umístění jednoho pacienta na dialýzu.
• význam těchto výsledků je nejasný, protože studie kombinovala pacienty s různými typy metabolické acidózy. Nicméně, již existující údaje naznačují, že bikarbonát je účinnější pro NAGMA a uremickou acidózu ve srovnání s laktátovou acidózou. Předem specifikovaná analýza podskupin ukazuje, že hydrogenuhličitan zlepšuje úmrtnost a vyhýbá se dialýze u pacientů s těžším akutním poškozením ledvin, což v této souvislosti podporuje použití hydrogenuhličitanu.,
• Tato studie nepřímo argumentuje proti použití fyziologického roztoku jako resuscitační tekutiny (od fyziologického roztoku způsobuje NAGMA, projevují fyziologicky opačný účinek na pH oproti sodný).
• sekundární analýzy naznačují, že 4,2% hydrogenuhličitan snižuje hladinu draslíku (upozorňujeme však, že vysoce koncentrovaný 8,4% hydrogenuhličitan nefunguje pro hyperkalémii).

Související

• Spodní Řádek Recenzi BICAR-JIP Steve Mathieu
• pH řízenou resuscitaci.,
• hyperchloremie & vyvážené roztoky
  • hyperchloremická metabolická acidóza může poškodit ledviny.
  • získejte SMART: 9 důvodů, proč přestat používat fyziologický roztok.
• Moderní léčba hyperkalémie

Poznámky

1. Použití sody jako kompenzace respirační acidózy je jiné téma pro jiný den. Je to na pokladně, nakonec se tam dostaneme., Taky, Vezměte prosím na vědomí, že nejsem nutně tvrdí, tento přístup je perfektní nebo jediný možný přístup – ale to pomáhá mít nějakou výchozí půdu, než skočíme do BICAR-JIP.
2. nebo, pokud dáváte přednost Acidobazickému schématu Stewart, přebytku chloridu … je to však totéž.
3. čtvrtým mechanismem, který může vstoupit do hry, je to, že vylučování hydrogenuhličitanu ledvinami má tendenci také podporovat vylučování draslíku. Posunutí hladiny hydrogenuhličitanu v séru na mírně zvýšený rozsah by tedy teoreticky mohlo podpořit vylučování draslíku ledvinami., Tento mechanismus jsem zde neuvedl v zájmu vesmíru a také proto, že se jedná o zpožděný účinek, který také nemusí fungovat u pacientů, kteří jsou oligo/anuričtí.
4. Jo, je to trochu jako podvádění, ale stále to funguje. Objem extracelulární tekutiny průměrného člověka je asi 14 litrů. Pokud dáte dva litry izotonického hydrogenuhličitanu, rozšíří se objem extracelulární tekutiny o ~15%., Pokud je váš výchozí sérový draslík v rozmezí 6-9 mEq / L, sníží se hladina draslíku o ~1 mEq / L pouze v důsledku ředicích účinků (ignorování jakýchkoli dalších fyziologických účinků hydrogenuhličitanu na pH, posun draslíku atd.).
5. izotonický hydrogenuhličitan je generován přidáním 150 mEq hydrogenuhličitanu sodného (např. tři ampule 50-mEq) na litr 5% dextrózy (D5W).
6. studie také technicky nutné, že sérového bikarbonátu úrovni <20 mmol/L. Nicméně, toto zařazení kritérií je redundantní s jinými zařazení kritérií., V zájmu pH <7.20 s pCO2 pod 45mm, hydrogenuhličitan musí být <17 mmol/L na základě Henderson-Hasselbach rovnice. Na bicarb <20 mmol/L zařazení kritéria mohou být skutečně trochu zavádějící, protože to naznačuje, že někteří pacienti ve studii měli jedlou 19 mmol/L – což se nezdá být možné.
7. předchozí blog nastínil řadu kritérií pro sekundární koncový bod, aby byl považován za “ hlavní sekundární koncový bod.,“Dialyzační kurz splňuje všechna tato kritéria: to je předem stanoveno, mohlo by mít teoreticky byl primární endpoint, celé studované populaci byl zahrnut v této analýze, je ne více distální než primární endpoint, původní studie je velké a kvalitní, a to je klinicky významné pacienta-střed koncový bod.
8. někteří budou pochybovat o významu tohoto výsledku, protože se jedná o sekundární koncový bod.Zvažte však počet porušení protokolu pluselektivní odstranění pacientů již léčených hydrogenuhličitanem., Oba tyto faktory budou mít tendenci snižovat zdánlivý účinek hydrogenuhličitanu. Skutečnost, že v této studii byly vůbec nalezeny nějaké pozitivní výsledky, je ve skutečnosti trochu překvapující.
9. autoři nemohou být faultováni pro výběr 4.2% hydrogenuhličitanu, protože použití izotonického roztoku hydrogenuhličitanu by způsobilo logistické problémy týkající se přetížení objemu. V klinické praxi lůžka však může být ideální zvolit koncentraci hydrogenuhličitanu na základě stavu objemu pacienta, stavu kyseliny/báze a hladiny sodíku., Například pacient s hyponatrémií a NAGMOU bude dobře léčen hypertonickým hydrogenuhličitanem (který zlepší oba procesy).
10. Pokud chcete napodobit přesné ošetření použité v této studii (o 4,2% bikarbonátu), to může být dosaženo následovně. Dejte pacientovi poměr 1: 1 8,4% hydrogenuhličitanu (koncentrace použitá ve většině ampulí ve Spojených státech, 1 mM/ml) a 5% dextrózy ve vodě (D5W). Po těchto tekutin srovnat s pacientova krev v oběhu, bude ekvivalentní k podání 4,2% bikarbonátu (s trochu extra glukózy).,
11. hydrogenuhličitan může být zvažován u pacienta se smíšeným obrazem zahrnujícím kombinaci aniontové mezery a acidózy bez mezery (s úmyslem léčit složku bez mezery).
12. viz: několik dobrých mužů. Je to oficiální lidi, pulmcrit blog je nyní jen jeden stupeň oddělení od Kevin Bacon.