PulmCrit (EMCrit) (Français)

l’utilisation du bicarbonate est une source de désaccord Éternel. Le Bicarbonate a des antécédents honteux d’abus dans des situations où il est inutile (par exemple, un arrêt cardiaque). Cela a porté atteinte à sa réputation, lui donnant une aura d’ignorance et d’échec. Par conséquent, le bicarbonate est sous-utilisé dans certaines situations où il pourrait réellement aider.

réchauffement: contexte pour BICAR-ICU

quelles acidoses métaboliques sont les plus traitables avec du bicarbonate?, (1)

toutes les acidoses métaboliques ne sont pas égales. Mon biais de pré-étude est le suivant:

  • NAGMA (acidose métabolique Non anionique, alias acidose métabolique hyperchlorémique) représente essentiellement une carence en bicarbonate (2). Donner du bicarbonate a un sens physiologique dans le traitement de cela. Les Patients ayant des reins en bonne santé finiront par régénérer le bicarbonate par eux-mêmes, mais cela peut prendre des jours; le bicarbonate exogène accélère la récupération.
  • l’acidose urémique peut être traitée avec du bicarbonate (en particulier dans le contexte de l’hyperkaliémie, plus d’informations à ce sujet ci-dessous)., Le Bicarbonate a longtemps été utilisé dans l’urémie pour conjurer l’acidose, dans les tentatives d’éviter la dialyse.
  • L’acidocétose (en particulier l’acidocétose diabétique) ne bénéficie probablement pas du traitement au bicarbonate. L’approche la plus efficace consiste à traiter l’acidocétose elle-même. Lorsque vous êtes tenté de donner du bicarbonate pour l’acidocétose diabétique, donnez plutôt de l’insuline IV supplémentaire.
  • l’acidose lactique ne semble pas non plus bénéficier du traitement au bicarbonate. Encore une fois, le traitement est idéalement dirigé vers la cause sous-jacente de l’acidose lactique.,

un bref mot sur le bicarbonate pour le patient hyperkaliémique atteint d’acidose métabolique

trois mécanismes physiologiques semblent expliquer l’effet des solutions de bicarbonate sur le potassium: (3)

  1. Dans le contexte de l’acidose métabolique, l’augmentation du pH déplace le potassium en cellules et améliore ainsi l’hyperkaliémie.
  2. certaines solutions de bicarbonate sont fortement hypertoniques. L’Administration de fluides hypertoniques extrait l’eau des cellules, ce qui extrait le potassium avec elle (un phénomène connu sous le nom de traînée de soluté). Cela aura tendance à augmenter le taux de potassium sérique.,
  3. de grands volumes de liquide sans potassium peuvent diminuer le taux de potassium simplement par dilution. Cet effet entre en jeu lorsqu’on donne des volumes substantiels de bicarbonate isotonique (par exemple, plus d’un litre)(4).

des ampoules de bicarbonate concentré à 8,4% ont un effet neutre sur le taux de potassium (Blumberg 1988, Blumberg 1992, Kim 1996, Kim 1997). Dans cette situation, l’effet pH (#1) semble annuler l’effet de traînée du soluté (#2). Peu de volume est administré, donc le mécanisme # 3 n’est pas pertinent.

Sur le revers de la médaille, isotonique 1.,Le bicarbonate de sodium à 3% semble réduire les taux de potassium dans le contexte de l’acidose (Gutierrez, 1991; Blumberg, 1992)(5). Dans cette situation, les changements de pH et la dilution directe servent tous deux à diminuer le potassium, alors qu’il n’y a pas d’effet de traînée du soluté. L’étude BICAR-ICU utilise du bicarbonate de sodium à 4,2%, ce qui pourrait entraîner une légère diminution du potassium (en fonction de sa tonicité intermédiaire).

un bref mot sur la thérapie au bicarbonate & concentration en sodium

les ampoules de bicarbonate à 8,4% sont assez hypertoniques., Donner plusieurs ampoules à un patient avec un taux de sodium de base normal causera rapidement des problèmes concernant l’hypernatrémie.

Le bicarbonate isotonique à 1,3% résout le problème de l’hypernatrémie mais crée un problème de surcharge volumique. Par exemple, une personne de 70 kg avec un bicarbonate de 12 mEq/L aurait besoin d’environ deux litres de bicarbonate isotonique pour normaliser leur taux de bicarbonate. Pour les patients atteints d’euvolémie ou d’hypervolémie, cela peut rapidement devenir problématique.

BICAR-ICU utilise 4,2% de bicarbonate. C’est un compromis intelligent entre 8.,4% de bicarbonate (ce qui provoquerait beaucoup d’hypernatrémie) et 1,2% de bicarbonate (ce qui provoquerait une charge volumique importante).

réanimation par fluide guidé par le pH

chaque fois que vous donnez du liquide à un patient, c’est l’occasion d’affecter son pH. un mauvais choix de liquide exacerbera les anomalies, alors qu’un choix intelligent peut aider. la réanimation par fluide guidée par pH est résumée ci-dessous (plus de détails ici).

l’ajustement du pH devrait idéalement être réalisé pendant la réanimation, car des changements importants du pH nécessiteront de donner un grand volume de liquide., Si la réanimation liquide est effectuée sans attention au pH, il sera trop tard pour ajuster le pH plus tard (par exemple, après que le patient a atteint l’euvolémie, il serait dangereux de donner plusieurs litres supplémentaires de bicarbonate isotonique).

Utilisation du bicarbonate pour éviter la dialyse

on s’attend à ce que le Bicarbonate évite la dialyse pour diverses raisons:

  1. L’acidose est une indication courante de la dialyse. L’Administration de bicarbonate à un patient atteint d’acidose urémique améliorera le niveau de bicarbonate et le pH.
  2. L’hyperkaliémie est une indication de dialyse courante., L’Administration de bicarbonate qui n’est pas excessivement hypertonique peut réduire le taux de potassium.
  3. L’Administration de bicarbonate à un patient atteint d’acidose métabolique hyperchlorémique pourrait améliorer la fonction rénale en raison de la résolution de la vasoconstriction intra-rénale (plus d’informations ici).

Le Bicarbonate est utilisé depuis des décennies pour prévenir l’acidose urémique et éviter la dialyse. Cependant, il n’a jamais été démontré que cette stratégie améliore vraiment les résultats cliniques., Par exemple, certains pourraient soutenir que l’administration précoce de la dialyse est bénéfique (auquel cas, donner du bicarbonate pour prévenir la dialyse pourrait être dangereux).

essai BICAR-USI

Il s’agit d’un ECR multicentrique ouvert impliquant 389 patients dans les 48 heures suivant leur admission aux USI. L’Inclusion nécessite la présence d’une acidose métabolique (pH < 7.20, PaCO2 < 45 mM), plus un CANAPÉ-score >le 3 ou le lactate >2 mM (6)., Les critères d’Exclusion comprenaient la perte continue de bicarbonate du tractus gastro-intestinal ou des reins (définie comme une perte de volume >1500 ml/jour ou une acidose tubulaire rénale), une maladie rénale chronique de stade IV, une acidocétose ou une charge acide exogène (p. ex. une intoxication au salicylate ou au méthanol). Les Patients du bras bicarbonate ont été traités avec 4,2% de bicarbonate comme indiqué ici:

les Patients étaient bien appariés à l’inclusion. 57% étaient médicaux et 43% chirurgicaux. La plupart des patients ont reçu un diagnostic primaire de septicémie (53%), de choc hémorragique (22%) ou d’arrêt cardiaque (9%)., Les Patients étaient principalement intubés (83%) et sous vasopresseurs (80%). Les niveaux sériques de bicarbonate de base étaient identiques, avec une médiane de 13 mEq/L et une plage interquartile de 10-15 mEq / L. Il n’y avait pas de différences dans le volume de cristalloïde administré, de sorte que les résultats ne reflètent pas simplement les conséquences de donner plus de liquide.

critère primaire neutre

le résultat principal était un composite de la mortalité toutes causes confondues à 28 jours ou de la présence d’au moins une défaillance d’organe au jour 7., Ceci est problématique pour plusieurs raisons:

  • Il est presque impossible pour une étude en soins intensifs de démontrer une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues (discutée plus loin ici).
  • idéalement, les résultats composites devraient combiner des éléments similaires pour conserver une sorte de signification (par exemple, des résultats cardiovasculaires indésirables). C’est étrange de combiner la survie d’un mois avec la présence d’une seule défaillance d’organe après une semaine. Qu’est-ce que ce mélange censé signifier?,
  • l’étude a été conçue pour détecter une différence de 15% dans le critère d’évaluation principal, basée sur une étude rétrospective qui corrélait l’acidose avec de mauvais résultats. Les études corrélationnelles surestiment généralement le lien de causalité. Sur-estimation de la taille de l’effet conduit à une sous-estimation du nombre de patients nécessaire pour l’essai, provoquant le procès d’être sous-alimenté.
  • 24% des patients du groupe témoin ont reçu du bicarbonate de sodium, en violation du protocole de l’étude. Cela dégrade encore la puissance de l’étude, augmentant la probabilité d’un résultat faussement négatif.,
  • 109 patients ont été exclus de l’étude car ils avaient déjà reçu du bicarbonate. Le retrait sélectif des patients dont les cliniciens ont jugé qu’ils avaient certainement besoin de bicarbonate a faussé la population de l’essai vers les patients qui pourraient bénéficier moins du bicarbonate – augmentant encore une fois la probabilité d’un résultat faussement négatif.

Comme on pouvait s’y attendre, le critère d’évaluation principal était neutre (avec une tendance non significative à la réduction de la mortalité / morbidité par le bicarbonate)., Au sein d’un sous-groupe pré-spécifié de patients présentant des lésions rénales plus graves à randomisation (score AKIN de II-III), le bicarbonate a amélioré la mortalité (46% contre 63%, p=0,017).

critère secondaire majeur positif: évitement de la dialyse

comme la plupart des études impliquant la mortalité comme critère principal, le critère principal est voué à l’échec, de sorte que les critères secondaires sont en fait plus utiles. Plutôt que de rejeter l’étude, il peut être raisonnable de désigner l’un des critères secondaires comme critère secondaire principal., Pour cette étude, le taux de dialyse nécessaire serait un choix naturel comme critère secondaire majeur (7). Comme discuté précédemment sur ce blog, la raison principale de la réanimation avec du bicarbonate est d’éviter la dialyse.

le Bicarbonate a réduit le besoin de dialyse de 52% à 35% (p=0,0009). Cela correspond à un nombre nécessaire pour traiter (NNT) de six patients pour empêcher un patient de nécessiter une dialyse. Chez les patients dialysés, le bicarbonate a retardé l’initiation de la dialyse d’environ douze heures (p<0.,0001), fournissant une preuve supplémentaire que le bicarbonate tend à éviter le besoin de dialyse. Comme discuté ci-dessus, ces résultats ne sont pas surprenants. Néanmoins, il est agréable de voir cela naître dans un futur RCT multicentrique.

les indications spécifiques pour la dialyse sont indiquées ci-dessus. Le traitement au Bicarbonate a entraîné des réductions de l’hyperkaliémie, de l’acidémie et de l’oligurie. Cela suggère que le bicarbonate peut agir via plusieurs mécanismes (discutés plus haut), plutôt que de modifier uniquement le pH.

quelle est la signification clinique de ce résultat?, (8)

  • La dialyse émergente est invasive (nécessitant la pose d’un cathéter), inconfortable et coûteuse. Éviter la dialyse est un résultat significatif centré sur le patient en soi.
  • La dialyse peut entraîner de nombreuses complications (p. ex. infection de la ligne, thrombose, libération de cytokines lors du passage des leucocytes à travers le filtre, risques associés à l’anticoagulation pour le filtre, retard de la thérapie physique, instabilité hémodynamique due aux changements de liquide)., Le fait que le bicarbonate ait réduit la mortalité chez les patients présentant des lésions rénales plus graves laisse entendre qu’éviter la dialyse pourrait offrir au patient des avantages supplémentaires en aval. À tout le moins, cela montre que l’utilisation de bicarbonate pour éviter la dialyse n’est pas nocive.

effet sur le taux de potassium (critère secondaire mineur)

comme indiqué ci-dessus, des données antérieures suggèrent que le bicarbonate à 4,2% pourrait entraîner une réduction modérée du taux de potassium sérique., Les Patients du groupe bicarbonate ont en effet présenté un taux de potassium inférieur à celui des patients du groupe témoin, comme indiqué ci-dessus. Le Bicarbonate a réduit l’incidence de l’hyperkaliémie (32% contre 49%; p= 0,0006). Cela favorise l’utilisation de solutions de bicarbonate moins concentrées pour le traitement de l’hyperkaliémie chez les patients atteints d’acidose métabolique.

effets secondaires& faiblesses de l’étude

La faiblesse la plus importante de l’étude est peut-être qu’elle ne fait pas de distinction entre NAGMA, acidose lactique et acidose urémique., Il est possible que le bicarbonate puisse être bénéfique dans certaines conditions, mais pas dans d’autres. Cependant, l’analyse pré-spécifiée de sous-groupes de patients présentant une lésion rénale permet à l’étude de suggérer que le bicarbonate est bénéfique pour l’acidose urémique.

Les Patients traités avec du bicarbonate ont présenté un taux accru d’alcalose métabolique. Cela représente probablement une « alcalose de rebond » survenant lorsque l’acidose lactique est traitée avec du bicarbonate (une fois le lactate éliminé, le bicarbonate exogène résiduel provoque une alcalose métabolique)., D’autres effets secondaires du bicarbonate ont été des taux accrus d’hypernatrémie et d’hypocalcémie.

Une autre limite potentielle est que l’étude a étudié l’utilisation de bicarbonate hypertonique (4,2%)(9). Les effets cliniques du bicarbonate sont probablement principalement dus à son effet sur le statut acido-basique. Cependant, les effets du bicarbonate à 4,2% peuvent ne pas être complètement généralisables à d’autres concentrations de bicarbonate (10).,

mises en garde à l’application de cette étude dans la pratique clinique

la médecine fondée sur des données probantes nécessite l’intégration de données cliniques provenant de nombreuses sources (allant des ECR aux études scientifiques fondamentales). Aucun ECR n’est jamais parfaitement applicable à tous nos patients. BICAR-ICU fournit un soutien général pour l’utilisation du bicarbonate pour traiter l’acidose métabolique, mais il ne prouve pas s’il faut l’utiliser pour différentes indications spécifiques. Mon opinion sur ces situations est la suivante:

  • NAGMA: le Bicarbonate est une thérapie rationnelle pour cela., Le Bicarbonate est déjà un traitement standard dans certaines formes de NAGMA (par exemple, l’acidose tubulaire rénale). Avec les preuves de BICAR-ICU, cette thérapie est en outre étayée et est raisonnablement bien justifiée.
  • acidose urémique: le sous-groupe de patients atteints d’insuffisance rénale à BICAR-USI semblait tirer le plus grand bénéfice (en termes de réduction de la mortalité et d’évitement de la dialyse). Cela soutient l’utilisation du bicarbonate pour l’acidose urémique, qui est déjà une pratique assez courante.
  • acidose lactique Pure: il y a actuellement peu de preuves pour soutenir l’utilisation du bicarbonate ici., BICAR-ICU ne fournit pas de preuves suffisantes pour soutenir l’utilisation du bicarbonate chez un patient présentant une acidose lactique isolée (11).

Il convient également de garder à l’esprit que BICAR-ICU a été effectué sur des patients malades dans les 48 heures suivant l’admission aux soins intensifs. Il ne s’applique pas nécessairement à un patient stable atteint d’acidose chronique. Ainsi, BICAR-ICU n’est pas une justification pour commencer à couvrir aveuglément chaque patient acidotique avec du bicarbonate.

Implications pour le choix d’une solution saline par rapport à un cristalloïde équilibré

une réanimation saline normale à grand volume provoquera NAGMA., À son tour, NAGMA peut être traité avec du bicarbonate pour ramener le patient à un pH normal. Ce sont les faits et ils sont incontestables (12).

ce qui est contesté, c’est de savoir si NAGMA est réellement nuisible, ou s’il représente simplement une faiblesse numérique sans signification dont nous n’avons pas besoin de nous inquiéter. L’accumulation de preuves suggère que la prévention de NAGMA avec l’utilisation de cristalloïde équilibré est bénéfique (notamment démontré dans les récents essais SMART et SALT-ED).,

le fait que le bicarbonate semble être cliniquement bénéfique renforce encore le concept selon lequel le NAGMA est préjudiciable. Essentiellement, L’essai BICAR-ICU est le revers des essais SMART et SALT-ED.

  • Le traitement de l’acidose métabolique au bicarbonate en unité de soins intensifs n’a pas eu d’effet mesurable sur la mortalité dans cette étude de 389 patients (et personne ne devrait s’y attendre).
  • La thérapie au Bicarbonate a réduit le besoin de dialyse (35% vs 52%, p=0,0009)., Le nombre nécessaire pour traiter (NNT) est seulement de six patients pour éviter de placer un patient en dialyse.
  • La signification de ces résultats n’est pas claire parce que l’étude a combiné des patients avec différents types d’acidose métabolique. Cependant, les données préexistantes suggèrent que le bicarbonate est plus efficace pour L’acidose NAGMA et urémique, par rapport à l’acidose lactique. L’analyse pré-spécifiée des sous-groupes montre que le bicarbonate améliore la mortalité et évite la dialyse chez les patients présentant une lésion rénale aiguë plus sévère, ce qui soutient l’utilisation du bicarbonate dans ce contexte.,
  • cette étude argumente indirectement contre l’utilisation d’une solution saline normale comme liquide de réanimation (puisque la solution saline normale provoque le NAGMA, exerçant un effet physiologiquement opposé sur le pH par rapport au bicarbonate).
  • Les analyses secondaires ont suggéré que 4,2% de bicarbonate diminue les niveaux de potassium (veuillez noter, cependant, que 8,4% de bicarbonate hautement concentré ne fonctionne pas pour l’hyperkaliémie).

Relative

  • La Ligne du Bas de l’Examen de BICAR-soins intensifs par Steve Mathieu
  • pH guidée de réanimation.,
  • hyperchlorémie & solutions équilibrées
    • l’acidose métabolique hyperchlorémique peut blesser le rein.
    • Soyez intelligent: 9 raisons d’arrêter d’utiliser une solution saline.
  • Modernes de traitement de l’hyperkaliémie

Notes

  1. l’Utilisation de bicarbonate à titre de compensation pour l’acidose respiratoire est un autre sujet pour un autre jour. C’est sur le dossier, nous y arriverons éventuellement., De plus, veuillez noter que je ne prétends pas nécessairement que cette approche est parfaite ou la seule approche possible – mais cela aide à avoir un point de départ avant de sauter dans BICAR-ICU.
  2. ou, si vous préférez le schéma acide-Base de Stewart, un excès de chlorure it c’est tout de même la même chose, cependant.
  3. Un quatrième mécanisme qui peut entrer en jeu est que l’excrétion du bicarbonate par les reins tend également à favoriser l’excrétion du potassium. Ainsi, pousser le taux de bicarbonate sérique à une fourchette légèrement élevée pourrait théoriquement favoriser l’excrétion rénale du potassium., Je n’ai pas énuméré ce mécanisme ici dans l’intérêt de l’espace et aussi parce que c’est un effet retardé qui peut également ne pas fonctionner chez les patients qui sont oligo/anuriques.
  4. Oui, c’est un peu comme tricher, mais ça marche toujours. Le volume du liquide extracellulaire d’une personne moyenne est d’environ 14 litres. Si vous donnez deux litres de bicarbonate isotonique, cela augmentera le volume de liquide extracellulaire d’environ 15%., Si votre taux de potassium sérique de base est compris entre 6 et 9 mEq/L, cela diminuera le taux de potassium de ~1 mEq/l uniquement en raison d’effets de dilution (en ignorant tout effet physiologique supplémentaire du bicarbonate sur le pH, le déplacement du potassium, etc.).
  5. Le bicarbonate isotonique est produit en ajoutant 150 mEq de bicarbonate de sodium (par exemple trois ampoules de 50 mEq) à un litre de dextrose à 5% (D5W).
  6. l’étude a également exigé techniquement que le taux de bicarbonate sérique soit<20 mEq / L. Cependant, ce critère d’inclusion est redondant avec d’autres critères d’inclusion., Pour avoir un pH <7,20 avec un pCO2 inférieur à 45 mm, le bicarbonate doit être< 17 mEq / L sur la base de L’équation de Henderson-Hasselbach. Les critères d’inclusion bicarb <20 mEq/L peuvent en fait être un peu trompeurs car ils impliquent que certains patients de l’étude avaient un bicarbonate de 19 mEq/L – Ce qui ne semble pas possible.
  7. Un blog précédent a décrit une série de critères pour un point final secondaire afin qu’il soit considéré comme un « point final secondaire majeur., »Le taux de dialyse répond à tous ces critères: il est pré-spécifié, il aurait pu être le critère principal, toute la population de l’étude a été incluse dans cette analyse, il n’est pas plus distal que le critère principal, l’étude originale est vaste et de haute qualité, et c’est un critère clinique pertinent centré sur le patient.
  8. certains douteront de la signification de ce résultat, car il s’agit d’un point de terminaison secondaire.Cependant, veuillez considérer le nombre de violations du protocole plusélection sélective des patients déjà traités avec du bicarbonate., Ces deux facteurs auront tendance à réduire l’effet apparent du bicarbonate. Le fait que des résultats positifs aient été trouvés dans cette étude est en fait un peu surprenant.
  9. on ne peut pas reprocher aux auteurs d’avoir sélectionné 4,2% de bicarbonate, car l’utilisation d’une solution de bicarbonate isotonique aurait causé des problèmes logistiques concernant la surcharge volumique. Dans la pratique clinique de chevet, cependant, il pourrait être idéal de choisir la concentration de bicarbonate basée sur l’état de volume du patient, l’état acide/base, et le niveau de sodium., Par exemple, un patient atteint d’hyponatrémie et de NAGMA sera bien traité par le bicarbonate hypertonique (ce qui améliorera les deux processus).
  10. Si vous souhaitez imiter le traitement précis utilisé dans cette étude (4,2% de bicarbonate), ceci peut être réalisé comme suit. Donnez au patient un rapport 1:1 de 8,4% de bicarbonate (la concentration utilisée dans la plupart des ampoules aux États-Unis, 1 mM/ml) et 5% de dextrose dans l’eau (D5W). Une fois ces fluides équilibrés avec le sang du patient en circulation, cela équivaut à l’administration de 4,2% de bicarbe (avec un peu de glucose supplémentaire).,
  11. Le Bicarbonate pourrait être envisagé chez un patient présentant une image mixte impliquant une combinaison d’acidose anion-gap et non-gap (dans l’intention de traiter le composant non-gap).
  12. veuillez voir: quelques bons hommes. Ce sont des gens officiels, Le Blog PulmCrit est maintenant seulement un degré de séparation de Kevin Bacon.
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Josh est le créateur de PulmCrit.org., Il est professeur agrégé de médecine pulmonaire et de soins intensifs à l’Université du Vermont.,

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