I USA, om 18-30% af kvinder i den fødedygtige alder lider af allergiske sygdomme, og omkring 20% af de gravide kvinder, der er ramt af allergier, især rhinitis og astma. Disse to tilstande er ofte til stede hos den samme patient (gennemgået i ). Andre medicinske tilstande, der ofte komplicerer graviditet, inkluderer allergisk konjunktivitis, akut urticaria, anafylaksi, fødevareallergi og lægemiddelallergi., Optimal håndtering af disse lidelser under graviditet er afgørende for at sikre moderens og babyens velfærd (Fig. 1). I denne undersøgelse fokuserer vi på de aktuelle anbefalinger til diagnosticering, styring og behandling af allergiske sygdomme og astma hos kvinder under graviditet og/eller amning, samt om risikofaktorer og forebyggende foranstaltninger for mødre og deres børn.
Forvaltning af astma og allergiske sygdomme er af afgørende betydning under graviditeten for velfærd for mor og barn. (Fotolia.com©Reicher)
Diagnosticering af allergi under graviditet
diagnosticering af allergi hos gravide kvinder bør fokusere på en detaljeret sygehistorie og symptomer analyse. Til diagnose kan (i) en dagbog med allergisymptomer og (ii) undgåelse af mistænkte allergener ledsaget af overvågning af ændringer af allergiske symptomer være nyttig., Det skal understreges, at det er vigtigt ikke at sætte moderen på en stiv eliminationsdiæt til diagnose af fødevareallergi, da dette kan påvirke ernæringsstatus for både moderen og det voksende spædbarn negativt.
In vitro-diagnostiske værktøjer som serologiske test for allergen-specifikt IgE, fx ImmunoCAP eller radioallergosorbent test (VÆKST), eller lymfocyt transformation test for type IV allergi diagnose er foretrukne til huden og provokation tests, der skal udskydes til efter fødslen på grund af mulige, men sjældne, anafylaktiske reaktioner ., Det samme gælder for mad og andre udfordringstest. På trods af det faktum, at der ikke er kendt nogen skadelige virkninger af patch-test under graviditet eller amning, afskrækker de fleste læger test som generel forholdsregel, og desuden fordi testresultater kan forstyrre immunologiske ændringer på grund af graviditet .
behandling af allergiske sygdomme under graviditet
mødre med allergi bør undgå eksponering for, forbrug af og kontakt med diagnosticerede specifikke allergener., Patienter bør også især undgå indånding af potente triggere til astma, såsom dyrehår, husstøv, tobaksrøg og irriterende forurenende stoffer.
Allergenimmunoterapi (AIT, SIT, slids bør ideelt set ikke påbegyndes under graviditet på grund af risikoen for systemiske reaktioner. Imidlertid kan initiering af immunterapi overvejes hos gravide patienter til klinisk højrisikoindikation som anafylaksi forårsaget af Hymenoptera (insektgift) overfølsomhed., For patienter, der allerede var i immunterapi før graviditeten, kan vedligeholdelsesbehandling fortsættes sikkert under graviditeten . Allergendosis bør ikke øges under graviditet. Hvis graviditet opstår, mens patienten er i opbygningsfasen af immunterapi og i en lav dosis, som sandsynligvis ikke er terapeutisk, kan immunterapi også seponeres .nyere undersøgelser tyder på, at allergenimmunoterapi ikke kun forbedrer sygdommen hos den gravide patient, men at denne behandling også kan forhindre allergisk sensibilisering hos barnet., Imidlertid er der behov for flere undersøgelser for at bekræfte effekten af allergenimmunoterapi under graviditeten på udviklingen af sensibilisering hos barnet .
medicin til astma og allergi under graviditet
den ideelle situation under graviditet er “ingen farmakologisk terapi”, især i første trimester. I praksis skal medicin imidlertid overvejes til gravide patienter med medicinske lidelser baseret på en grundig vurdering af de potentielle skadelige virkninger af ubehandlet sygdom hos moderen og også potentiel skade for det ufødte ., For eksempel, kvinder, der lider af astma kræver medicinsk behandling under graviditet, til at forebygge livstruende episoder til moderen, som astma eksacerbationer under graviditeten har været forbundet med en højere risiko for svangerskabsforgiftning, gestationel diabetes, placenta abruption og placenta praevia ..de fleste af de eksisterende data vedrørende astma-og allergimedicin under graviditet har ikke vist bivirkninger (tabel 1), selvom der hos spædbørn af kortikosteroidbehandlede mødre er rapporteret en øget risiko for orale kløfter, præeklampsi, for tidlig fødsel og lavere fødselsvægt., Mange af sagskontrollerne, som viste sammenhængen mellem oral kortikosteroid og oral spalte, gav ikke oplysninger om dosis, varighed eller indikation. Andre undersøgelser, der har vist tilknytning til OCS og for tidlig fødsel og lav fødselsvægt, har været forbundet med højere doser i længere perioder. For eksempel i Brackens undersøgelse, der viste en tilknytning til OCS-brug og præeklampsi, var forsøgspersonerne på OCS i graviditeten ., Imidlertid skal de potentielle bivirkninger af ethvert lægemiddel afbalanceres mod risikoen for moderen eller spædbarnet for at lide af utilstrækkeligt behandlet sygdom.
Behandling af astma
Visse fysiologiske ændringer, der opstår normalt under graviditeten, ligesom øget tidalvolumen og minut ventilation, og faldt resterende volumen, funktionel residual kapacitet og udbredelse kapacitet., Disse ændringer er primært resultatet af hormonelle virkninger. Den fysiologisk forhøjede position af membranen og hyperventilationen, der forekommer under graviditeten, øger risikoen for hypo .i yderligere. Allerede eksisterende astmasymptomer kan forværre, forbedre eller forblive uændrede under graviditet. Hver af disse tre muligheder observeres i ca.en tredjedel af tilfældene., Optimal behandling af astma er afgørende , da risikoen for svangerskabsforgiftning, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt, og dødeligheden blandt mødre og nyfødte hypoxi og sygelighed forbundet med undertreated astma kan være større, end at der fra brug af orale steroider til behandling af astma.
behandling af akut astma svarer til den, der anbefales til ikke-gravide patienter (gennemgået detaljeret i), inklusive inhalerede beta2-agonister, ilt (essentielt) og kortikosteroider (oral eller parenteral). Det er også klogt at tilføje forstøvet ipratropiumbromid hos patienter, der ikke reagerer på beta2-agonister., Intravenøs aminophyllin anbefales generelt ikke til akutbehandling af akut astma (på grund af dets potentielt skadelige virkninger), men kan bruges til gravide patienter indlagt på akut astma (theophyllin-niveauer skal overvåges). Intravenøst magnesiumsulfat kan være gavnligt ved akut svær astma som et supplement til inhalerede beta2-agonister og kortikosteroider.,
mål af management af kronisk astma er de samme som dem for astma generelt, herunder forebyggelse af alvorlige forværringer, forbedring af livskvaliteten (ingen interferens med søvn eller daglige aktiviteter) og vedligeholdelse af normal lungefunktion. Anbefalingerne til medicinsk behandling er opsummeret af arbejdsgruppen Global Initiative for Asthma (GINA), herunder håndtering af astma under graviditet . Der foreslås en trinvis tilgang til medicinsk behandling., Inhaleret salbutamol er den foretrukne kortvirkende beta-agonist med en fremragende sikkerhedsprofil, og blandt inhalerede kortikosteroider foretrækkes budesonid baseret på de tilgængelige data. Salmeterol er det foretrukne lægemiddel, når langtidsvirkende beta2-agonister er indiceret til en gravid kvinde som tillægsbehandling til vedvarende astma. Leukotrien modifikatorer kan anvendes som alternativ add-on behandling: montelukast og montafirlukast er de foretrukne anti-leukotrien lægemidler., Contrastileuton er derimod den eneste leukotriensynteseinhibitor, anbefales ikke under graviditet på grund af dets potentiale til at forårsage unormal leverfunktion (FDA-graviditetskategori C).
patienter, hvis astma ikke kontrolleres med maksimale doser af bronchodilatorer og antiinflammatoriske midler, kan have brug for systemiske kortikosteroider. Den lavest mulige effektive dosis bør anvendes. Patienter skal overvåges nøje for potentielle bivirkninger af kortikosteroider, især svangerskabsdiabetes, præeklampsi og intrauterin væksthæmning., Baseret på de tilgængelige data er kontrol med Moder astma vigtig for at reducere risikoen for perinatale komplikationer. Da gravide kvinder tøver med at fortsætte astmamedicin under graviditet, er astmaundervisning en kritisk komponent i håndteringen af den gravide astmatiske patient.
En af de behandlingsmuligheder, der er for moderat til svær vedvarende allergisk astma er den rekombinant DNA-afledte humaniseret IgG1k monoklonalt antistof omalizumab (Xolair®), der specifikt binder sig til gratis immunoglobulin E (IgE) i blodet., Det har i øjeblikket en FDA kategori B-klassificering baseret på beroligende dyreforsøg og den forventede begrænsede placentale passage i første trimester på grund af molekylets størrelse. Vi har etableret et løbende register med et mål om at tilmelde 250 astmatiske kvinder behandlet med omali .umab under graviditet .
behandling af rhinitis
signifikante nasale symptomer forekommer hos cirka 30% af gravide kvinder. Graviditet-associerede hormoner har direkte og indirekte virkninger på nasal blodgennemstrømning og slimhinder., De mest almindelige årsager til nasale symptomer, der nødvendiggør behandling under graviditet er allergisk høfeber, rhinitis medicamentosa, bihulebetændelse, og (ikke-allergisk) vasomotoriske rhinitis. “Vasomotorisk rhinitis af graviditet” eller graviditet rhinitis er et syndrom af næsestop og vasomotorisk ustabilitet, begrænset til svangerskabsperioden. Allergisk rhinitis findes ofte sammen med astma. Som med astma kan allerede eksisterende allergisk rhinitis forværre, forbedre eller forblive uændret under graviditeten.,
de generelle principper for behandling af gravide kvinder med allergisk rhinitis –som med astma – og adskiller sig ikke fra den trinvise tilgang, der anbefales til behandling af ikke-gravide kvinder. De indledende behandlingstrin er ikke-farmakologiske og skal omfatte undgåelse af allergener og irriterende stoffer, desuden nasal lavages med saltvandsløsninger. Grundpillerne i farmakologisk terapi for allergisk rhinitis hos ikke-gravide såvel som gravide patienter er antihistaminer og intranasale glukokortikoider., Der synes ikke at eksistere væsentlige forskelle i effektivitet eller sikkerhed mellem de forskellige intranasale glukokortikoidpræparater. De fleste gravide kvinder, der har brug for antihistaminer til allergisk rhinitis, behandles passende med et andet generations middel, fordi disse lægemidler er mindre beroligende og har færre kolinerge bivirkninger sammenlignet med første generationens midler. Blandt anden generation af antihistaminer kan loratadin (10 mg en gang dagligt) og cetiri .in (10 mg en gang dagligt) betragtes som den anden generation af antihistaminer, der vælges under graviditet.,
til dekongestant behandling er der utilstrækkelige sikkerhedsdata. Indsnævring af blodkar på grund af denne medicin kan have negative virkninger på fosteret, og desuden kan decongestant næsespray forårsage afhængighed. Disse lægemidler bør derfor undgås under graviditet.
behandling af anafylaksi
håndteringen af anafylaksi under graviditet ligner behandling af ikke-gravide patienter. Det første skridt er at undgå udløseren af den anafylaktiske reaktion. Til behandling af anafylaksi, adrenalin (adrenalin)bør straks injiceres i. m., Tilstrækkelig intravaskulær volumen repletion og iltning er især vigtige i håndteringen af anafylaksi under graviditet for at forhindre både maternelle og føtale komplikationer. Den gravide hypotensive patienten bør placeres på hendes venstre side for at forhindre yderligere positionelle hypotension som følge af kompression af vena cava inferior af den gravide livmoder, med hendes nedre ekstremiteter forhøjet. Intravenøs adrenalin kan være påkrævet, på trods af dets potentiale til at forårsage nedsat uteroplacental blodgennemstrømning. Glukokortikoider bør administreres tidligt til patienter med svær anafylaksi., Ved laryngeal spasme kan intubation og i sjældne tilfælde tracheotomi være nødvendig.
behandling af atopisk eksem/dermatitis
svangerskab kløende dermatoser er relativt almindelige, hvor eksem diagnosticeres hos 36 Til 49% af alle graviditetsdermatoser. Behandling af atopisk dermatitis under graviditet bør understrege undgåelse af udløsende faktorer og afhængighed af topisk behandling med blødgøringsmidler for at nære og genoprette hudbarrieren., Topikale kortikosteroider er receptpligtig førstelinjebehandling, men de bør kun påbegyndes, når klinisk indikeres med de mindst potente effektive præparater. Orale antihistaminer (AH) kan være påkrævet som systemisk behandling. Kortvarig brug af (beroligende) første generations antihistaminer kan være gavnlig i indstillingen af søvntab sekundært til kløe . Chlorpheniramin og diphenhydramin betragtes som sikre i første trimester., Imidlertid er også anden generation af lægemidler generelt sikre, og Loratidin er den foretrukne anden generation af antihistamin under graviditet (gennemgået i ). Generelt, AH bør anvendes med forsigtighed i den sidste måned af graviditeten, på grund af mulige abstinenssymptomer hos barnet, som dårlig fodring, diarré, irritabilitet, eller tremulousness, som kan vare op til 4 uger efter fødslen . Atopisk dermatitis kan desuden håndteres med UV-fototerapi (UVA, bredbånd UVA og UVB eller smalbånd UVB).,
behandling af urticaria og angioødem
mønsteret og årsagerne til urticaria og angioødem under graviditet ligner dem hos ikke-gravide patienter. En unik form af urticaria, der er forbundet med graviditet (“graviditet urticaria”, Pruritisk urticarial papler og plaques af graviditeten PUPPP) forekommer hovedsageligt i primigravida mødre i sidste trimester . Det første trin i behandling af urticaria og angioødem under graviditet er identifikation og undgåelse af årsagsfaktorer., Antihistaminer bør undgås, hvis det er muligt, men om nødvendigt kan den laveste dosis chlorpheniramin, Loratadin eller cetiri .in anvendes.
risikofaktorer for atopi
årsagerne til allergi generelt og specifik sensibilisering hos nyfødte er ikke blevet helt bestemt endnu., Ud over den rolle, genetiske disposition, nogle faktorer er blevet identificeret, der kan enten bidrage til sensibilisering af moderen, og at den efterfølgende overdragelse af en disposition for allergi til afkom, eller som direkte fremkalde sensibilisering i det afkom, der manifesterer sig kort tid efter fødslen eller i en ung alder (revideret ).
familiehistorie med atopi/allergi
graden af risiko for atopi / allergi ser ud til at være direkte relateret til familiehistorien med allergi og især til moderlig atopi., Hvis ingen af forældrene er allergiske, er chancen for allergi hos barnet omkring 5-16%. Hvis en forælder er allergisk, øges risikoen til 20-40% (far: 33%, mor: 45%), og hvis begge er allergiske, er risikoen større end 40-60% (hvis patienter har den samme allergi: 50-80%), især for at udvikle de samme organspecifikke symptomer .,
Eksponering for tobaksrøg
I en nylig menneskelige undersøgelse udført af forældre med spørgeskemaer, udsættelse for røg i livmoderen eller under vorden øget risiko for astma og rhinitis primært i den tidlige barndom og risikoen for eksem ved senere aldersgrupper af børn . I humane blodprøver blev Th2-cytokiner, der var ansvarlige for en tilbøjelighed til allergi, forhøjet hos nyfødte kun af mødre, der havde røget under graviditeten., Hertil kommer, samlede og specifikke IgE-niveauer, alt eosinophil tæller, forekomst af luftvejs sygdom og positive resultater på skin prick test blev ligeledes øget hos børn, der blev udsat for røg, hverken under graviditet eller i den tidlige barndom .
alkoholforbrug
alkoholforbrug hos moderen under graviditet er forbundet med en højere total IgE-niveauer i navlestrengsblod og desuden med en øget risiko for atopisk dermatitis hos barnet ., Bortset fra disse atopi-associerede negative virkninger, bør alkoholforbrug undgås under graviditet på grund af generelle sundhedsmæssige bekymringer (f.eks.
Maternal kost
nyere forskning har fokuseret på rollen som flere vigtige næringsstoffer i moderens kost, som D-Vitamin, Vitaminink, folat og N-3 flerumættede fedtsyrer (PUFA ‘ er) . Der findes kontrasterende data om virkningerne af n-3 PUFA., På den ene side, at en kost, der i højere n-6 flerumættede fedtsyrer (PUFAs) -som er til stede, for eksempel i margarine og vegetabilske olier – synes at være mere tilbøjelige til at fremkalde eksem end n-3 PUFAs, som er fundet i fisk. Følgelig viser flere observationsstudier, at et højt indtag af fisk og olieholdig fisk under graviditeten resulterer i en reduceret forekomst af allergi hos børnene (gennemgået i ). På den anden side afslørede en nylig Cochrane systematisk gennemgang ingen beviser for tilskud af moderen med n-3 PUFA under graviditet og amning til forebyggelse af allergi hos barnet .,nuværende bevis tyder på en beskyttende virkning af moderens indtagelse af D-vitamin, E-vitamin eller .ink til vejrtrækning i barndommen, men dataene er ikke afgørende for en effekt på astma eller andre atopiske tilstande .
effekten af folat-og folsyretilskud diskuteres intensivt. Højere niveauer i moderblod synes at være positivt forbundet med atopisk dermatitis hos afkom . Kontroversielt fandt nylige undersøgelser og en systematisk gennemgang ingen sammenhæng mellem prænatal folinsyretilskud og atopiske sygdomme hos børn ., Det er vigtigt, bortset fra virkningerne på atopi og allergi, at tilstrækkelige niveauer af folinsyreoptagelse af moderen før og under graviditeten har vist sig at reducere risikoen for neuralrørsdefekter .
hvad angår allergifremkaldende fødevareforbrug under graviditet og amning, har der været omfattende gennemgang af data. I henhold til det opdaterede direktiv (nr., 1169/2011, trådte i anvendelse den 13. December 2014) af Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, de 14 mest allergifremkaldende fødevarer skal mærkes på færdigpakket mad, og denne erklæring/information skal også gives til ikke-færdigpakket mad . Disse allergener kilder er krebsdyr, bløddyr, fisk, nødder, mælk, æg, kornprodukter, der indeholder gluten, jordnødder, sojabønner, sesamfrø, sennep, selleri, lupin og produkter af alle disse, samt svovldioxid og sulfitter., Nogle undersøgelser antyder, at allergeneksponering under graviditet, amning og tidlig barndom kan være nødvendig for at inducere tolerance . Derfor syntes undgåelse af allergifremkaldende mad fra moderen, f .eks. mælk, æg og nødder under graviditeten, ikke at mindske risikoen for sensibilisering hos barnet. Desuden forhindrer en afbalanceret kost underernæring af både mor og barn.
brug af antisyremedicin
ændringer i hormonniveauer under graviditet og fostrets voksende volumen fører ofte til halsbrand, tilbagesvaling og mavesmerter hos moderen., 70% af gravide kvinder er påvirket af disse symptomer i deres sidste trimester, og 50% af dem vil sandsynligvis tage syreundertrykkende medicin. Imidlertid, dyre-og humane undersøgelser viser, at syreundertrykkelse og den resulterende forhøjede pH i maven kan føre til en øget risiko for overfølsomhed over for fødevarer (, revideret i ) og lægemidler . Denne mekanisme blev for nylig også vist at være sandt for børn i alderen 0-18 år med gastro-esophageal reflukssygdom, som blev behandlet med mavesyredæmpende medicin ., Det er vigtigt, at en sensibilisering af moderen induceret af syreundertrykkelse viste sig at føre til en øget risiko for fødevareallergi hos det nyfødte i en BALB/c musemodel . Også i en database-link-Undersøgelse af humane patienter blev den positive sammenhæng mellem syreundertrykkelse under graviditet og øget risiko for astma hos børn vist ., Selvom der er behov for flere undersøgelser, bør graviditetsassocieret tilbagesvaling sandsynligvis behandles med ikke-farmakologiske forholdsregler først (undgåelse af store måltider, sove med forhøjet overkrop, ikke ligge efter et måltid, undgå sød og fed mad såvel som alkohol og rygning). Generelt bør patienter under graviditet og amning undgå indtagelse af medicin, herunder ikke-receptpligtige stoffer, der ikke er købt, medmindre det anbefales og overvåges nøje af en læge.,
Utilstrækkelig eksponering for miljømæssige bakterier
“hygiejne-hypotese”, hedder det lav eksponering af moderen under graviditeten og af den nyfødte i begyndelsen af liv, til de miljømæssige bakterier, der bidrager til en Th2-partisk immunrespons. Denne hypotese er blevet bekræftet af flere eksperimentelle dyre-og epidemiologiske humane undersøgelser, mens detaljer om mekanismen stadig undersøges .
samliv med kæledyr
i en nylig longitudinal undersøgelse blev virkningerne af ejerskab af en lang række kæledyr fra graviditet til 7 år undersøgt ., Mens katteejerskab var forbundet med lavere, var ejerskab af kanin og gnaver forbundet med en højere risiko for hvæsen. I denne undersøgelse var hundeejerskab under graviditet forbundet med hvæsen hos den nyfødte i en alder af 6 måneder. I undersøgelser af bybørn var især hundeeksponering imidlertid en klar beskyttelsesfaktor mod astma og allergiske sygdomme, i det mindste hos børn uden familieprædisposition for allergi . Hunde synes også at beskytte mod atopisk eksem . Diskussionen er imidlertid i gang., For eksempel indeholdt nylige anbefalinger til forebyggelse af fødevareallergi og atopisk eksem igen anbefalingen om at undgå kæledyr under drægtighed . Det forventes, at en udveksling af immunmodulerende allergener, såsom lipocaliner, finder sted mellem kæledyr og mennesker . Reptiler og eksotiske kæledyr er hidtil ikke undersøgt i nogen fødselskohortundersøgelser, men der kan forventes potente allergener fra deres fodringsdyr .