abstrakt
der skal indhentes et skriftligt informeret samtykke fra patienten, før hirudoterapi påbegyndes. Patienterne skal behandles hver dag med iglebehandling med anti-Aeromonas-antibiotika. Leeches bør påføres på de mørkere pletter af de genmonterede kropsdele eller klapper. Normalt anvendes 1-10 leeches til hver behandling, mens patienten i starten kan have brug for to eller flere behandlinger om dagen., Igleterapi anvendes, indtil venøs kapillærretur er etableret over sårgrænsen ved angiogenese. Normalt varer behandlingen med leeches i 2-6 dage. Hæmatologiske evalueringer skal udføres hver 4. time, og patienten skal modtage blodtransfusioner, når hæmoglobinniveauet er lavere end 8 g/dL. Tegn på regional lymfadenitis, svag hævelse og smerte ved regionale lymfeknuder på siden af leechapplikation og subfebril temperatur kan forekomme., Kontraindikationer relateret til hirudoterapi omfatter arteriel insufficiens, hæmofili, hæmoragisk diatese, hæmatologiske maligniteter, anæmi, hypotension og sepsis. Leech behandling ikke anbefales under graviditet og amning, og hos patienter med en ustabil medicinsk status, historie af allergi over for igler eller alvorlig allergisk diatese, og tilbøjelighed til at keloid ar-dannelse, såvel som i dem, der bruger blodfortyndende og immunosuppressive.
1. Introduktion
medicinske leeches er blevet anvendt i de sidste 50 år til bjærgning af væv med venøs trængsel., I 1960 gennemførte Deganc og .dravic den første behandling af overbelastede klapper ved hjælp af leeches. I dag, især inden for rekonstruktiv mikrokirurgi, nyder medicinsk leechterapi en renæssance (til gennemgang se også ).
igler bruges generelt i den kritiske postoperative periode, hvor venøs udstrømning ikke kan matche den arterielle tilstrømning, hvilket kan føre til venøs overbelastning, klinisk identificeret ved hudens mørke lilla udseende. Hvis denne komplikation ikke korrigeres, kan celledød resultere, og klappen eller fingeren kan gå tabt., Derfor, medicinske igler bruges til at redde kompromitteret mikrovaskulære frie væv overførsler, genplantede cifre, ører, læber, og nasale tips indtil angiogenese gradvist forbedrer den fysiologiske venøs dræning . Frodel et al. brugte medicinske igler til at redde blødt væv avulsion i centrale facial strukturer af 4 patienter, der involverer avulsioner af øret, næse, læbe, og hovedbund., Ud over at bruge igle terapi i hoved og hals rekonstruktion, der er talrige undersøgelser, der viser brugen af agterliget terapi for hæmatomer, penis og alt hovedbund replantation, og pedicled hudlapper, samt til bjærgning af hele lavere halte .
Igle terapi er normalt indledes efter svigt af mere konventionelle behandlingsmetoder såsom opvarmning, aspirin, rheomacrodex (jeg.v.), immobilisering og udvidelse af det skadede område, og brug af lokale heparin og vasodilators at forbedre venøs status., Venøs obstruktion forårsager mikrocirkulationstrombose, blodpladefangst og stasis. Selv efter vellykket reanastomose kan sekundære ændringer i mikrocirkulationen fortsætte og forhindre, at tilstrækkelig udstrømning genoprettes. Gratis klapper, pedicled flapperne, og genplantes væv kan overleve arteriel insufficiens i op til 13 timer, men venøs overbelastning kan forårsage nekrose inden for tre timer. Medicinske leeches kan være nyttige til behandling af væv med venøs insufficiens ved at etablere midlertidig venøs udstrømning, indtil transplantat neovaskularisering finder sted .,
i juli 2004 godkendte FDA leeches som medicinsk udstyr inden for plastisk og rekonstruktiv kirurgi. En undersøgelse af alle 62 plastikkirurgiske enheder i Det Forenede Kongerige og Irland viste, at størstedelen af disse enheder bruger igler postoperativt .
formålet med disse anbefalinger er at gennemgå den praktiske anvendelse af medicinske igler i rekonstruktiv plastikkirurgi ved at rapportere vores erfaring med igler i tilfælde af genimplanterede cifre og frie væv overførsler.
2., Betingelser for behandling med igler
Når venøs overbelastning er blevet identificeret, og patienten har accepteret at gennemgå iglebehandling, er det vigtigt, at patienten informeres om fordelene og de potentielle risici ved behandlingen. Et skriftligt informeret samtykke skal indhentes fra patienterne, deres forældre og/eller værgen, før hirudoterapi påbegyndes.
Der er en generel enighed om, at antibiotisk profylakse for Aeromonas bakterier, som er symbionter af igler, og som kan føre til komplikationer, bør være påbegyndt, før igle terapi ., Aeromonas-arter er følsomme over for anden – og tredje-generations cefalosporiner, fluoroquinoloner, sulfamethoxazol)-trimethoprim, tetracyklin, og aminoglycosider, mens Aeromonas er resistent over for penicillin, ampicillin, første-generations cefalosporiner, og erythromycin . Patienter, der bør behandles hver dag i agterliget behandling med anti-Aeromonas antibiotika såsom 500 mg ciprofloxacin . Men, ud af 21 isolater af Aeromonas-arter, der er isoleret fra det vand, som indsamles fra agterliget tanke, 71.4% var ciprofloxacin modtagelige., Alle isolater var sulfametho .a .ol-trimethoprim modtagelige, som også blev anvendt som et profylaktisk antibiotikaregime af valg til igleterapi . En regelmæssig overvågning for at detektere resistente Aeromonas-arter i medicinske igler ved at kontrollere vandet, hvori de holdes, blev foreslået. Chepeha et al. brugt en antibiotisk profylakse med dobbelt dækning under leech applikation og enkelt dækning i 2 uger efter leech terapi er afbrudt., I Io .a-hoved-og Halsprotokollen administreres leva .uin , før den første leech påføres huden og fortsættes indtil 24 timer efter, at leech-behandlingen er ophørt.
Brug af narkotika og benzodiazepiner bør minimeres, fordi de kunne få en negativ indflydelse på agterliget aktivitet, mens det behandlede område skal fotograferes under de samme lysforhold ved hjælp af det samme kamera med jævne mellemrum for at følge udviklingen i aflaste .
3. Den medicinske Leech
Ifølge litteraturen blev i de fleste tilfælde den medicinske leech Hirudo medicinalis anvendt., I nogle tilfælde blev der også opnået lignende resultater med Hirudo verbana og Hirudo michaelseni . Ved hjælp af mitokondrielle sekvenser og nukleare mikrosatellitter, Siddall et al. vist, at der er mindst tre arter af Europæiske lægemidler igle, og at mange af de igler, der markedsføres som H. medicinalis i USA, Frankrig og Tyskland er faktisk H. verbana.
igler bør købes hos anerkendte igleproducerende virksomheder, hvor de holdes på passende gårde og fodres kunstigt med dyreblod., Derudover er igler købt fra anerkendte iglebedrifter tilstrækkeligt sultede, inden de sælges, og nogle af iglebedrifterne er godkendt af regulerende agenturer. Leeches, der blev indsamlet fra et naturligt miljø, bør ikke anvendes til hirudoterapi.
Leeches kan overleve et år eller mere uden et blodmåltid. Derfor anbefales det at holde et stort antal leeches i laboratoriet ved at skifte vand en eller to gange om ugen., Til dette formål kan lejerne overføres hver uge til en anden beholder, som tidligere blev rengjort og skyllet grundigt for at fjerne eventuelle rester af desinfektionsmidler, og hvor vandet blev opbevaret i mindst 24 timer til dechlorering. Beholderen skal fyldes op til 3/4 med vand og dækkes med et håndklæde eller net, hvilket gør det muligt for lejerne at få adgang til frisk luft uden at kunne undslippe. En større sten skal tilføjes i beholderen, hvilket ville hjælpe leeches under processen med at kaste deres integument., Beholderen med leeches skal opbevares på et køligt sted (helst 4-15.C). Når igler holdes ved stuetemperatur, skal man være opmærksom på, at omgivelsestemperaturen ikke overstiger 25.C, og at beholderen med igler ikke udsættes for direkte sollys. Ved udskiftning af leeches fra en beholder til den anden skal udskiftningsvandet være ved samme temperatur som originalen. 8 leeches skal opbevares i 1 liter vand.,
Igler skal håndteres forsigtigt ved at bære nitril-eller latex handsker, som også ville forhindre igler fra at bide sundhed udbyder under vedligeholdelse eller behandling med igler.
4. Anvendelse af Leeches på huden
før påføring skylles leeches grundigt med deioniseret vand. Området, der skal udsættes for leeches, skal rengøres med sterilt destilleret vand, og salver som Doppler gel fjernes.,
En selvklæbende plast membran eller et tykt lag gaze kan være anvendt omkring leech(es) for at forhindre, at aftagne igler sætte sig i andre dele af huden eller endda under flappen, for at falde ned i dressingen omkring såret eller andre dele af patientens krop, eller på sengen, der kunne forstyrre patienten og være ubehagelige for andre patienter i nærheden.
generelt skal leeches påføres på de mørkere pletter af de genmonterede kropsdele eller klapper. I tilfælde af reimplanterede fingre kunne leeches også placeres på regionen af den fjernede søm.,
iglerne placeres normalt på et givet sted på huden ved hjælp af en 5 mL sprøjte. Til dette formål fjernes sprøjtens dyse ved hjælp af en saks eller skalpel. Iglen placeres i sprøjtens tønde, og sprøjtens åbne ende placeres på det område, der skal behandles. Når leech begynder at fodre, fjernes sprøjten forsigtigt (Figur 1).
påføring af en igle på det område, der skal behandles ved hjælp af en sprøjte.,
igler begynder normalt at fodre med det samme, selvom huden i nogle tilfælde skal punkteres med en steril nål, så oser af blod vil stimulere iglerne til at fodre. Ved at stikke det sted, der skal behandles, kan det også påvises, om der er tilstrækkelig blodgennemstrømning i området. Når leech nægter at fodre på et givet sted, flyttes sprøjten til naboområdet, indtil et passende sted er fundet så tæt som muligt på det overbelastede område. Afhængig af intensiteten af blodgennemstrømningen i området kan fodring vare i 30-90 minutter., 2); Dette er det overflødige vand i blodet, som lejerne fjerner for at koncentrere de røde blodlegemer i deres fordøjelseskanalen.
Fodring leech: gennemsigtig væske kan ses ud fra kroppen af agterliget.,
Under hirudotherapy patienten bør være under permanent overvågning af en sundhedsplejerske; igler kan søge andre steder at suge blod eller efter fodring kan falde ind i det omkringliggende område. Efter autodetachment dræbes lejerne i 70% ethylalkohol og bortskaffes i poser til biologisk affald.
I tilfælde af intraorale leecher, stien til oropharynx bør være blokeret med gaze for at forhindre, at agterliget migration til de mere distale aerodigestive-tarmkanalen, og den perioperative trakeotomi er tilbage i position til at beskytte luftvejene ., Specielt formede glasbeholdere kan bruges til dette formål .
man skal være opmærksom på leeches, som vedhæfter, men ikke ændrer sig i størrelse og ikke har nogen synlig tarmperistaltik inden for 30 minutter efter deres vedhæftning. Det kan antages, at de kun er fastgjort, men ikke fodring og skal udskiftes med andre igler, eller de skal overføres til andre dele af det behandlede område. Brug af aktive (svømning) og større igler kan være til hjælp.
5., Behandlingsprocedure
afhængigt af sværhedsgraden og størrelsen af overbelastningen anvendes 1-10 leeches til hver behandling, selv om nogle forfattere anbefaler højere antal leeches. Graden af venøs overbelastning estimeres ud fra procentdelen af violaceous farve af flap hud pedicle, test kapillær refill, og farven på blodet siver fra bidstedet eller efter at have været gennemboret med en nål. I begyndelsen af behandlingen kan patienten have brug for to eller flere behandlinger om dagen. Chepeha et al., anvendt en protokol ifølge hvilken igleplacering var kontinuerlig (3 igler i timen) og tilspidset langsomt ifølge klinisk vurdering af inoskulation. I Io .a-hoved-og Nakkeprotokollen anvendes leeches hver 2.time. Dag afhænger også af blødningen af tidligere bidsteder. I tilfælde, hvor blødningen stopper kort efter, at iglerne løsnes, eller når igler ikke bliver fuldt engorged, skal en mere aggressiv behandling følges ved at bruge et større antal igler og flere behandlinger pr.,
igleterapi anvendes, indtil venøs kapillærretur er etableret over sårgrænsen ved angiogenese. Normalt varer behandlingen med leeches i 2-6 dage. Faktisk er beslutningen om varigheden af iglebehandlingen empirisk, baseret på subjektiv vurdering af hudens farve, kapillærpåfyldning og blødningens farve efter pinprick .
Flapovervågning består i at lytte til Doppler-signalet og undersøge klappen hver 1-2 time, indtil klappen er stabiliseret og derefter hver 2-4 timer .,
antitrombotisk terapi kunne administreres med aspirin, heparinnatrium og / eller de .tran 40 parallelt med hirudoterapi, skønt det skal bemærkes, at iglespyt også demonstrerer antitrombotisk aktivitet.
patienterne kan miste 5-15 mL blod pr. Såret kan dog fortsætte med at sive op til 24 timer efter, at lejren er fjernet. Følgelig skal hæmatologiske evalueringer udføres hver 4. time og bestå af komplet antal blodlegemer, delvis thromboplastintid og serumkemiundersøgelser., Antallet af hæmatokritkontrol afhænger imidlertid af antallet af anvendte leeches, hyppigheden af sessioner og den samlede varighed af behandlingen. I mange tilfælde skal patienterne modtage blodtransfusioner, når hæmoglobinniveauet er lavere end 8 g/dL .
Efter frigørelse af agterliget, bid områder kan rengøres hver time med gaze vædet i isotonisk natriumchloridopløsning eller heparin løsning (5,000 U/mL) for at stimulere blødning fra agterliget bid sites .
6. Vurdering
vellykket bjærgning af dekongesteret væv med leeching er rapporteret i 70-80% af tilfældene ., I Israel, Mumcuoglu et al. anvendt hirudoterapi hos 23 patienter, 8-79 år, der præsenterer med venøs trængsel af revaskulariserede eller genplantede fingre og frie eller lokale klapper. Af de 15 fingre, 10 fingre blev gemt (66.7%) (4 ud af 9 genplantes fingre og 6 ud af 6 revascularized fingre), mens 17 ud af 18 klapper (94.4%) blev bjærget (3 ud af 4 gratis klapper og alle 14 øen og tilfældige klapper) (Figur 3). Lignende resultater blev rapporteret fra lande som USA , Storbritannien , Tyskland og S. Afrika .,
Behandling af en flap hud i ansigtet, efter fjernelse af hud med ar og dækning af området med det udvidede, tilstødende hud.
graden af venøs overbelastning, kan skønnes ved at beskrive den procentdel af ruborous og violaceous farve af flap hud pedicle, test kapillær refill, og observere, farve og mængde af blod, der siver fra agterliget bid sites. Seriefotografier kan hjælpe med at vurdere intensiteten af venøs overbelastning dagligt., Behandlingsforløbet skal også dokumenteres.
det skal huskes, at venøs obstruktion forårsager mikrocirkulationstrombose, blodpladefangst og stasis. Selv efter vellykket reanastomose af leeches kan sekundære ændringer i mikrocirkulationen fortsætte og forhindre, at tilstrækkelig udstrømning genoprettes.
7. Bivirkninger og kontraindikationer
moderne leech terapi er generelt anerkendt som en relativt sikker og godt tolereret behandlingsmodalitet., En patient, der nægter at underskrive samtykkeerklæring, nægter profylaktisk behandling med antibiotika, eller nægter blodtransfusion bør ikke behandles med igler.
selvom bid af en leech mærkes som en let smerte på den intakte hud, er dette ikke relevant i tilfælde af nyligt genmonterede cifre og klapper, hvor huden er bedøvelsesmiddel.
let lokaliseret kløe på det Y-formede bidsted (figur 4) vedvarende i flere timer og op til 3 dage er den mest almindelige (37, 3-75%) negative virkning af igleterapi., Brug af 5% kaliumpermanganat, kolde kompresser, 10% bagepasta, Golden Star balm eller Fenistil gel på de berørte hudområder kan være til mere udtalte tilfælde. I alvorlige tilfælde af generaliseret kløe bør topiske kortikosteroider og orale antihistaminer ordineres.
Y-formet igle bid og den omkringliggende hud reaktion.,
Tegn på regionale lymphadenitis, mindre hævelse og smerter i de regionale lymfeknuder på den side af agterliget ansøgning og subfebrile temperatur kan forekomme i 6.4–13,4% af de behandlede patienter, og de er normalt vises efter 3-4 igle-applikationer. Tilsyneladende forekommer sådanne bivirkninger aldrig, når leeches påføres oral, nasal eller vaginal slimhinde. I meget sjældne tilfælde er allergiske hudreaktioner observeret., Når igler påføres de æstetisk vigtige områder med tynd hud og tynde lag af subkutant væv ardannelse efter en iglebid kunne være et kosmetisk problem. I nogle tilfælde kan anvendelse på en nærliggende slimhindeoverflade undgå disse komplikationer .
Symbiotiske bakterier, såsom Aeromonas hydrophila og Aeromonas veronii, der lever i tarmkanalen af agterliget, kan forårsage infektioner i 4-20% af de patienter, hvis flapper eller genplantes cifre er behandlet med igler . Iglebårne Serratia marcescens-infektioner blev også rapporteret ., Derfor er profylaktisk behandling med antibiotika nødvendig. Aeromonas infektioner kan forekomme akut (inden for 24 timer) eller forsinket (op til 26 dage) efter begyndelsen af leech terapi. Kliniske manifestationer af Aeromonas-infektion varierer fra en mindre sårinfektion til omfattende vævstab. Det er vigtigt at understrege, at iglerelaterede Aeromonas-infektioner hyppigere udvikler sig hos meget syge og immunsupprimerede patienter., Når de anvendes på intakt hud, for eksempel hos patienter, der behandles for slidgigt, lokal smerte, arteriel hypertension og forskellige former for spondylose og dorsopathies, er Aeromonas-infektioner ekstremt sjældne.
den overskydende blødning efter leeching kan være bekymret, og transfusioner kan være nødvendige, især hos patienter med tendens til blødning, der lider af anæmi, eller for dem, der tager antikoagulantia eller blodpladehæmmende medikamenter. Blodtransfusioner gives baseret på et hæmoglobinniveau på <8 g/dL., Normalt bruges 3-6 enheder pakkeblodceller til at kompensere for blodtab.
i meget sjældne tilfælde er der rapporteret trombotisk mikroangiopati og nyresvigt, når leeches blev anvendt hos patienter med arteriel insufficiens .der er rapporteret isolerede rapporter, der beskriver forekomsten af synkopal status eller ortostatisk hypotension (hovedsageligt hos ældre personer med initial sympatikotonia) ved starten af eller under iglebehandling. Ifølge Michalsen et al. vasovagale angreb kan forekomme i 0.,1% af patienterne, der gennemgår hirudoterapi, hovedsageligt hos dem med en historie med at udvikle sådanne angreb eller synkope under invasive procedurer såsom venopunction. Det anbefales stærkt, at patienter drikker masser af væsker under hirudoterapi. For at forhindre disse systemiske bivirkninger skal hirudoterapi udføres i en rolig atmosfære under konstant blodtryksovervågning og med patienten liggende.,
hirudoterapi kan forårsage nogle negative psykologiske eller følelsesmæssige reaktioner hos patienter, især når løsne leeches falder inde i bandagen eller andre dele af patientens krop. Mindre end 10% af patienterne, der gennemgik iglebehandling for slidgigt, havde indledende kvaler før behandling, som normalt forsvandt efter det første behandlingsforløb. Faktisk ændrede mange patienter, der blev behandlet med leeches, og som havde en vellykket behandling, deres holdning til hirudoterapi på en positiv måde., Ikke desto mindre kan det være nødvendigt at forberede patienterne psykologisk inden påføring af igler .
Kontraindikationer relateret til hirudotherapy omfatter arteriel insufficiens, hæmofili, hæmoragisk diatese, hematological maligniteter, udtryk og faste anæmi, udtryk og faste hypotension, sepsis, HIV-infektion, dekompenseret former for hepatobiliary sygdomme, enhver form for kakeksi, og individuelle intolerance over for igler., Leech terapi er heller ikke anbefales under graviditet og amning, hos patienter med en ustabil medicinsk status, historie af allergi over for igler eller alvorlig allergisk diatese, har tilbøjelighed til at keloid ar-dannelse, arteriel insufficiens, og i dem, der bruger antikoagulantia, immunosuppressants, og nogle af vasoaktive stoffer som Ginkgo biloba produkter .
8., Mekanismer, der er Involveret
Hirudotherapy afhænger af følgende egenskaber af medicinske igler: blod-at lade handling i løbet af aktivt sug af blod, passiv oser af såret, og indsprøjtning af biologisk aktive stoffer med spyt i værtslandet.
spyt af H. medicinalis indeholder mere end 100 bioaktive stoffer, herunder koagulation-hæmmere, trombocytaggregation-hæmmere, vasodilators, og anaesthetizing, antimikrobiel og anti-inflammatoriske lægemidler .,
en af de vigtigste ingredienser er hirudin, som er den vigtigste antikoagulant, der er ansvarlig for øget blødning og forebyggelse af koagulation. Ud over hirudin udskiller leeches to inhibitorer af faktor Factora, der er ansvarlige for omdannelsen af protrombin til thrombin . Desuden, leech spyt er en effektiv hæmmer trombocytaggregation på grund af tilstedeværelsen af aktive ingredienser som calin, apyrase, platelet activating factor (PAF-) antagonist, collagenase, og prostaglandin. Deres vigtigste funktion er at forhindre det indtagne blod i at størkne i iglens tarm., Den medicinske fordel for patienten er en vedvarende lokal blødning, der kan vare flere timer efter afslutningen af hver leech-session.
spyt af lægemidler igle indeholder også proteinase-hæmmere, såsom bdellins , eglin, hæmmere af α-kymotrypsin, subtilisin, og granulocytic neutral proteaser-elastase og cathepsin G , der er ansvarlig for den anti-inflammatoriske virkning af leecher.
medicinske leeches udskiller også hirustasin, som selektivt hæmmer vævskallikreins, der i høj grad er ansvarlige for opretholdelsen af et normalt blodtryksniveau., Hirustasin kan også spille en rolle i den iboende koagulationsproces .
Den anti-inflammatorisk og smertestillende egenskaber af igler er omfattet af moderne hirudobiochemistry og hirudopharmacology og i mange aspekter, der er forbundet med blokering af amidolytic og kininogenase aktiviteter af plasma-kallikrein, hvilket resulterer i forebyggelse af smerter eller smertelindring under igle sessioner .
Leeches kan også udskille et vasodilativt, histaminlignende stof, hvilket øger tilstrømningen af blod efter en iglebid og reducerer lokal hævelse .,
Hyaluronidase, der er kendt som “spredningsfaktoren”, kan nedbryde vævshyaluronsyre, hvilket letter infiltrationen og diffusionen af de resterende ingredienser i iglespyt i det overbelastede væv. Vævspermeabilitet, restaureret ved hjælp af hyaluronidase, fremmer eliminering af væv – og kredsløbshypo .i såvel som lokal hævelse .,
Den vedvarende blødning i vid udstrækning potentiates væv aflaste og fører til tab af blod, lindring af kapillær net, reduktion i venøs overbelastning, dekompression af nerve kufferter og slutninger, stigning i lymfe flow, positive ændringer af lokale hæmodynamik, forbedring af hemorheology, øger ilttilførslen, forbedring af vævs-metabolisme, og fjernelse af væv iskæmi .
9. Konklusioner
Sammenfattende er hirudoterapi en sikker, nem at bruge, gavnlig og omkostningseffektiv behandlingsmodalitet til at gemme genmonterede kropsdele og klapper i rekonstruktiv plastisk kirurgi., Den tidlige anerkendelse af flapfejl og indledning af igleterapi er af største betydning. Profylaktisk behandling med antibiotika og kontinuerlig overvågning af blodparametre er nødvendig.
interessekonflikt
forfatteren erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.