En systematisk søgning i den elektroniske database Medline brug af søgeord albumin behandling eller albumin terapi eller albumin infusion og væske resuscitation, sepsis, dødelighed, kritisk pleje, intensiv pleje, stød, kirurgi, traume, skrumpelever, paracentese, plasmaferese, plasma exchange, hypoalbuminemia eller plasma erstatning blev gennemført., Alle artikler henvist til mennesker, blev skrevet på engelsk og blev offentliggjort i PubMed mellem 2004 og 2015. I tilfælde af at en hentet artikel citerede et papir, der blev offentliggjort tidligere end 2004, men som blev betragtet som meget interesseret og stærkt relateret til emnet, blev denne ældre artikel også hentet.,
Anbefalede anvendelser af albumin som volumen expander i klinisk praksis
ekspertudtalelser eller internationale kliniske retningslinjer, er i øjeblikket anbefale HA infusion i følgende patologiske betingelser:
Forvaltning af ascites: Ascites er en væsentlig komplikation, der forekommer blandt 50% af patienter med “kompensation” skrumpelever, og en milepæl i naturlige historie af sygdomme, som er forbundet med øget sygelighed og hospitalsindlæggelser ., Selvom levercirrhose er den mest almindelige (75% af alle tilfælde af ascites), inkluderer andre årsager malignitet, hjertesvigt, tuberkulose og pancreatitis . I de senere år har der været flere ændringer i håndteringen af denne komplikation under omfanget af den konstante stigning i både forekomsten og den tilhørende dødelighed af ascites.
offentliggjorte data indikerer, at HA-infusion hos patienter med store ascites kan være nyttig til volumenudvidelse efter paracentese., En meta-analyse af 17 randomiserede forsøg med 1225 samlede patienter med spændt ascites anført, at post-paracentese albumin infusion faldt hyppigheden af kredsløbsforstyrrelse (odds ratio , 0.39; 95% konfidensinterval , 0.27-0.55); i den subgruppe-analyse albumin blev fundet for at være overlegne i forhold til alle andre volumen expander (fx dextran, gelatine, hydroxyethyl stivelse, og hypertonisk saltvand) om denne komplikation. Desuden var der et fald i forekomsten af hyponatriemia (ELLER, 0.58; 95% CI, 0.39-0.87) og i dødelighed risiko (ELLER, 0.64; 95% CI, 0.41-0.,98) i albumin gruppe. I disse undersøgelser var det gennemsnitlige volumen af asketisk væske fjernet 5,5-15,9 liter .
Efter denne meta-analyse, American Society of Gastroenterology opdaterede retningslinjer for behandling af ascites at anbefale post-paracentese albumin infusion i en dosis på 6-8 gr pr liter væske fjernes, når store mængder paracentese (mindst 5 liter) er udført (niveau En af beviser) ., For enkelt, mindre volumenparacentese (mindre end 4-5 liter) anbefaler American Society of Gastroenterology, at albumininfusion muligvis ikke er nødvendig (bevisniveau C), da der ikke er tilstrækkelige beviser, der har indflydelse på dødeligheden. Faktisk konkluderede en lille, ældre undersøgelse, der prospektivt vurderede kredsløbs-og neurohumorale reaktioner hos 12 patienter efter en enkelt mindre end 5 liter Total paracentese, at det var sikkert ikke at behandle disse patienter med albumin ., Den internationale Ascites Club anbefalede imidlertid, at der på grund af manglen på tilstrækkelig bevis også skulle bruges en syntetisk volumenudvidelse, når mindre end 5 liter væske fjernes, og denne anbefaling var mere baseret på konsensus end litteraturdata . For større volumen paracentese, British Society of Gastroenterology anbefaler også infusion af HA-post-paracentese, som 20% eller 25% – løsninger i en dosis på 8 gr pr liter væske fjernes .,
spontan bakteriel peritonitis:spontan bakteriel peritonitis (SBP) er den bakterielle infektion af asketisk væske hos cirrhotiske patienter og består den hyppigste og mest alvorlige infektiøse komplikation i denne population . 20%, forbliver SPB en alvorlig komplikation, især blandt indlagte patienter, der skal anerkendes tidligt og behandles straks.
nedsat nyrefunktion er en hyppig komplikation, der forekommer blandt patienter med SBP og er forbundet med øget dødelighed ., Ifølge de nuværende retningslinjer, albumin infusion anbefales hos patienter med SPB i en dosis på 1,5 g/kg legemsvægt på dag 1 og derefter ved en dosis på 1 g/kg legemsvægt på dag 3, i kombination med et bredt spektrum antibiotika . En nylig metaanalyse af 4 randomiserede kontrolforsøg inklusive 288 patienter med SBP indikerede, at albumininfusion forhindrede nedsat nyrefunktion og reduceret moral blandt patienter, der fik albumin, sammenlignet med kontroller . Hvorvidt alle patienter med SBP skal administreres albumin er dog stadig under debat., Poca et al oplyst, at intravenøs administration af albumin øger overlevelsen af patienter med høj risiko (urinstof >11 mmo/Ll og bilirubin >68 μ mol/L) SBP episoder, mens der ikke synes at være nødvendig til patienter med lav-risiko (urinstof <11 mmo/Ll og bilirubin <68 μ mol/L) af død . Således kunne albuminadministration muligvis undgås blandt patienter med mildere SBP-episoder., På grund af manglen på tilstrækkeligt offentliggjorte beviser anbefaler de kliniske Praksisretningslinjer for undersøgelsen af leveren (EASL) imidlertid administration af albumin til alle patienter med SBP . Ikke desto mindre forbliver indgivelse af albumin hos cirrhotiske patienter med andre infektioner end SBP kontroversiel og er ikke inkluderet i kliniske retningslinjer.
hepatorenalt syndrom:hepatorenalt syndrom (HRS) er en alvorlig komplikation af avanceret cirrose og defineres som udvikling eller nyresvigt på grund af fald i effektivt arterielt blodvolumen ., Den patofysiologiske mekanisme, der ligger til grund for denne tilstand, er den alvorlige nyrehypoperfusion på grund af aktivering af neurohumorale mekanismer, hvilket resulterer i renal vasokonstriktion; HRS er således en funktionel nyresvigt forbundet med høj dødelighed .
terapeutisk tilgang til HRS sigter mod udvidelse af cirkulerende plasmavolumen ved anvendelse af en kombination af vasokonstriktorer og en syntetisk plasmaekspander ., Af alle testede volumenudvidere har albumin vist sig at være det mest nyttige, mens albumin administreres samtidig med andre plasmaudvidelser, øges effektiviteten af sidstnævnte . Flere vasokonstriktorer er blevet anvendt til behandling af HRS; imidlertid, ingen viste sig at være effektive nok, når det administreres alene. På den anden side synes kombinationen af HA med intravenøse vasokonstriktorer at være den mest effektive behandling af HRS., Noradrenalin, dopamin, vasopressin er kun nogle af vasoaktive stoffer, der har været anvendt i kombination med albumin til behandling af TIMER, men kombinationen af terlipressin-albumin er nok den mest udbredt og studeret. I henhold til kliniske anbefalinger, albumin kunne gives bolus intravenøst i 2 dage med en indledende dosis på 1 g/kg og derefter en vedligeholdelsesdosis på 20-25 g/d, indtil den karkontraherende er ophørt, og serum-kreatinin niveau er blevet normalt .,
Terapeutiske plasma udveksling: Terapeutiske plasma exchange (TPE) er en betegnelse, som henviser til flere procedurer, som alle involverer store plasma volumen fjernelse fra patienten, sådan at en betydelig hypovolæmi og kredsløbskollaps kan forekomme. Derfor er TPE altid ledsaget af volumenudskiftning. På den anden side henviser plasmaferese til en procedure, hvor mindre mængde plasma fjernes, så volumenudskiftning ikke er nødvendig .
i øjeblikket anbefales HA-infusion som erstatningsvæske efter TPE ., En opløsning på 4% -5% HA med normalt saltvand anvendes, med størstedelen af opløsningen givet ved afslutningen af proceduren, da cirka 2/3 af enhver volumenerstatning fjernes under TPE, hvis den gives i begyndelsen. Selvom albuminudskiftningsvæske markant øger omkostningerne ved TPE, er det en sikrere volumenerstatning end plasma, da potentielle transfusionsreaktioner undgås .,
kontroversielle anvendelser af humant albumin som volumenekspander i klinisk praksis
Data om HA-infusion hos andre medicinske eller kirurgiske patienter er i øjeblikket kontroversielle, hvad angår både dens overlegenhed som volumenekspander sammenlignet med andre kolloider og dens indvirkning på morbiditet og dødelighed ved flere patologiske tilstande.,Albumininfusion hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi:hos patienter med hjertekirurgi styres brugen af volumenudvidelser af potentialet for større blodtab og behovet for afbalanceret volumenudskiftning, for at cirkulationskollaps kan undgås uden at resultere i lungeødem. Hos disse patienter er Ha-infusion tidligere blevet betragtet som en passende behandlingsmetode., Tidligere undersøgelser indikerede en lavere risiko for blødning efter brug af HA-opløsninger sammenlignet med ældre syntetiske kolloider, såsom de .traner eller første generation af hydro .yethylstivelse (HES), mens i undersøgelsen af Sedrakyan et al. administrationen af HA som volumenudvidelse efter koronar bypassoperation reducerede dødeligheden med 25% sammenlignet med brugen af ikke-proteinkolloider . I en meta-analyse udført i 2012 blandt 970 patienter, der havde gennemgået hjertekirurgi, hes opløsning af 450/0, 7 eller 200/0.,5 øget postoperativt blodtab og øget behovet for røde blodlegemer, frisk frosset plasma og blodpladeinfusion sammenlignet med Ha-administration . i en nyere prospektiv undersøgelse, der omfattede 240 patienter med hjertekirurgi, blev 5% ha-infusion sammenlignet med 130/0, 4 HES, og der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i postoperativ blødningshastighed og behov for transfusionshastighed mellem disse to kolloider., I denne undersøgelse krævede patienter, der kun blev behandlet med en krystalloid (Ringer laktat), skønt de blev præsenteret med en mere positiv perioperativ væskebalance, mindre blodprodukter transfusion, muligvis på grund af den begrænsede interferens af krystalloider med blodkoagulationsfaktorer sammenlignet med kolloider ., Desuden, i et prospektivt kohorte af 984 patienter med normal præoperative nyrefunktion, som gennemgik på-pumpe hjertekirurgi, HA administration postoperativt var associeret med signifikant øget risiko for akut nyresvigt, som var dosis-afhængige og forblev signifikant efter justering for alle andre cofounders . Under omfanget af disse modstridende resultater og på grund af dets høje omkostninger anbefales HA normalt at blive brugt blandt hjertekirurgiske patienter som sidste udvej, efter at krystalloider og ikke – proteinkolloider ikke gendanner cirkulerende volumen .,
Lydstyrke erstatning i tilfælde af forbrændinger:Alvorlige forbrændinger, omfatte mindst 20 til 25% af kroppens samlede areal er forbundet med øget kapillær permeabilitet og faldt intravaskulære volumen, der, hvis venstre ubehandlet kan føre til kredsløbs-kollaps, orgel hypoperfusion, akut nyresvigt og død. Disse abnormiteter er mere alvorlige i løbet af de første 24 timer og dikterer en optimal væskeoplivning . Hypoalbuminæmi er en hyppig komplikation af forbrændinger og har været forbundet med øget dødelighed .,
under dette omfang kan Human albuminadministration være potentielt gavnlig for patienter med omfattende forbrændinger. I en retrospektiv undersøgelse af Park et al. , tidlig albuminadministration blandt patienter med forbrændingsstørrelse på mindst 20% af det samlede kropsoverfladeareal, der havde brug for mere end 6 ml/kg procent forbrænding af væsker for at genoplive, resulterede i nedsat dødelighed og brugen af mindre vasopressormidler . I en anden undersøgelse resulterede hypoalbuminæmi-korrektion med Ha-infusion imidlertid til øgede omkostninger til hospitalsindlæggelse uden indflydelse på opholdets længde, sårheling eller dødelighed ., Ifølge en Cochrane Database systematic Revie.viste analyse af 70 randomiserede kontrollerede forsøg, at der ikke er tegn på, at genoplivning med kolloider reducerer risikoen for død sammenlignet med genoplivning med krystalloider blandt patienter med traumer, forbrændinger eller efter operation. For HA-infusion var den samlede relative risiko for specifik HA 1, 0 (95% konfidensinterval 0, 92-1, 09) .
i øjeblikket bruger størstedelen af brændecentre isotoniske krystalloide opløsninger til initial væskeoplivning., I henhold til American Burn Association Practice guidelines 2 til 4 ml/kg kropsvægt/% samlet kropsoverfladeareal af en krystalloid opløsning i de første 24 timer anbefales til genoplivning af væskevolumen hos brændepatienter. Tilsætningen af kolloidholdig væske, såsom albumin, efter de første 12 til 24 timer efter forbrænding kan reducere de samlede væskebehov ., Efter kontroversen vedrørende effektiviteten af albumininfusion i forbrændinger er adskillige burn resuscitationsprotokoller i andre lande også flyttet fra tidligere anvendte kolloidbaserede genoplivningsprotokoller til krystalloidbaserede genoplivningsprotokoller, efter aftale med det, der i øjeblikket bruges i USA .,
Lydstyrke udskiftning i traumepatienter:Traume patienter er meget ofte i brug for akut væske resuscitation, især når de er til stede med akut hypovolæmiske shock på grund af blødning, og albumin infusion, ligesom andre kolloid-løsninger, har været brugt som volumen erstatning i disse patienter. Tidligere små undersøgelser i dyremodeller indikerede, at albumin også kan beskytte lungerne mod skade under akut hypovolemisk/hæmoragisk chok genoplivning ., Imidlertid understøtter aktuelle litteraturdata fra humane studier ikke nogen fordel ved overlevelse, når albuminopløsninger anvendes i stedet for andre volumensubstitutter . En nylig metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg, der involverede mere end 9000 kritisk syge patienter, konkluderede, at der ikke er noget bevis for, at HA-infusion forbedrer overlevelsen blandt traumapatienter ., Desuden er flere praktiske problemer relateret til brugen af HA som volumenudvidelse, da det opbevares i et hætteglas, der ikke er let at bruge, når store mængder væsker skal administreres med hurtig strømning til en patient, såsom ved flere traumer .
tidligere undersøgelser af dyremodeller indikerede, at albumininfusion kan have en gavnlig effekt i behandlingen af hypovolæmi i hjerneskade. Flere genoplivningsteknikker blev anvendt i Sprague-da .ley-rotter med traumatisk hovedskade og blødning., I denne dyremodel udviste albumininfusion den største gavnlige effekt på gennemsnitligt arterielt tryk, regional vævso .ygenering og arteriel PO2 sammenlignet med enten normal saltvand eller andre kolloider . Senere undersøgelser af mennesker bekræftede imidlertid ikke disse foreløbige resultater. Undersøgelsen SAFE (saltine versus Albumin Fluid Evaluation) antydede, at infusion af HA-opløsninger kan øge hjernevolumen og intrakranielt tryk på grund af deres lave osmolalitet ., Opfølgning af 460 patienter med traumatisk hjerneskade indikerede, at dem, der blev behandlet med normalt saltvand, havde en lavere relativ risiko for at dø sammenlignet med dem, der blev behandlet med HA .,
konklusionen er, at på grund af de manglende beviser på den gavnlige effekt af albumin som volumen erstatning i traumepatienter og dens potentielle skadelige virkninger blandt specifikke traumer grupper såsom patienter med hovedskade, nogle forfattere foreslår, at tilskadekomne patienter under hypovolæmiske shock kan behandles med albumin kun, hvis der er en manglende respons på crystalloid eller kolloid løsninger i fulde doser, eller når der er nogen kontraindikation for brug af ikke-protein kolloider .,
Albuminbrug i sepsis: alvorlig sepsis og septisk chok komplicerer ofte det kliniske forløb af kritisk syge patienter, hvilket fører til øget dødelighed . Tidlig, tilstrækkelig volumenudvidelse er afgørende for behandlingen af disse patienter, og HA administreres således ofte ud over andre kolloid-eller krystalloidopløsninger til dette formål . Litteraturdata er imidlertid i øjeblikket kontroversielle med hensyn til virkningen af albumininfusion på kort-og langtidsdødelighed hos septiske patienter., Safe (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) randomiseret kontrolleret undersøgelse konkluderede, at albuminadministration ikke svækkede nyre-eller anden organfunktion og kunne have resulteret i reduceret risiko for død sammenlignet med saltvand blandt patienter med svær sepsis; ikke desto mindre var dette et resultat af en foruddefineret undergruppeanalyse ., På den anden side den mere nylige multicenter, open-label ALBIOS (Albumin italienske Resultatet Sepsis) forsøg, hvor 1818 patienter blev tilfældigt i prisen til at modtage enten 20% HA og kolloide opløsninger eller kolloid løsninger alene, konkluderede, at hos patienter med svær sepsis albumin administration i tillæg til crystalloids gjorde det ikke bedre overlevelse sats på enten 28 eller 90 dage .,
baggrund af denne usikkerhed Jiang et al har foretaget en meta-analyse af 15 randomiserede, kontrollerede forsøg, som konkluderede, at anvendelse af albumin-holdige væsker for genoplivning af septiske patienter af enhver sværhedsgrad var ikke forbundet med nogen væsentlig overlevelse fordel . Dog Xu et al. ved hjælp af strengere kriterier for kvalitetsvurderingen af de inkluderede undersøgelser gennemførte en anden metaanalyse af i alt 3658 alvorlig sepsis og 2180 septisk chokpatienter., Denne meta-analyse konkluderede, at der var en tendens til reduceret 90-dages dødelighed, når albumin infusion blev brugt til genoplivning af svær sepsis-patienter (ELLER 0.81 95% CI=0.67-0.97, p=0.03), i forhold til crystalloids og saltvand .
i Øjeblikket, Surviving Sepsis Campaign Internationale retningslinjer anbefaler indledende væske resuscitation med crystalloids (niveau 1B af beviser) og behandling af tilsætning af albumin i septiske patienter, der fortsat kræve betydelige mængder af crystalloid at opretholde tilstrækkelige middel-arterielt tryk (grad 2C af beviser) ., Giver lavt niveau af anbefaling vedrørende brug af albumin blandt septiske patienter og på en eller anden måde modstridende resultater med hensyn til effekten af kolloid versus crystalloid løsninger på dødeligheden blandt kritisk syge patienter , yderligere prospektive undersøgelser er nødvendige for at kunne drage endelige konklusioner.