for brev(er) til redaktøren, Klik her.
autoimmun encephalitis er en voksende og unik klinisk enhed, der forårsager alvorlige neuropsykiatriske symptomer og resulterer i betydelig sygelighed og dødelighed. Fordi det kan præsentere en lang række neurologiske og psykiatriske manifestationer, ofte ikke kan skelnes fra andre mere almindelige neuropsykiatriske syndromer, som kan forårsage adfærdsmæssige forstyrrelser, kan det ofte være en meget udfordrende diagnose for klinikere at gøre., Denne artikel gennemgår bredt patofysiologien for de mest almindelige former for autoimmun encephalitis og indeholder retningslinjer, der er skræddersyet til fagfolk inden for mental sundhed for bedst at identificere og håndtere disse sjældne, men vigtige årsager til neuropsykiatrisk sygdom. Tidlig diagnose af disse syndromer hjælper med at lette passende, fokuseret håndtering og reducere sygelighed, da forsinkelse i evaluering og behandling fortsat er en af de vigtigste forhindringer for patienter, der lider af autoimmun encephalitis.,
patofysiologi og epidemiologi af autoimmun encephalitis
autoimmun encephalitis er en familie af syndromer forårsaget af auto-antistoffer mod forskellige enten intra – eller ekstracellulære neuronale antigener. Vi vil først give et overblik, inden vi undersøger almindelige syndromer i hver gruppe i detaljer. Tabel 1 tjener til at hjælpe med at organisere kategorierne og afgrænse de mest almindelige specifikke syndromer for hver gruppe.1
den første gruppe omfatter auto-antistoffer mod ekstracellulære antigener, herunder ekstracellulære receptorer og ionkanaler.,2,3 selve processen-af antistoffer, der binder til antigener-er, hvad der menes at være patogen. Denne gruppe inkluderer mange velkendte autoimmune encephalitis syndromer, herunder anti-NMDA receptor encephalitis og anti-LGI1antibody encephalitis. Lejlighedsvis kan nogle af syndromerne i denne anden gruppe også være forbundet med kræft, selvom foreningerne ikke er så ofte set.
den anden gruppe omfatter auto-antistoffer mod intracellulære antigener og er ofte paraneoplastisk med stærke foreninger til forskellige typer kræft., Sygdom menes at være resultatet af T-celleaktivering, efter at auto-antistoffer binder til deres intracellulære antigen. Endelig er kliniske symptomer og sygdomme ofte ildfaste mod behandling, som delvis antages at være relateret til dens paraneoplastiske etiologi, såvel som T-cellemedieret irreversibel neuronal skade.
Der er en tredje kategori af immunologisk encephalitis, som ikke er omfattet af denne artikel; Det omfatter hjernesygdomme, for hvilke den nøjagtige immunologiske mekanisme er usikker, eller det er uklart, om auto-antistoffer er involveret, og hvordan de kan formidle patologi., Denne kategori omfatter lidelser som CNS lupus, neurosarcoidose og akut dissemineret encephalomyelitis.
Ekstracellulære antigen auto-antistof syndromer
Anti-NMDA-receptor encephalitis. Dette er et af de første og mest velbeskrevne syndromer inden for den ekstracellulære antigengruppe og betragtes nu som den mest almindelige form for autoimmun encephalitis. Det er også den form, hvor diagnosen kan være mest forvirret for en primær psykotisk sygdom., NMDA-receptorer er glutamaterge receptorer, der ofte findes i presynaptic GABA-neuroner i thalamus og frontal-lapper, og nedskrivning af disse receptorer fører til dysfunktion af glutamat og dopamin i hele hjernen.
de fleste patienter er kvinder i 20 ‘ erne, og mellem 30% og 50% af tilfældene er forbundet med æggestokkene teratomer. Pædiatriske tilfælde er sjældent forbundet med teratom. Anti-NMDA receptor encephalitis er opdelt i faser: prodrom, tidligt, mellem og sent., Prodromes typisk består af en uspecifik viral sygdom af mindre end to-ugers perioder med hovedpine og feber, samt efterfølgende rapportering af meget svage, uspecifikke neuropsykiatriske symptomer, herunder problemer med opmærksomhed, koncentration, ændringer i tale, og neurovegetative symptomer. Dette udvikler sig til fremtrædende psykiatriske symptomer, som oprindeligt ikke kan skelnes fra en psykotisk pause, herunder: agitation, desinficeret adfærd og mest almindeligt blomstrende psykose og komplekse vrangforestillinger. I dette tidlige stadium kan subtile kognitive symptomer også fremkaldes.,
Hvis det ikke kontrolleres, kan dette udvikle sig ind i midten og derefter sene stadier af sygdommen over uger til måneder, hvilket er kendetegnet ved et konstant fald i kognition og mental status, der fører til fulminant katatoni og derefter koma forbundet med ekstensorstilling. I denne fase udviser patienter ofte også dyskinesier, herunder orofaciale bevægelser, såsom læbe-smacking og vridning af hånd-og armkoreoathetose. Alvorlige autonome udsving, anfald og hjertedysrytmier er også manifestationer af dette stadium.
Anti-LG1 receptor antistof encephalitis., Dette syndrom rammer oftest patienter i 50 ‘erne til 70’ erne med en lidt højere forkærlighed for mænd snarere end kvinde. LG-1 er en specifik type presynaptisk glycoprotein involveret i reguleringen af spændingsgatede kaliumkanaler. Kliniske symptomer inkluderer en klassisk konstellation af hyponatremi, ildfast indumerat ensidige ansigts-og overarmstrækninger, der er kendt som fasciobrachiale dystoniske anfald, og indolent forvirring og hukommelsestab, der forekommer over flere måneder., Typisk opstår subtile hukommelsestab og søvnforstyrrelse først, hvilket giver anledning til anfald, hyponatremi og ærlig encephalopati.
Anti AMPA-receptor encephalitis. AMPA er en anden ionotropisk receptor, der modulerer kontrol af glutamat i CNS. Anti-AMPA receptor encephalitis har en bred demografisk rækkevidde fra 30 til 70 år, selvom medianalderen er i det 5. eller 6. årti. Der er en lille kvindelig til mandlig overvejelse, og omkring halvdelen af patienterne viser sig at have en form for fast organtumor., Kliniske symptomer deler karakteristika med anti-NMDA-receptor encephalitis, med tidlig debut af forvirring, psykose, visuelle hallucinationer og personlighed ændrer sig, efterfulgt af frank og fokale neurologiske underskud som hemiparese, afasi, eller ataksi, fulminant forvirring, catatonia, koma, gestikulation, og beslaglæggelser.4
Intracellulære antigen auto-antistof syndromer
Paraneoplastisk limbiske encephalitis symptomer på grund af anti-Hu, anti-Ta, og anti-Ma-antistoffer er godt beskrevet i litteraturen., 50% er primære lungetumorer, nemlig småcellet lungekræft, med mindre, men stadig betydelige undergrupper af testikel-og brystkræft (20%). Neuropsykiatriske symptomer går ofte forud for ethvert åbenlyst bevis eller diagnose af tumor med flere måneder, og manifesteres ofte som subakut depression, irritabilitet, hallucinationer, eller hukommelsestab, der forekommer over uger til måneder. Disse psykiatriske symptomer kan udvikle sig til ærlig forvirring og demens og kan også omfatte symptomer som søvnforstyrrelse og anfald., Behandlingen er ofte fokuseret på identifikation og styring af den underliggende tumor, og prognosen for disse syndromer er generelt bevogtet.5,6
Klinisk vurdering af autoimmune encephalitis
Mental sundhed fagfolk at vurdere et tilfælde af nyopstået psykose bør være opmærksom på ekspert-enighed foreslået diagnostiske kriterier for autoimmune encephalitis.,7
Diagnosen kan stilles, når alle tre af følgende kriterier er opfyldt:
1 Subakut indsættende (hurtig progression af mindre end 3 måneder) for at arbejde hukommelse underskud (på kort sigt hukommelsestab), ændret mental status (apati, personlighed ændrer sig, eller kognitive), eller psykiatriske symptomer
2 mindst én af følgende muligheder: nye centrale CNS resultater; beslaglæggelser ikke forklares ved en tidligere kendt beslaglæggelse lidelse; cerebrospinalvæske (CSF) pleocytosis (hvide blodlegemer af mere end fem celler pr mm); MR funktioner, der tyder på hjernebetændelse., catatonia
• Ildfaste psykose eller catatonia passende psykotrope management
• Kognitive forstyrrelser, der vises i forhold til varighed af psykiatrisk sygdom eller ude af proportion med de generelle psykiatriske symptomer
• Nye indsættende psykose udvikler sig hurtigt uden familiær historie, ikke er stof-relaterede, og uden prodromale symptomer
Klinikere bør bemærke, at disse anbefalinger er mest relevante for tilfælde af nyopstået psykose, og usædvanlige symptomer, skal vurderes for de fleste tæt overlapper hinanden med at præsentere funktioner i anti-NMDA-receptor encephalitis.,
som beskrevet ovenfor er de primære flag tilstedeværelsen af anfald, dyskinesier og dysautonomi samtidig med humørsymptomer eller psykotiske træk. Andre sager, der kan blive betragtet som kan have tidligt manifestation af eller hurtig progression til usædvanlige psykiatriske funktioner i en primær psykotisk sygdom, såsom svær agitation og catatonia, eller psykose og catatonia ildfaste passende psykotrope management.
kriterier for diagnostisk test i tilfælde af bekymring over autoimmun encephalitis findes i tabel 2., Psykiatere, der er bekymrede for autoimmun encephalitis, bør involvere deres neurologiske kolleger tidligt i evalueringen. Klinikere bør bemærke, at uspecifikke systemisk serologiske markører for inflammation såsom blodsænkning og c-reaktivt protein er ofte kun let forhøjet eller inden for det normale område i hele sygdomsforløbet og kan ikke anbefales at blive anvendt i evalueringen af autoimmune encephalitis.
mange diagnostiske tests kan være normale eller vise kun uspecifikke unormale resultater tidligt i processen, selvom det ikke bør forsinke testen., Både serum-og cerebrospinalvæske (CSF) – test for autoimmune antistoftitere findes og bør udføres så hurtigt som muligt, fordi disse antistoftitere ofte kræver 14 til 21 dage for at returnere resultater. Serumtest har imidlertid en høj grad af falsk positivitet og bør kun betragtes som relevant ved fastsættelsen af et konsistent klinisk billede eller positivt CSF-resultat., Klinikere bør også være opmærksomme på, at autoimmun encephalitis ikke sjældent kan være sero-negativ uden et identificeret positivt serum eller CSF-antistof, og en sådan diagnose bør stilles i en tværfaglig tilgang med neurologiske kolleger.
Endelig, vigtige infektionssygdomme og metaboliske årsager til encephalitis bør også udelukkes med en meget detaljeret historie og diagnostiske testning for smitsomme sygdomme såsom human immundefekt virus, herpes simplex virus, mycoplasma, cytomegalovirus, og syfilis., Andre virale encephalitidier, herunder Westest Nile-virus, bør også udføres. Serumundersøgelser til vitaminprøvning inklusive B12-og B1-niveauer anbefales også, da disse mangler kan forekomme med primær psykose.
ledelse og langsigtede resultater
en tværfaglig tilgang er altafgørende for tilstrækkelig og passende behandling af patienter med involvering fra psykiatriske praktiserende læger, neurologer og internister., Hvis diagnostisk test bekræfter en diagnose af autoimmun encephalitis, eller hvis klinisk præsentation antyder meget seronegativ autoimmun encephalitis, anbefales følgende behandlingsstrategier.
Første behandling almindeligvis begynder med høj dosis intravenøs steroid regimer, generelt methylprednisolon 1 mg/kg, efterfulgt af eller givet i takt med enten plasmaferese eller intravenøs immunoglobulin (IVIG) administration. Passende varighed og gentagelse af behandlingen er uklar., Steroid regimer spænder fra 3 til 5 dage til subakut / kronisk tilspidsning indtil klinisk stabilisering, hvorimod plasma udveksling og IVIG regimer generelt køre nogenlunde 5 til 7 dage. Mange tilfælde af autoimmun encephalitis behandles også med intravenøs administration af Ritu .imab eller cyclophosphamid, menes at være gavnlige i ildfaste tilfælde, tilfælde med forsinkelse til behandlingsstart og til forebyggelse/faldende tilbagefald.
ud over disse immunsuppressiva går vi stærkt ind for supplerende psykiatrisk behandling både akut og kronisk for følger, der kan udvikle sig., Ildfast agitation, ofte i form af råbende, skrigende eller vridende bevægelser, er meget almindelig, og de fleste understøttende ledelsesstrategier inkluderer atypiske antipsykotika såsom .uetiapin, risperidon og olan .apin. Ben .odia .epiner kan også bruges, men klinikere skal være forsigtige med deliriumvirkninger. På grund af de langvarige sygdomsperioder og sværhedsgraden af agitation anvendes ofte langvarig varighed og høje doser antipsykotika, og klinikere bør forblive opmærksomme på potentiel prolongationtc-forlængelse såvel som dysautonomi.,
genopretning er ofte en måned til år lang proces, især for patienter med fulminant manifestationer som koma og katatoni. Det er ikke ualmindeligt, at flere måneder til 2 år går efter tilstrækkelig immunsuppression og clearance af antistof, før patienter begynder at genvinde mærkbare niveauer af bevidst opmærksomhed., Mange patienter oplever kognitive, hukommelse tab, ekstrem træthed, pseudobulbar påvirke, humør og angst, og dissociative symptomer i måneder til år, og de kan kræve intensiv døgnbehandling og ambulant fysisk -, erhvervs-og taleundervisning.5 midler såsom amantadin, modafinil, stimulanter, humørstabilisatorer og selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer kan alle sikkert betragtes som målrette mod disse følger.,
resum Autoimmune
autoimmun encephalitis er en stadig mere anerkendt, men udfordrende diagnose med protean manifestationer, hovedsageligt mange akutte neuropsykiatriske præsentationer. Imidlertid, med tilstrækkelig kliniker bevidsthed og hurtig indledning af diagnostisk test og intervention, patienter kan føre produktive liv.
brev til redaktøren
Drs., Deng og Yeshokumar har skrevet en uvurderlig gennemgang af patofysiologi, diagnosticering og behandling af Autoimmune Encephalitis – en gruppe af neuropsykiatriske lidelser, der, som forfatterne påpeger, er ofte under anerkendt og fejldiagnosticeret, resulterende i forsinkelser i behandlingen og øget sygelighed.,
Et aspekt af dette emne, som ikke behandles i denne artikel, er den vigtige rolle, som psykologiske og neuropsykologiske test, der kan spille i differential diagnose af disse kliniske syndromer i den akutte fase og den nytte af denne diagnostiske tilgang til overvågning af udviklingen i behandling i løbet af genopretning og vedligeholdelse faser af disse sygdomme.
psykometrisk test er meget følsom over for de svækkende virkninger af denne gruppe af tilstande på alle aspekter af en patients mentale status., Det kan let tilpasses de kliniske behov i situationen: som det anses for passende, test kan begrænses til sengescreening i den akutte fase, mens en mere udvidet undersøgelse kan afsluttes, når en patient er blevet mere stabil.
derudover kan psykometrisk test hjælpe med planlægning efter hospitalet., Dette kan omfatte design og implementering af kognitiv rehabilitering, skrivning af overnatning planer for mulige genindtræden til arbejde og skole, afklaring af parametre for ambulant psykiatrisk behandling, og som afgrænser områder af konserverede og nedsat funktion for patienter, der gælder for handicap.
For yderligere information se venligst: D. Nicolle og J., Moses: En Systematisk Gennemgang af den Neuropsykologiske Følgevirkninger af Mennesker Diagnosticeret med Anti-N-Methyl-D – Aspartat Receptor Encephalitis i den Akutte og Kroniske fase: Arkiverne i Klinisk Neuropsykologi, 2018, 33 (8), sider 964-983.,
med venlig Hilsen
Jerrold Pollak, Ph.d.
Kliniske og Neuropsykolog
Portsmouth, NH
Oplysninger:
Dr Deng er Assisterende Professor i Neurologi, Neurologisk Afdeling, Icahn School of Medicine, Mount Sinai sundhedssystem, new York, Ny, Dr Yeshokumar er Assisterende Professor i Neurologi, Neurologisk Afdeling, Icahn School of Medicine, Mount Sinai sundhedssystem, New York, NY. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.
1. Lee SK, L S-T. laboratoriediagnosen af autoimmun encephalitis. J Epilepsi Res., 2016;6:45-52.
2. Dalmau J, Graus F. Antistofmedieret encephalitis. Nye Eng J Med. 2018;378:840-851.
3. Lancaster J. diagnosen og behandlingen af autoimmun encephalitis. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.
4. Hoftberger R, van Sonderen a, Leypoldt f, et al. Encephalitis og AMPA-receptorantistoffer. Neurologisk. 2015;84:2403-2412.
5. Honnorat J, Antoine J-C. paraneoplastiske neurologiske syndromer. Orphanet J Rare Dis. 4. maj 2007; 2: 22.
6. Gultekin sh, Rosenfeld MR, Volt, R, et al. Paraneoplastisk limbisk encephalitis. Hjerne. 2000;123:1481-1494.