Cellulitis, erysipelas (Dansk)

Beskrivelse af problemet

Hvad hver behandleren har behov for at vide

Patienter med ukompliceret cellulitis kræver sjældent indlæggelse på INTENSIVAFDELINGEN. Infektioner, der kræver ICU-optagelse, involverer normalt dybere væv og mere alvorlige infektioner såsom myositis eller fasciitis eller dyb bløddelsabces.

enhver patient med “cellulitis” og svær smerte i området eller abnormiteter af vitale tegn bør mistænkes for at have myositis eller fasciitis eller dyb bløddelsabces.,

kliniske træk ved tilstanden

Cellulitis er en akut betændelse i huden og subkutant væv med hævelse, varme og rødme, men lidt eller ingen smerter. Læsionerne har normalt ikke en skarp kant.

(Erysipelas er en overfladisk form for cellulitis, der involverer lymfatiske stoffer; det har et peau d ‘ orange udseende og en skarp kant. Det forekommer karakteristisk på ansigtet.,)

Cellulitis kan opdeles i tre brede kategorier med forskellige sygdomsfremkaldende organismer, behandlinger og prognoser:

• Sager, der opstår “ud af det blå”, uden forudgående traume eller en tydelig pause i huden (“simple cellulitis”). (I de fleste af disse tilfælde er cellulitis “primær”, dvs.det er det første infektionssted. Lejlighedsvis forekommer hudlæsionen som en sekundær manifestation af en primær bakteriæmi.,aneously, i en distale ende, især ben, hos en patient med abnormiteter af venøs eller lymphatic system

• Kan være tilbagevendende på samme site

• Er næsten altid unifocal (cellulitis, som forekommer samtidig på mere end et sted, foreslår bacteremic sygdomme med sekundære hud manifestationer)

• normalt Er forårsaget af streptokokker (gruppe A, B, C eller G), nogle gange med Staphylococcus aureus

• Forårsager lidt smerte (moderate eller svære smerter bør foreslå mere alvorlig infektion, såsom myositis, fasciitis eller dybe bløde væv byld.,)

• Årsager lidt feber, abnormitet af vitale tegn eller elevation i WBC (markeret abnormiteter i disse funktioner bør foreslå primære bacteremic infektion med sekundær cellulitis)

Cellulitis omkring en diabetiske fod sår eller sår, decubitus

• Er normalt forårsaget af huden organismer (S.,(gram-negative enteriske baciller, anaerobes)

• Sjældent medfører alvorlige systemiske effekter

• En undtagelse er “cellulitis” i perineale område, der involverer pungen eller penis, hvilket ofte indebærer dyb væv og skal behandles med aggressiv kirurgisk debridement (se
  Fournier ‘ s koldbrand under Myositis og Fasciitis)

Cellulitis omkring traumatiske hud læsioner

Traumer giver en portal for usædvanlige organismer og en vej til dybere væv; derfor, infektioner efter traume kan være kompliceret af myositis, fasciitis eller dybe bløde væv byld., De kan opdeles i dem, der tillader eksponering for jordorganismer, og dem, der følger bid eller eksponering for havvand eller ferskvand, med forskellige årsagsmidler og empiriske behandlinger.

Eksponering for organismer i jordbunden

• Infektioner efter “beskidt” traumer ofte involverer jordlevende organismer såsom clostridia og gram-negative jord baciller (fx Pseudomonas)

• Clostridia og nogle andre bakterier kan producere gas i vævene (“crepitant cellulitis”).,

• det kan være vanskeligt at afgøre, om smerter efter en traumatisk skade skyldes selve traumet eller dybere infektion (myositis, fasciitis, dyb abscess eller gangren).
  smerter stigende i timerne efter skade antyder spredning af dyb infektion (se myositis, fasciitis) og bør ikke tilskrives den indledende læsion.

• en virkelig dårlig lugt betyder infektion, der involverer anaerober.

Infektion efter bidsår

• Infektion efter katten bider normalt er forårsaget af Pasteurella multocida.,

• infektion efter hundebid og humane bid (inklusive “knyttede knytnæveskader”) kan involvere S. aureus, gram-negative baciller eller anaerober.infektion efter eksponering for havvand eller ferskvand

  • indgangsportalen kan være gennem mikroabrasioner eller gennem åbenlyse hudlæsioner.

  • eksponering for havvand, især hos en patient med cirrose, øger muligheden for Vibrio vulnificus-infektion. Læsionerne er normalt bulløse og hæmoragiske. Indtagelse af rå skaldyr af patienter med cirrose kan forårsage bakteriemisk infektion af V., vulnificus med sekundære hudlæsioner.

  • eksponering for ferskvand kan føre til infektion af Aeromonas-arter.

  Nøglehåndteringspunkter

  • Vurder smerte og hævelse: alvorlig smerte eller hævelse antyder myositis, fasciitis eller dyb blødt vævsinfektion, der kræver kirurgisk indgreb.

  • vurdere for crepitus: dets tilstedeværelse antyder clostridial eller anden anaerob infektion eller enterisk gram-negativ bakterieinfektion.

  • vurdere vitale tegn og .bc: markante abnormiteter antyder dybere infektion eller bakteriæmi med sekundær cellulitis.,

  • vurdere distribution: enkel cellulitis involverer sjældent mere end et ikke-sammenhængende sted. Inddragelse af mere end et sted antyder bakteriemisk (eller svampemisk) sygdom med sekundære hud manifestationer eller en ikke-infektiøs efterligning af cellulitis (f.eks.

  • få en historie med traumer, eksponering for dyre-eller menneskebid eller for havvand eller ferskvand: en positiv historie antyder usædvanlige patogener.,

  Emergency Management

  de Fleste tilfælde af cellulitis uden betydelig lokal smerte eller abnormiteter, der er markeret af vitale tegn eller WBCs ikke kræver intensiv pleje eller nødforanstaltninger. Funktioner, der tyder på mere alvorlige eller mere komplicerede læsioner, er angivet nedenfor.

  Betegnelser for Emergency Management: “RØDE FLAG”

  • der er Markeret smerter i siden, eller smerte gradvist stigende efter en traumatisk skade, bør tyder på, myositis, fasciitis eller dybe bløde væv, infektion: opnå hurtig kirurgisk høring (se myositis og fasciitis).,Crepitus eller tegn på gas ved billeddannelse antyder infektion med anaerober (f.eks. clostridier) eller gram-negative enteriske baciller og kan have behov for kirurgisk debridering.

  • skader, der involverer hånden, kan involvere seneskeder eller andre dybe rum, truende funktion: få hurtig kirurgisk konsultation.

  • markante abnormiteter i vitale tegn eller WBCs antyder bakteriemisk sygdom eller dybere infektion: få blodkulturer.,

  • Hvis der er et tilgængeligt sårsted eller drænende læsion, skal du få gram-plet og kulturer fra stedet (husk, at overfladekulturer simpelthen kan afspejle koloniserende organismer).

  • Traumatisk skade, specielt i forbindelse med organismer i jordbunden eller efter et dyrs bid, antyder muligheden for infektion med Clostridium tetani: kontroller status af stivkrampe vaccination og immunisere hvis det er relevant.

  • Administrer i alle tilfælde empirisk antibiotikabehandling baseret på sædvanlige infektionsorganismer (se specifik behandling).,

  diagnose

  • diagnosen cellulitis stilles klinisk. Det er den formodede diagnose, når der er rødme, varme, mild hævelse, men lidt eller ingen smerter i et lokaliseret hudområde. Der kan være en åbenlys tilskyndende årsag (traumer, et bidsår eller en disponerende hudlæsion, såsom et decubitus-mavesår).

  • tilfælde uden en åbenlyst ansporende årsag, dvs.spontan eller “simpel” cellulitis, forekommer typisk i en distal ekstremitet, normalt et ben, med forudgående eksisterende venøse eller lymfatiske abnormiteter.,

  • det forårsagende middel er normalt vanskeligt at identificere i tilfælde af simpel cellulitis uden brud i huden. Aspiration eller biopsi af læsionsmarginen giver en forårsagende organisme i kun en fjerdedel eller mindre af tilfældene: i disse tilfælde er det forårsagende middel normalt en streptococcus (gruppe A, B, C eller g) eller lejlighedsvis S. aureus.,

  • i læsioner som følge af traumer eller bid eller omkring liggesår er der normalt materiale, der skal svøbes eller aspireres: imidlertid kan mikroorganismerne, der påvises på gramfarvning eller kultur, afspejle organismer, der koloniserer overfladen snarere end dem i dybere væv. Kirurgisk debridement vil normalt give materiale fra dybden af læsionen, der er mere tilbøjelige til at afspejle den sande patogen(s).

  • det centrale spørgsmål er at være opmærksom på dybere og mere alvorlige infektioner, der kan maskerade som cellulitis, dvs., myositis, fasciitis, dyb abscess og, i tilfælde af perineale læsioner, Fourniers gangren.

  differentiel diagnose

  den differentielle diagnose inkluderer den brede kategori af dybere infektioner, bakteriemisk sygdom og Lyme-sygdom.dybere infektioner: alvorlig eller gradvist stigende smerte eller markante abnormiteter af vitale tegn ellerbcbc antyder muligheden for myositis, fasciitis eller dyb bløddelsabces.,

• Bakteriemisk sygdom: mere end en læsion, ikke sammenhængende og markante abnormiteter af vitale tegn ellerbcbc antyder hudlæsioner sekundært til en primær bakteriemisk sygdom eller en ikke-infektiøs sygdom.

• Lyme sygdom: en spredende cellulitisk læsion, der forekommer i passende omgivelser (endemisk område, forår eller sommer), ofte på et sted, der er usædvanligt for simpel cellulitis (f.eks. på torso eller lår), bør antyde muligheden for erythema migrans.,

• Cellulitis efterligner: der er mange, herunder insektstik, lægemiddelreaktioner, immunologiske lidelser, sødt syndrom, pyoderma gangrenosum og erythema nodosum.

bekræftende test, der skal overvejes

• dybere infektion (myositis, fasciitis, dyb abscess): få kirurgisk konsultation; overvej MR-eller CT-scanning eller ultralydundersøgelse for muskelabces.

• Bakteriemisk sygdom: få blodkulturer.

• læsioner med dræning eller åbne sår: Hent materiale fra læsionen til gram-plet og kultur.,

• Lyme-sygdom: en serologisk test for Lyme-sygdom kan være positiv, men er sandsynligvis negativ på det tidspunkt, hvor erythema migrans er synlig. Diagnosen bør baseres på den kliniske indstilling og ikke på serologisk test.

specifik behandling

behandlingerne nedenfor er empiriske, dvs.beregnet til at tackle de sædvanlige inficerende organismer. Behandlingen bør ændres på baggrund af resultaterne af kulturer og følsomhedstest.

enkel cellulitis

behandle for infektion med streptokokker (gruppe A, B, C eller G) og muligvis S., aureus med i.v. antibiotika:

• Penicillin G (dækker streptokokker)

• ELLER oxacillin eller nafcillin eller cefazolin eller ceftriaxon (disse stoffer også dække methicillin følsomme S. aureus, men ikke MRSA). Fordi omkring 50% af community-erhvervede S. aureus-infektioner nu er MRSA, foretrækkes vancomycin.,

• Kan erstatte vancomycin for muligheden af MRSA, især hvis cellulitis opstod fra en pustule eller begyndte som en “insekt bid” (som tyder på, MRSA)

• Ophøje de involverede ende, over hjertet for nogle tidspunkter af dagen hvis det er muligt, for bedre dræning.

Cellulitis omkring et diabetisk fodsår eller liggesår

behandle for infektion med S., aureus og fækal planter (anaerobes, gram-negative enteriske baciller, eventuelt enterokokker) med i.v. antibiotika:

• Vancomycin PLUS extended-spectrum penicillin (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam) eller meropenem

• For cellulitis i perineale område, overveje mulige Fournier ‘ s koldbrand (se Myositis og Fasciitis)

Cellulitis efter traumatisk skade

Hvis traumatisk skade er tilbøjelige til at være forholdsvis ren og mol, fx efter et klip med en unsoiled kniv, kan behandling for infektion med S. aureus og streptokokker, fx, med o .acillin, nafcillin eller Cefa .olin. Kan erstatte vancomycin med muligheden for infektion med MRSA.

Hvis der har været udsat for organismer i jordbunden, fx efter vejen traumer, behandling af empirisk for S. aureus, anaerobes, og miljømæssige gram-negative baciller, såsom Pseudomonas aeruginosa:

• Vancomycin (for MRSA) PLUS piperacillin-tazobactam eller meropenem (for anaerobes og Pseudomonas aeruginosa)

• Hvis der er beviser for, at gassen i de væv, eller af clostridia på gram pletten, tilføje clindamycin at undertrykke toksin dannelse.,

• Bekræft immuniseringsstatus: Administrer tetanusto .oid eller tetanus immunglobulin eller begge, som angivet, for “beskidte” sår.

Cellulitis efter bidsår

• kattebid: Pasteurella multocida er normalt årsagen. Organismen er resistent over for tidlige generations cephalosporiner og clindamycin. Behandling med penicillin G eller ampicillin-sulbactam eller ceftriaxon.

• hundebid eller menneskelig bid: mål behandling ved S. aureus, orale anaerober eller enteriske gram-negative baciller., Behandling med et bredspektret penicillin, såsom ampicillin-sulbctam eller piperacillin-tazobactam. Kan tilføje vancomycin for muligheden for MRSA.

Cellulitis efter eksponering for havvand eller frisk vand

• Havvand: Behandling for infektion med Vibrio vulnificus, især hvis patienten har skrumpelever eller læsioner er bulløse og blødende. Ceftazidime eller ciprofloxacin.

• Ferskvand: behandle for infektion med Aeromonas arter. Ciprofloxacin.,

håndtering af ildfaste tilfælde

• dårlig venøs eller lymfatisk dræning: responsen af simpel cellulitis forbedres meget, hvis ekstremiteten hæves over hjerteniveauet i nogle timer på dagen.

• forkert identifikation af den inficerende organisme: hvis blodkulturer og kulturer af materiale fra læsionen ikke er afslørende, skal du overveje biopsi af læsionen til patologisk diagnose og kultur. Der bør gøres et forsøg på at identificere ikke kun almindelige bakterier, men også svampe og mykobakterier samt ikke-infektiøse processer.,

• manglende genkendelse af dybere infektion: genoverveje muligheden for myositis, fasciitis eller dyb bløddelsabces. MR) og muligvis kirurgisk efterforskning skal hjælpe med at løse problemet.

• Fejlidentifikation af en ikke-smittefarlige proces, som smitsomme: Overvej biopsi af læsionen til at identificere infektiøse enheder, såsom kutane lymfomer, Sød ‘ s sygdom, erythema nodosum, og pyoderma gangrenosum.,

sygdomsovervågning, opfølgning og disposition

• de fleste former for cellulitis reagerer godt på antibiotikabehandling sammen med tilstrækkelig dræning og debridering, hvis indiceret.

• læsionerne af simpel cellulitis begynder normalt at falde inden for få dage, selvom de kan tage længere tid, især hvis den involverede ekstremitet, især benet, ikke er forhøjet.

• svaret fra andre former for cellulitis afhænger af arten og omfanget af skaden og virulensen af de inficerende organismer.,

• sjældent kan cellulitis forårsaget af Pasteurella multocida (efter en kattebid) være kompliceret af endokarditis.

• antibiotikabehandlingen kan forenkles, og indgivelsesvejen kan ændres til oral administration, Når et tilfredsstillende klinisk respons er tydeligt. Generelt bør antibiotika administreres, indtil tegn på aktiv infektion er fraværende. Dette tager normalt 1-2 uger.

• Der er ingen standardanbefaling med hensyn til opfølgning og disposition., I de fleste tilfælde forekommer et opfølgende ambulant besøg et par dage eller en uge efter afslutningen af antibiotikabehandlingen rimelig.

Patofysiologi

enkel cellulitis præsenterer typisk i benet og er normalt forårsaget af streptokokker i gruppe A, B, C eller G. den prædisponerende faktor er normalt en abnormitet i det venøse eller lymfatiske system. Inkompetente vener i den nedre ekstremitet, saphenøs venekirurgi eller A .illær knudedissektion er eksempler., Ved typisk streptokokcellulitis i benet menes det, at streptokokker får adgang gennem mikrofissurer mellem tæerne. Interdigital svampeinfektion kan være en prædisponerende faktor og bør søges efter.

Når cellulitis er forekommet, skader på lymfatiske stoffer prædisponerer for fremtidige angreb i det samme område.

patogenesen af cellulitis som følge af bakteriæmi, traume, bid eller miljøeksponering er indlysende.

Epidemiologi

N/A

prognose

se “sygdomsovervågning” ovenfor.,

særlige overvejelser for sygepleje og allierede sundhedspersonale.

N/A

Hvad er beviset?

S .art,, MN. “Cellulitis”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. s. 904-912. Denne kortfattet gennemgang diskuterer de almindelige årsager, differentialdiagnose, og anbefalede behandlinger for cellulitis.

“Vibrio sygdomme, efter orkanen Katrina — flere stater, August-September 2005”. Ugentlig rapport om sygelighed og dødelighed. vol. 54. Cellulitis på grund af Vibrio-arter er alvorlig og kan være livstruende.Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF., En omfattende gennemgang og retningslinjer for diagnose og håndtering. Gennemgangen af S .art. (ovenfor) giver også en nyttig vejledning.

ne .ell, PM, Norden, C.. “Værdi af nål aspiration i bakteriologisk diagnose af cellulitis hos voksne”. J Clin Micro. vol. 26. 1988. s. 401-404. Nål aspiration gav et forårsagende patogen i kun 10% af tilfældene. Henvisningerne fra Stevens et al, og af S .art. (ovenfor) nævner også adskillige undersøgelser med et lavt udbytte i tilfælde uden dræningssted.

Falagas, ME, Vergidis, PI. “Narrative Revie.: sygdomme, der maskerer som infektiøs cellulitis”., Ann Intern Med. vol. 142. 2005. s. 47-55. Mange ikke-infektiøse sygdomme kan efterligne infektiøs cellulitis, herunder insektstik, lægemiddelreaktioner, eosinofil cellulitis, Wellsells syndrom, søde syndrom, pyoderma gangrenosum og erythema nodosum.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. “Meta-analyse af forsøg, der evaluerer parenteral antimikrobiel terapi til hud-og bløddelsinfektioner”. Clin Inficere Dis. vol. 50. 2010. s. 1120-1126. Denne gennemgang understreger manglerne i udformningen af de fleste undersøgelser af parenteral terapi til hud-og bløddelsinfektioner., Klinikere er således tvunget til at stole på indirekte beviser i valget af antibiotika.Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, ee. “Hud-og bløddelsinfektioner, der kræver indlæggelse på et akademisk medicinsk center: muligheder for antimikrobiel forvaltning”. Clin Inficere Dis. vol. 51. 2010. s. 895-903. Undersøgelsen indeholder nyttige oplysninger til læger, der er bekymrede for spild af ressourcer. Der var betydelig brug af unødvendige diagnostiske tests og uhensigtsmæssigt bred antimikrobiel behandling., I mangel af randomiserede forsøg forbliver de optimale behandlingsvarigheder imidlertid et spørgsmål om gætteri.