Det drøfter kortikosteroid injektioner til hælsmerter

Har et sted, men …

“Det er et sted i spektret af omsorg for plantar fasciitis,” Johnson Washington University fortalte LER. “Det har ikke en rolle i plantar heel pad smerte, fordi jeg tror, at steroidet selv kan nedbryde og tynde ud og atrofi det subkutane fedt under hælen, uanset hvor du placerer steroidet. Jeg synes, det er vigtigt at huske på, at det for de fleste patienter er en tilstand, der bliver bedre med tiden, og vores rolle bør være at give behandling, der ikke forårsager skade.,”

Johnson betragter det dog ikke som førstelinjeterapi.

“du starter ikke med en injektion i plantar fascii,” sagde han. “Typisk starter vi med de traditionelle ting som plantar fascia strækker sig, flormelis, anti-inflammatoriske medicin, nat fiksering, over-the-counter fod orthotics, og blød sål sko. Alle disse ting er først, og så, hvis der er minimal forbedring i løbet af de næste otte til tolv uger, anden linje kunne være injektion.”

han bruger sværhedsgraden af sygdommen og placeringen af smerte til at lede sin beslutning.,

” Hvis nogen siger, er min smerte i dette generelle område, og de tegner en cirkel på størrelse med en tennisbold, er der ingen måde, men hvis de siger, at det er lige her, og det er størrelsen på et kvarter, så ja,” sagde Johnson. “At have smerten diskret i sin placering, klassisk i sin præsentation-disse patienter er bedre til injektionen. Jeg er ikke sikker på, hvad vi faktisk behandler nogle gange, når patienter har store smerteområder.,”

en Hurtig mekanisme

Leslie Campbell, DPM, der praktiserer på Presbyterian Hospital i Plano og Allen, TX, sagde, at hun er “forholdsvis konservativ” i hendes brug af injektioner.

“for så vidt angår injektionen, kan den let administreres, og det er en hurtig mekanisme til at lindre ubehag uden mange bivirkninger,” sagde Campbell. “Fordele kan vare dage til uger til måneder.”

hun tilføjede, ” Jeg fortæller patienter, at det vil lindre lokaliseret betændelse i det generelle område, at det injiceres. Når de har akut smerte, har de generelt hurtigere respons.,”

men det er ikke for alle.

“Jeg starter behandling med biomekanisk kontrol af fodfunktion med sko Terapi og brugerdefinerede recept orthotics. Jeg vil normalt starte med sko terapi, en hæl lift og taping for folk, der har mild fasciitis. Hvis folk har tilbagevendende eller langvarig smerte, eller det er meget akut, er det, når jeg involverer kortikosteroidinjektionen, ” sagde Campbell.

hun rådgiver forsigtighed med nogle typer patienter.,

“hos mennesker med mørk hud kan det generelt forårsage enten en lettelse af huden eller hvidtning af huden lige på injektionsstedet subkutant. Hvis nogen har en tendens til at have nogen form for blødningsforstyrrelse, skal vi være meget, meget forsigtige,” sagde Campbell.

injektionerne kan også føre til systemiske komplikationer, sagde hun.

“Vi skal være meget forsigtige, for eksempel hos mennesker, der er diabetikere, fordi de midlertidigt kan hæve deres glukoseniveau.,4 så jeg vil altid fortælle mine patienter: bliv ikke overrasket, hvis de overvåger deres glukoseniveau, at de måske har en spike. kan forårsage en stigning i HgA1C, så jeg råder patienter til at informere deres familielæge eller endokrinolog om, at de har gennemgået kortikosteroidinjektionsterapi og registrere datoen for injektion til deres medicinske rekord.”

hun fortsatte, “nogle mennesker kan få en ansigtsskylning efter injektionsterapi. Deres ansigt bliver rødt. Jeg har set det mere almindeligt hos kvinder. Nogle gange vil skylningen fortsætte i et par dage., Det skræmmer folk; de tror, de er allergiske over for kortison. Men i det væsentlige er det bare en kortvarig eller følsomhedsreaktion. Vi producerer alle kortison, og det er meget sjældent at have en allergisk reaktion på kortison.”

midlertidig rettelse?

injektionerne er også andenlinie behandlinger for Daniel C. Farber, MD, adjunkt i klinisk ortopædkirurgi ved University of Pennsylvania Health System i Philadelphia.

“Jeg bruger det sjældent ved første besøg. Jeg fortæller patienter, at injektionerne for det meste er en midlertidig løsning., Jeg kan godt lide at bruge dem til patienter, der virkelig har sådan ubehag, at de ikke kan udføre øvelser, stretching og for at blive bedre,” fortalte Farber LER. “Jeg fortæller folk, at de involverede risici sjældent men lejlighedsvis er brud på plantar fascia, og det er et endnu længere, mere kronisk problem, der ikke har en god løsning. Injektionen er ikke kuren, Så vi forsøger at holde den i baglommen til brug, når det er absolut nødvendigt, eller når andre ting ikke virker.,”

Han rådgiver strækninger, hæl kopper, og tre måneders konservativ behandling, før man overvejer injektioner, og han har ofte sender patienter til fysioterapi for at lære ordentlig udspændingsteknikker.

han ordinerer også ofte natskinner.

“Jeg er noget delvis til de dorsale natskinner, da disse tolereres bedre af patienter end de traditionelle natskinner, og dermed er overholdelse—såvel som aktivitetsændringsforanstaltninger— bedre,” sagde han.

forlænget forløb

at vide, at sygdommen bare kan køre sin kurs, sætter nogle patienter i ro.,

“Plantar fasciitis følger et forlænget forløb, og det bliver sjældent bedre hurtigt. Men det kommer normalt til et punkt med tolerance og håndterbarhed. Jeg prøver bare at fortælle patienter, at det vil tage et stykke tid,” sagde Farber.

James Jastifer, MD, en ortopædkirurg ved Coughlin Clinic i Boise, ID, råder patienter til ikke at forvente, at deres symptomer løser helt efter en måned.,

Men, med gode resultater til konservativ behandling, sagde Jastifer, “generelt ting er tyve-fem procent bedre efter en måned, så efter flere måneder er det måske halvtreds procent bedre, og hvis du kan komme til det punkt, det har en tendens til at brænde sig selv ud.”

han bruger ikke kortikosteroidinjektioner som regel.

“i min praksis er der en meget begrænset rolle for kortikosteroider hos patienter med plantar fasciitis,” sagde Jastifer., “I virkeligheden, det ville være langt nede på listen af ting, du kan prøve, mens halvfems procent af folk, der vil få det bedre inden for ti måneder med forskellige andre nonoperative teknikker som Achilles stretching, plantar fascia-specifik udspænding, nat fiksering, orthotics, og støbning. Næsten universelt bliver patienter bedre.”

han bruger for det meste over-the-counter bløde ortotiske enheder såsom bue understøtter, og nogle gange hæl kopper.Alan MacGill, DPM, en fod-og ankelkirurg i Boynton Beach, FL, bruger undertiden kortikosteroidinjektion som en førstelinjebehandling for plantar fasciitis.,

“hvis en person kommer ind med hælsmerter, og de siger, at det er på mildere skala, har jeg en tendens til at holde ud på injektionen ved et første besøg. Jeg ville instruere dem til at gøre stretching, glasur, ændre aktiviteter og shoe .ear, samt undgå at gå barfodet på hårde overflader. Lejlighedsvis vil jeg ordinere antiinflammatoriske medicin gennem munden, ” sagde MacGill. “Hvis en patient kommer ind med mere alvorlige smerter, i mangel af enhver form for traumer, og jeg har ikke mistanke om, at der er nogen form for brud på den plantar fascia, så er jeg mere tilbøjelige til at give dem kortison injektion.,”

beslutningen afhænger også af, hvilke behandlinger en patient måske allerede har forsøgt.

“nogle patienter kommer til det første besøg, og de har gjort absolut ingenting. Så mange gange vil de få en vis forbedring med aggressiv strækning, isterapi og en slags bue støtte,” sagde han.

buestøtten består af fodbånd eller en præfabrikeret eller brugerdefineret fodortose.

“de fleste patienter med en relativt normal fodtype får en præfabrikeret ortotisk,” sagde MacGill., “Hvis de har en betydelig deformitet, eller jeg tror ikke, de vil tolerere en præfabrikeret enhed, så vil jeg anbefale en brugerdefineret enhed.”

MacGill ser mindre risiko end nogle andre praktiserende læger for plantar fascia-brud.

“baseret på min erfaring er risikoen for brud efter steroidinjektion meget lav,” sagde han. “Det, jeg prøver at forklare for patienter, er, at et brud i sig selv ikke nødvendigvis er det værste, især hvis de har behandlet tilstanden i lang tid. Et brud opnår det samme endepunkt, som når vi griber ind i operationen., Når vi adresserer det kirurgisk, ender vi det meste med at lave en plantar fasciotomi, hvor vi skærer det ledbånd, hvilket lindrer spændingen og noget af smerten.”

Patientaktivitetsniveau kan også være en faktor i MacGills beslutning om at udføre en kortikosteroidinjektion, sagde han.

“når jeg giver nogen en injektion, anbefaler jeg altid, at de fortsætter med at forsøge at holde sig væk fra foden. Jeg vil aldrig have nogen til at gå tilbage til at køre med det samme, selvom de har smertelindring,” sagde han., “Jeg tror, at nogle gange med kortisoninjektionen har folk mindre smerter, og derfor tror de, at de kan gøre mere, og at øget aktivitet undertiden kan gøre dem mere tilbøjelige til at få et brud.”

mere end om

måske endnu mere opdeling af et spørgsmål end om man skal bruge kortikosteroidinjektioner til patienter med plantar fasciitis, er hvor mange gange man skal injicere i hvilket tidsrum.

“det er kontroversielt,” sagde MacGill. “Der er noget af en uskreven regel i vores erhverv, at vi ikke bør give mere end tre i et kalenderår., Jeg kender praktikere, der følger det strengt, og jeg kender praktikere, der slet ikke tror på det. Jeg har en tendens til at følge det. De fleste af mine patienter vil modtage en injektion. Der er nogle få, der kan modtage et sekund. Meget, meget sjældent giver jeg en tredjedel. Og hvis jeg giver en tredje injektion, er det ikke i mange måneder forbi den første injektion.”

Campbell anbefaler mindst seks uger mellem injektioner og højst tre til fire injektioner om året.

“Jeg tror, at fordelene helt sikkert opvejer risiciene, så længe dette bruges meget klogt,” sagde hun.,Farber siger, at han sjældent gør mere end en eller to injektioner, og Johnson siger, at han ikke ser nogen rolle for flere injektioner, der gives mindre end tre måneders mellemrum.

“Jeg er ikke en stor multi-injektor af plantar fascia af frygt for at bryde den,” sagde Johnson. “Jeg er også bekymret for det atrophiing det bløde væv i bunden af foden.”

En 2010-systematisk gennemgang af litteraturen på ekstra-artikulær corticosteroid injektion fandt, at atrofi blev nævnt som en komplikation i fem prospektive undersøgelser med en hyppighed, der spænder fra 1,5% til 40%.5

og hvordan?,

injektionsteknik kan også gøre en forskel i risikoen for komplikationer, siger eksperter.

“Jeg har set et antal patienter, der har haft nerveskader fra at få deres plantar fascia injiceret,” sagde Johnson. “Nålen er placeret, og den skader enten hælen eller den laterale plantarnerven. Jeg har set nogle permanente skader fra det.,”

for At undgå direkte injektion ind i substansen af den plantar fascia eller sårede plantar nerver omkring hælen, som han anbefaler at injicere fra den mediale side, snarere end fra bunden af hælen, og placere den kortikosteroid nær, ikke i den plantar fascia.

selv fortalere for kortikosteroidinjektion mener, at det kun er et stykke af et komplekst behandlingspuslespil.

“den bedste behandling for mig har altid været en mangesidig tilgang,” sagde MacGill., “Det får dem til at gøre Achilles og plantar fascia-specifik strækning og en slags støtte til foden, såsom en ortotisk eller strapping, der lindrer spændinger på plantar fascia. Og så også injektionen. Jeg giver næsten aldrig nogen en injektion uden at have dem til at gøre de andre ting, fordi jeg bare ikke synes, det er den bedste tilgang.”

Larry Hand er forfatter i Massachusetts.