en 50-årig mand vender tilbage til opfølgning af hypertension. Han tager i øjeblikket 20 mg lisinopril. Hans blodtryksmålinger i den seneste måned er 150/96, 155/98, 160/94 og 162/96. Hans nyrefunktion er normal, og han har taget sin lisinopril regelmæssigt.
Hvad anbefaler du?
A. Forøg hans lisinopril til 20 mg to gange om dagen.
B. skift til valsartan.
C. Tilføj amlodipin.
Dr., Douglas S. Paau.
i mange år har vi lært at altid maksimere dosis af en medicin, før vi tilføjer en anden medicin. Dette har historisk set været tilfældet for hypertensionstyring.1 tankeprocessen har været, at hvis du tilføjer en ekstra medicin, tilføjer du flere potentielle bivirkninger og ekstra omkostninger.
men er der stor fordel ved at fordoble dosen af antihypertensive medicin?
H. J. Gome.og kolleger undersøgte dosisresponsen af lisinopril ved essentiel hypertension.2 patienter fik meget lav dosis (1.,25 mg eller 5 mg), moderat dosis (20 mg) eller højdosis (80 mg) lisinopril. Forskellen i blodtryksreduktion mellem 20 mg og 80 mg var beskeden (5 mm/3 mm mindre hos dem, der fik 80 mg, sammenlignet med 20 mg). Der var ingen klinisk effekt ved 1, 25 mg lisinopril, men et relativt fladt dosisrespons over 20 mg.
et lignende fund blev rapporteret af J. R. ben.og kolleger med hensyn til eskalerende doser af valsartan.3 undersøgelsen undersøgte blodtrykket som respons på valsartan i doser på 80 mg og 160 mg og i kombination med hydrochlorthia .id., Den forskel i blodtryk mellem valsartan 160 mg og 80 mg var 3 mm/0,8 mm. Den forskel i blodtryk mellem patienter, der tager 80 mg valsartan og 25 mg hydrochlorthiazid, sammenlignet med dem, der er under 80 mg valsartan, var 12/6.
i en metaanalyse af 354 randomiserede forsøg med fastdosis blodtryksmedicin fandt M. R. LA.og kolleger, at skæring af doserne i halvdelen kun reducerede effektiviteten af at sænke BP med 20%.4 Den gennemsnitlige reduktion i systolisk BP var på 9,1 mm Hg, og en reduktion i diastolisk BP var 5,5 mm Hg, som kun blev reduceret til 7,1 mm Hg/4.,4 mm Hg, når doserne af medicin blev skåret i halvdelen. Bivirkninger tilskrevet betablokkere, calciumkanalblokkere og diuretika var meget dosisrelaterede, hvorimod bivirkningerne tilskrevet ACE-hæmmere ikke var.
i en anden metaanalyse, der sammenligner monoterapi vs kombinationsterapi til sænkning af blodtrykket, tilføjede et andet lægemiddel sænket blodtrykket fem gange mere end fordobling af dosis af det indledende antihypertensive lægemiddel.,5
Jeg tror, at det rigtige svar i dette tilfælde ville være at tilføje amlodipin i stedet for at fordoble dosen af lisinopril eller skifte til valsartan som et enkelt middel. Dataene er slående på, hvor lidt effekt der er i stigende antihypertensive medicin doser. Tilføjelse af en anden antihypertensiv medicin bør være standardpraksis, når den første medicin startede ikke opnår det ønskede mål.
Dr., Paauw er professor i medicin i afdelingen for almen intern medicin ved University of Washington, Seattle, og han fungerer som tredje-årige medicinstuderende ekspedient director på University of Washington. Kontakt Dr. Paau .kl.