Forårsager D-Vitaminmangel Primær Hyperparathyroidisme?

baggrund

primær hyperparathyroidisme (PHPT) er den tredje mest almindelige endokrine sygdom. Det er forårsaget af et enkelt parathyroid adenom i 85% til 90% af tilfældene. D-vitaminmangel (VDD) er et almindeligt fund i PHPT med en forekomst, der varierer i litteraturen fra 53% Til 77%. Formålet med vores undersøgelse er at beskrive en kohorte af patienter med PHTP med og uden VDD.,

metoder

retrospektiv undersøgelse fra en prospektivt opbevaret database over patienter med PHPT behandlet af vores gruppe mellem januar 2015 og juli 2017. Operationen, der blev udført, var en bilateral halsudforskning gennem et to centimeter snit med radioguided parathyroidektomi. Patienternes egenskaber blev opnået og analyseret ud fra de elektroniske lægejournaler. Patienter uden komplette lægejournaler blev ikke inkluderet i vores undersøgelse., Alle data blev indsamlet på en ikke-identificerbar måde i overensstemmelse med de principper, der er beskrevet i Helsinki-erklæringen og som krævet for vores institutionelle gennemgangsbestyrelses godkendelse.

Resultater og Diskussion

i alt 50 patienter med PHPT blev inkluderet fire femtedele var kvinder, og en femtedel var hanner; den gennemsnitlige alder af patienter i vores undersøgelse var 56.7 år. Den gennemsnitlige præoperative PTH var 97 pg / ml med signifikant nedsat postoperativ værdi (alle patienter blev helbredt, normalt calcium-og PTH-niveau 12 måneder efter operationen). Det gennemsnitlige præoperative calcium var 10.,2 mg / dl. Femogtredive patienter (70%) havde præoperativt VDD før operationen og havde subjektiv forværring af deres PHPT-symptomer, når D-vitamin gav for at forsøge at rette underskuddet. Det betyder, præoperativ D-vitamin (VD) niveau var 27,5 ng/dl og på otte uger efter operationen var 29.1 ng/dl (interval: 13.2 til 50). Patologi rapport viste, at næsten 88% af tilfældene var forårsaget af enkelt eller dobbelt adenomer (76% af enkelt adenom) og 12% af hyperplasi kirtler.,

konklusion

i vores serie havde næsten alle vores patienter med PHPT et enkelt eller dobbelt adenom og ikke fire kirtelhyperplasi. VDD forbedret uden VD tilskud efter helbredelse af PHPT. Disse resultater antyder, at VDD ikke forårsager PHPT på grund af den meget lave forekomst af fire kirtelhyperplasi.

Søgeord

Hyperparathyroidisme, D-Vitamin-mangel, Parathyroid adenom

Indledning

Den overproduktion af parathyreoideahormon (PTH), kaldet hyperparathyroidisme (HPT), kan kategoriseres som primære, sekundære eller tertiære ., Primær hyperparathyroidisme (PHPT) stammer fra en ureguleret overproduktion af PTH fra en unormal parathyroidkirtel eller kirtler . Forekomsten af PHPT har været stigende siden indførelsen af den rutinemæssige laboratorieundersøgelser, der påvirker en til syv personer per 1000 personer om året (forekomsten er steget fra 0,1% til 0,4%) i Usa . Det er den tredje mest almindelige endokrine diagnose og den mest almindelige årsag til hypercalcæmi i ambulant indstilling ., Langt de fleste patienter med PHPT er ældre end 45 år, med gennemsnitsalderen ved diagnosen været mellem 52 og 59 år . Risikoen for at udvikle PHPT er fem gange højere hos kvinder end hos mænd med forholdet mellem kvinder og mænd på 3 til 4:1 . De fleste tilfælde (85% til større end 90%) af PHPT er sekundære til et enkelt parathyroid adenom . Diagnosen af PHPT stilles normalt biokemisk med kombinationen af hypercalcæmi og et forhøjet eller uhensigtsmæssigt normalt PTH-niveau ., D-vitaminmangel (VDD) er et meget almindeligt fund hos patienter med PHPT, med en rapporteret forekomst, der varierer mellem 53% Til 77% af tilfældene . Vi definerede D-vitaminmangel baseret på et papir af Norman, et al. , hvor han definerede det normale interval over 35 ng/ml i serier på mere end 10.000 patienter med påvist PHPT. Der er en misforståelse om, at patienter med hypercalcæmi, forhøjede PTH-niveauer og VDD, at oprindelsen af det forhøjede PTH-niveau og calciumniveauet er sekundært til de lave niveauer af D-vitamin., Formålet med vores undersøgelse er at beskrive en kohorte af patienter med PHPT med og uden VDD og for at vise, at det store flertal af patienter med PHPT (bevist med biopsi af unormal parathyroid kirtel) har et enkelt kirtel sygdom med VDD og ikke fire kirtel hyperplasi, som det kan forventes, hvis oprindelsen af den PHPT var VDD.

Materialer og Metoder

Dette er en retrospektiv undersøgelse fra en fremadrettet holdt database for patienter med PHPT behandlet af vores gruppe fra januar 2015 til juli 2017 på den Amerikanske Britiske Cowdray Medical Center i Mexico City., Operationen udført af vores gruppe bestod af en bilateral halsudforskning gennem et to centimeter snit og en radioguided parathyroidektomi som tidligere beskrevet af forskellige forfattere . Vi fortsætter med at bruge intraoperative PTH-niveauer (baseline, 10 og 20 minutter efter en resektion) . Patientdemografien, der blev opnået fra vores elektroniske medicinske poster, omfattede alder, køn, præoperativ, 24 timer, 8 uger postoperativt serumkalcium og PTH-niveauer. De præoperative, postoperative D-niveauer og patologiresultaterne blev også gennemgået., Dataene blev analyseret beregning af absolutte og relative frekvenser, måling af central tendens i henhold til variablerne. Patienter uden komplette lægejournaler blev ikke inkluderet. Alle data blev indsamlet på en ikke-identificerbar måde i overensstemmelse med de principper, der er beskrevet i Helsinki-erklæringen og som krævet for vores institutionelle gennemgangsbestyrelses godkendelse .

resultater

i alt 50 patienter med PHPT blev inkluderet i vores undersøgelse. Fire femtedele af patienterne var kvinder og en femtedel var mænd; Den gennemsnitlige alder ved diagnose for vores undersøgelsespopulation var 56.,7 år(interval: 29 Til 87). Det betyder, præoperativ PTH var 97 pg/ml (interval: 26.5 247), reception 24 timer, postoperative værdi var 38.7 pg/ml, og på otte uger efter operationen 55.2 pg/ml. Det betyder, præoperativ calcium niveau blev 10,2 mg/dl (interval: 8.8 til 11.9), på 24 timer og otte uger efter operationen, det var på 8,6 mg/dl og 9,4 mg/dl, hhv. Femogtredive patienter (70%) havde preoperativt VDD før operationen og havde subjektiv forværring af deres PHPT-symptomer, når korrektion blev forsøgt preoperativt. Det gennemsnitlige præoperative VD-niveau var 27, 5 ng / dl, og otte uger efter operationen var det 29.,1 ng/dl (interval: 13, 2 til 50). Den endelige patologirapport viste, at næsten 88% af tilfældene var forårsaget af et enkelt eller dobbelt adenom (76% af tilfældene af et enkelt adenom) og 12% af tilfældene ved fire kirtelhyperplasi.

Diskussion

PHPT er defineret som hypercalcæmi eller meget svingende serum calcium-niveauer som følge af uhensigtsmæssige eller autogen sekretion af PTH ved et eller flere biskjoldbruskkirtlerne i mangel af kendt eller anerkendt stimulus . Cirka 100,000 nye sager om året rapporteres i USA ., Den nøjagtige oprindelse af PHPT er ukendt, selv om eksponering for lavdosis terapeutisk ioniserende stråling og familiær disposition tegner sig for nogle tilfælde . Forskellige genetiske afvigelser er blevet identificeret i udviklingen af PHPT, herunder anomalier i tumorundertrykkende gener og proto-onkogener. Visse DNA-mutationer i parathyroidcellen kan give en proliferativ fordel i forhold til normale naboceller, hvilket muliggør klonal vækst ., Store populationer af disse ændrede celler, der indeholder den samme mutation i hyperfunktion af parathyroidvæv, antyder, at sådanne kirtler er et resultat af klonal ekspansion . De fleste af PHPT tilfælde er sporadiske, ikke desto mindre, PHPT også opstår inden for det spektrum af en række arvelige sygdomme såsom multipel endokrin neoplasi syndromer (MÆND), MÆND type 1 (Wermer Syndrom) , MÆND type 2A (Sipple Syndrom) , isoleret familiær HPT , og familiær HPT med kæbe-syndrom tumor . Alle disse er nedarvet i en autosomal dominerende måde.,

uanset hvad de fleste litteraturrapporter rapporterer, er PHPT symptomatisk i mere end 95% af tilfældene, hvis der tages behørigt hensyn til de subtile symptomer og tegn på, at denne sygdom kan producere på grund af de svingende calciumniveauer . PHPT diagnosticeres biokemisk med kombinationen af hypercalcæmi og forhøjede eller uhensigtsmæssigt normale PTH-niveauer . Størstedelen af patienter med PHPT vil have samtidig VDD, med en rapporteret forekomst, der varierer mellem 53% Til 77% af tilfældene . I Vores alvorlige 70% af vores patienter (35 patienter) havde præoperativt VDD., Dette sammenlignes med en serie udgivet af Norman, et al. . I disse serier af mere end 10.000 patienter med dokumenteret PHPT fandt, at 77% af patienterne havde 25-OH-Vitamin D niveauer, der er under 30 ng/ml (normal rækkevidde på over 35 ng/ml), 36% havde niveauer under 20 ng/ml, og ingen af de patienter, der havde forhøjet 25-OH-Vitamin D niveauer. VDD er noget at forvente hos patienter med PHPT med en gennemsnitlig værdi på 22,4 ng/ml . I vores undersøgelse havde 70% af vores patienter preoperativt VDD før operation med et gennemsnitligt præoperativt VD-niveau på 27, 5 ng / dl., Patienterne i vores kohorte med VDD havde subjektiv forværring af deres PHPT-symptomer, når korrektion blev forsøgt preoperativt. Disse patienter havde hypercalcæmi og VDD, vi erstatter normalt ikke VDD hos patienter med åbenlys hypercalcæmi.

Fyldigere Albright i 1930’erne og 1940’erne udførte omfattende mængde forskning på fysiologi af biskjoldbruskkirtlerne, at øge vores forståelse af den komplekse interaktion og homøostase af calcium metabolisme ., Ikke desto mindre var det først i 1960 ‘ erne, at betydningen af D-vitamin ved parathyroid sygdom blev rapporteret i et tilfælde med samtidig osteomalacia og PHPT . Det er rapporteret, at VDD påvirker omkring 14% af den raske voksne befolkning i vinterperioden . Som tidligere nævnt er VDD og PHPT relativt almindelige i en undersøgelse af Kantorovitch et al. , omfattende 229 patienter, der blev henvist til evaluering af lav knoglemineraltæthed (BMD), afslørede en prævalens på 2, 2% for co-eksisterende VDD og PHPT i deres kohorte. VDD synes at påvirke sværhedsgraden af PHPT. Silverberg, et al., , vurderede korrelationen mellem D-vitaminniveauer på sygdommens sværhedsgrad hos 124 patienter med PHPT. Dem med de laveste niveauer af D-vitamin (25-Hidro .y vitamin D/25 OHD) havde højere PTH-koncentrationer og større knogleomsætning ved biopsiundersøgelser. I en anden undersøgelse af 148 patienter med PHPT, Rao, et al. , viste en omvendt sammenhæng mellem serum 25-OHD og parathyroidkirtelvægt. Tilstedeværelsen af større parathyroid adenomer hos PHPT-patienter med VDD kan forklare stigningen i sygdommens sværhedsgrad .,

vestlige lande i det 20 .århundrede havde betydelige forbedringer i vitamin D-tilskud, hvilket førte til en ændring i den kliniske præsentation af PHPT. Osteitis fibrosa cystica (set i mindre end 5% af tilfældene af PHPT) blev en sjælden manifestation af sygdommen og niveauet af PTH og vægten af biskjoldbruskkirtlen adenomer faldt dramatisk . Forholdet mellem VDD og PHPT er tydeligt på to separate niveauer. For det første, uanset den kliniske sværhedsgrad af PHPT, synes sygdommen at være mere alvorlig hos dem med samtidig VDD., For det andet synes VDD at være mere almindelig hos patienter med PHPT end i geografisk matchede populationer . Sammenhængen mellem VDD og PHPT har klare konsekvenser. Samtidig VDD og PHPT kan forårsage, at serumkalciumniveauet falder inden for det normale interval (normokalcemisk PHPT), hvilket kan føre til diagnostiske vanskeligheder .

der er en misforståelse om, at patienter med hypercalcæmi, forhøjede PTH-niveauer og VDD, at oprindelsen af det forhøjede PTH-niveau og calciumniveauet er sekundært til de lave niveauer af vitamin D. lave vitamin D-niveauer forårsager ikke høje niveauer af serumkalcium ., Tanken om, at VDD forårsager et fald i serum calcium-niveauer (på grund af det faldende intestinale absorption), og at dette fald i serum-calcium koncentration vil føre til en aktivering af alle fire biskjoldbruskkirtlerne, med efterfølgende fire-kirtel parathyroid hyperplasi, der fører til en stigning i PTH sekretion fremme hypercalcaemia, bør tages op til fornyet overvejelse (Figur 1). Norman, et al., , afslørede, at 98% af patienterne i deres undersøgelse, der havde PHPT med samtidig VDD, havde et parathyroid adenom, og kun to procent havde parathyroidkirtelhyperplasi, der tilbageviste den aktuelle tænkning vist i (Figur 1). Dette var sandt i vores undersøgelsespopulation, hvor den endelige patologirapport viste, at næsten 88% af tilfældene var forårsaget af et enkelt eller dobbelt adenom (76% af tilfældene af et enkelt adenom) og 12% af tilfældene af fire kirtelhyperplasi.

Med hensyn til ledelse, foreløbige data om D-vitamin genopfyldning hos patienter med mild PHPT tyder på, at i nogle tilfælde, korrektion af VDD kan gennemføres uden forværring af den underliggende hypercalcæmi , men andre tilgængelige data tyder på, at D-vitamin repletion kan forværre hypercalcæmi, den hypercalciuri, og symptomerne på PHPT, i nogle sjældne tilfælde medfører en hypercalcemic krise ., Patienterne i vores kohorte med PHPT og VDD havde subjektive forværring af deres symptomer, når korrektion blev forsøgt før operation, men denne observation kan være forudindtaget, fordi vi ikke udføre formelle spørgeskemaer om symptomer før og efter operationen.

flere undersøgelser har fokuseret på gentagelse af VDD i PHPT, og ofte med tilføjelse af patienter med mild og minimalt symptomatisk eller i de sjældne tilfælde af virkelig asymptomatisk sygdom, der ikke opfylder internationale kriterier for operation. De større undersøgelser er typiske potentielle, men ukontrollerede eller historiske observationsstudier., I disse undersøgelser kan ændringen i klinisk diagnose, laboratoriediagnose og styring over tid påvirke resultaterne, der fører til bias i deres konklusioner. Shah, et al. , udførte en metaanalyse af verdenslitteraturen i 2014 og konkluderede d-vitaminudskiftning hos forsøgspersoner med PHPT og coeistentistent VDD øgede 25 OHD og reducerer serum-PTH markant uden at forårsage hypercalcæmi og hypercalciuri, men nævnte, at fundet af deres undersøgelse skal bekræftes af større randomiserede kontrolforsøg., Det er rapporteret i litteraturen, at udskiftning af D-vitamin hos patienter med PHPT måske eller måske ikke reducerer PTH-niveauer og knogleomsætning og potentielt øger knoglemassen i forskellige rum . Nogle patienter oplever imidlertid stigende plasmaniveauer af calcium, der udløser enten vitamin D-tilbagetrækning eller kirurgi . Den tredje internationale workshoporkshop om håndtering af mild PHPT anbefaler vitamin D repletion . Men som beskrevet ovenfor de videnskabelige beviser for denne henstilling er svag., Kun prospektive, randomiserede og blindede, placebokontrollerede undersøgelser kan give bevis for D-vitaminrepletion eller behandling i PHPT.

som alle retrospektive serier har vores undersøgelse flere begrænsninger: det retrospektive aspekt kan introducere selektionsbias og fejlklassificering eller informationsbias, det tidsmæssige forhold er ofte vanskeligt at vurdere. Retrospektive undersøgelser kan have brug for meget store prøvestørrelser for sjældne resultater, og vores prøvestørrelse er begrænset sammenlignet med andre forfattere., Vi målte ikke 1,25-dihydro .yvitamin D-koncentrationer, dette ville have hjulpet os med at se, hvordan VDD forbedres uden behov for tilskud efter parathyroidektomi. Vores gruppe korrigerer ikke VDD, hvis symptomatisk PHPT diagnosticeres., I indstillingen normal eller lav normal serum calcium koncentrationer med minimale stigninger af PTH niveauer (større end 65 til mindre end 100 pg/dl) og minimalt symptomatisk sygdom, hvor diagnosen normocalcemic PHPT er underholdt, men kan ikke differentieres fra VDD induced højder, vi må rette VDD (vores mål er et 25-OHD over 35 til 40 ng/dl), men med nøje overvågning af patienter at gøre en hurtig diagnose af nogen forværrer symptomerne i tide og behandle den normocalcemic PHPT hensigtsmæssigt med kirurgi.,

konklusion

i vores serie havde de fleste patienter PHPT sekundært til adenomer, ikke fire-kirtel hyperplasi. VDD forbedret uden VD tilskud efter resektion af adenomer. Disse resultater antyder, at VDD ikke forårsager PHPT, men er et almindeligt fund, der kan hjælpe med diagnosen. Der skal udvises forsigtighed, når tilskud af D-vitamin anbefales til patienter med normale eller lave normale serumkalciumkoncentrationer med minimale forhøjelser af PTH-niveauerne, hvor diagnosen normokalcemisk PHPT underholdes, men ikke kan differentieres fra VDD.,

konkurrerende interesser

forfatteren / forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.forfatterne har ingen ikke-finansielle konkurrerende interesser (politiske, personlige, religiøse, ideologiske, akademiske, intellektuelle, kommercielle eller andre) at erklære i forhold til dette manuskript.,ns

Tanken: Rodrigo Arrangoiz

litteraturgennemgang, indsamling af data, oprindelige manuskript, udarbejdelse og redigering: Rodrigo Arrangoiz, Luis Fernando Negrete, Jorge Sánchez-García

Endelig manuskript udarbejdelse: Rodrigo Arrangoiz

Gennemgang og redigering af manuskriptet: Rodrigo Arrangoiz, David Caba, Fernando Cordera, Luis Fernando Negrete, Eduardo Moreno, Enrique Luque, Jorge Sánchez-García, Efrain Cruz, Manuel Muñoz

resultaterne af dette manuskript blev præsenteret i en mundtlig præsentation på Akademisk Kirurgisk Kongres, konference, der blev afholdt i Jacksonville, Florida i januar 2018.,

1. Arrangoiz R, Lambreton F, Luque-De-Leon E, Fernando Cordera, Muñoz-Juárez M, et al. (2016) nuværende tænkning om primær hyperparathyroidisme. JSM hoved hals kræft tilfælde Rev 1: 1002.
2. Norman J, Goodman Et, Politz D (2011) Calcium, parathyreoideahormon, og D-vitamin hos patienter med primær hyperparathyroidisme: normograms udviklet fra 10.000 tilfælde. Endocr Pract 17: 384-394.
3. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Achenbach SJ, Oberg AL, et al., (2006) forekomst af primær hyperparathyroidisme i Rochester, Minnesota, 1993-2001: en opdatering om sygdommens skiftende epidemiologi. J Bone Miner Res 21: 171-177.
4. Adami S, Marcocci C, Gatti D (2002) Epidemiologi af primær hyperparathyroidisme i Europa. J Bone Miner Res 17: 18-23.
5. Habib,, Camacho P (2010) primær hyperparathyroidisme: en opdatering. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 17: 554-560.
6. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, Bollerslev J, Unge JE, et al., (2017) primær hyperparathyroidisme: gennemgang og anbefalinger om evaluering, diagnose og styring. En canadisk og international konsensus. Osteoporos Int 28: 1-19.
7. Palmieri S, Roggero L, Cairoli E, Morelli V, Scillitani A, et al. (2017) forekomst af ondartet neoplasi hos patienter med primær hyperparathyroidisme. EUR J Intern Med 43: 77-82.
8. Norman J, Lopez J, Politz D (2012) Opgive ensidige parathyroidectomy: hvorfor er vi vendt vores position efter 15,000 parathyroid operationer., J Am Coll Surg 214: 260-259.
9. Norman J, Politz D (2010) Prospektiv undersøgelse i 3.000 hinanden følgende parathyroid operationer viser, 18 objektive faktorer, der påvirker beslutningen om ensidig versus bilaterale kirurgiske metode. J Am Coll Surg 211: 244-249.
10. Norman J, Polit.D (2009) 5.000 parathyroideoperationer uden frosset sektion eller PTH-assays: måling af individuel parathyroidkirtelhormonproduktion i realtid. Ann Surg Oncol 16: 656-666.,
11. Beatriz de Rienzo-Madero (2017) afkastet af den bilaterale hals efterforskning for primær hyperparathyroidisme. Lægevidenskab 21: 305-316.
12. Norman J, Chheda H, Farrell K (1998) Minimalt invasive parathyroidectomy for primær hyperparathyroidisme: faldende operative tid og potentielle komplikationer og samtidig forbedre kosmetiske resultater. Am Surg 64: 391-395.
13. Costello D, Norman J (1999) Minimalt invasive radioguided parathyroidectomy. Surg Oncol Clin N Am 8: 555-564.,
14. Murphy C, Norman J (1999) 20% – reglen: en simpel, øjeblikkelig radioaktivitetsmåling definerer helbredelse og tillader eliminering af frosne sektioner og hormonassays under parathyroidektomi. Operation 126: 1023-1028.
15. Flynn MB, Bumpous JM, Schill K, McMasters KM (2000) Minimalt invasive radioguided parathyroidectomy. J Am Coll Surg 191: 24-31.,
16. Carter AB, Howanitz PJ (2003) Intraoperative test for parathyreoideahormon: en omfattende gennemgang af brugen af analysen og den relevante litteratur. Arch Pathol Lab Med 127: 1424-1442.
17. Helsinki (2004) etiske principper for medicinsk forskning, der involverer mennesker.
18. Fraser WD (2009) Hyperparathyroidisme. Lancet 374: 145-158.
19. Skæg CM, Hede H, O ‘ Fallon WM, Anderson JA, Earle JD, et al., (1989) Therapeutic radiation and hyperparathyroidism. A case-control study in Rochester, Minn. Arch Intern Med 149: 1887-1890.
20. Fujiwara S, Sposto R, Ezaki H, Akiba S, Neriishi K, et al. (1992) Hyperparathyroidism among atomic bomb survivors in Hiroshima. Radiat Res 130: 372-378.
21. Arnold A, Shattuck TM, Mallya SM, Krebs LJ, Costa J, et al. (2002) Molecular pathogenesis of primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 17: 30-36.,
22. Arnold A, Staunton CE, Kim HG, Gaz RD, Kronenberg HM (1988) Monoclonality and abnormal parathyroid hormone genes in parathyroid adenomas. N Engl J Med 318: 658-662.
23. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, Bilezikian J, Dralle H, et al. (2012) Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab 97: 2990-3011.,
24. Calmettes C, Overvej BA, Fischer JA, Raue F (1992) Tidlig diagnose af multipel endokrin neoplasi type 2-syndrom: konsensus erklæring. Det Europæiske Fællesskabs Samordnede Aktion: Medullært Thyreoideacarcinom. Eur J Clin Invest 22: 755-760.
25. Hannan FM, Nesbit MA, Christie PT, Fratter C, Dudley NE, et al. (2008) familiær isoleret primær hyperparathyroidisme forårsaget af mutationer af men1-genet. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4: 53-58.,
26. Simonds WF, Robbins CM, Agarwal SK, Hendy GN, Carpten JD, et al. (2004) Familiær isoleret hyperparathyroidisme er sjældent forårsaget af germline-mutation i HRPT2, genet for hyperparathyroidisme-kæbe tumor syndrom. J Clin Endocrinol Metab 89: 96-102.
27. Perrier ND (2005) Asymptomatisk hyperparathyroidisme: en medicinsk misvisende? Kirurgi 137: 127-131.
28. Albright F, Walter Bauer, Jessie Reed Cockrill, Læs Ellsworth (1931) Studier af Fysiologi af biskjoldbruskkirtlerne: II., Forholdet mellem serumkalcium og Serumfosfor ved forskellige niveauer af Parathyroidaktivitet. J Clin Invest 9: 659-677.
29. Albright F, Walter Bauer, Jessie Reed Cockrill, Læs Ellsworth (1932) Undersøgelser I Parathyroid Fysiologi: Iii. Effekten af Fosfat Indtagelse i Klinisk Hyperparathyroidisme. J Clin Invest 11: 411-435.
30. Vaishava h, Ri .vi SN (1969) primær hyperparathyroidisme forbundet med ernæringsmæssig osteomalacia. Am J Medith 46: 640-644.,
31. Chapuy MC, Preziosi S, Maamer M, Arnaud ‘ S, Galan P, et al. (1997) prævalens af D-vitamininsufficiens i en voksen normal population. Osteoporos Int 7: 439-443.
32. Kantorovich V, Gacad MA, Seeger LL, Adams JS (2000) Knogle mineral tæthed stiger med D-vitamin genopfyldning hos patienter med coexistent D-vitamin insufficiens og primær hyperparathyroidisme. J Clin Endocrinol Metab 85: 3541-3543.
33. Silverberg SJ (2007) D-vitaminmangel og primær hyperparathyroidisme., J Bone Miner Res 2: 100-104.
34. Rao DS, Honasoge M, Guddommelige GW, Phillips ER, Lee MW, et al. (2000) effekt af vitamin D ernæring på parathyroid adenom vægt: patogenetiske og kliniske konsekvenser. J Clin Endocrinol Metab 85: 1054-1058.
35. Grå En, Lucas J, Horne A, Gamble G, Davidson JS, et al. (2005) D-vitamin repletion hos patienter med primær hyperparathyroidisme og coeistentistent d-vitamininsufficiens. J Clin Endocrinol Metab 90: 2122-2126.,
36. Tucci JR (2009) D-Vitamin terapi hos patienter med primær hyperparathyroidisme og hypovitaminose D. Eur J Endocrinol 161: 189-193.
37. Silverberg SJ, Shane E Dempster, DW, Bilezikian JP (1999) effekter af vitamin D mangel hos patienter med primær hyperparathyroidisme. Am J Med 107: 561-567.
38. Grubbs F.EKS Rafeeq S, Jimenez C, Feng L, Lee JE, et al. (2008) præoperativ d-vitaminerstatningsterapi ved primær hyperparathyroidisme: sikker og gavnlig?, Operation 144: 852-858.
39. Isidro ML, B Ruano (2009) Biokemiske effekter af calcifediol tilskud i mild, asymptomatiske, hyperparathyroidisme med samtidig vitamin D-mangel. Endokrine 36: 305-310.
40. Shah VN, Shah CS, Bhadada SK, Rao DS (2014) Effekt af 25 (OH) D udskiftninger hos patienter med primær hyperparathyroidisme (PHPT) og coexistent vitamin D-mangel på serum 25(OH) D, calcium og PTH niveauer: en meta-analyse og gennemgang af litteratur. Clin Endocrinol (O .f) 80: 797-803.,
41. bile .ikian JP, Khan AA, Potts JT Jr (2009) retningslinjer for håndtering af asymptomatisk primær hyperparathyroidisme: sammenfattende erklæring fra det tredje internationale værksted. J Clin Endocrinol Metab 94: 335-339.