Abstrakt
Peroneal senen sygdomme er almindelige årsager til laterale og retromalleolar ankel smerter. Ved uoprettelige tårer i senen indikeres en bjærgningsprocedure med segmental resektion efterfulgt af rekonstruktion med tenodese, seneoverførsel eller brodannelse af defekten ved hjælp af allograft eller autograft., Selvom der ikke er tilstrækkeligt bevis til at guide, hvilke af disse behandlingsmuligheder der giver de bedste resultater, har rekonstruktion med sen allograft givet tilfredsstillende kliniske resultater og er effektiv til smertelindring og restaurering af senefunktion. Der er dog bekymring for brugen af seneallotransplantater, der inkluderer omkostninger og tilgængelighed, sygdomsoverførsel, forsinket inkorporering og strækning af transplantatet., Formålet med denne undersøgelse er at præsentere den kirurgiske teknik til rekonstruktion af peroneus brevis senen tårer hjælp semitendinosus senen autograft som et alternativ til allograft og rapportere om de kortsigtede resultater af tre tilfælde.
1. Introduktion
Peroneal sene (PT) lidelser er almindelige årsager til laterale og retromalleolære ankelsmerter . PT-skader inkluderer tenosynovitis, kronisk tendinopati, sublu .ation og dislokation, langsgående splittelser, delvise eller komplette tårer og smertefuldt os peroneum-syndrom ., Kroniske tilstande og anatomiske faktorer, der har været impliceret som årsager til deformiteter såsom kronisk lateral ankel ustabilitet, cavovarus fod, lavtliggende peroneus brevis (PB) muskel mave, og peroneus quartus senen .
De aktuelle muligheder for behandling af PT skader omfatte følgende: (1) nonoperative behandling, (2) peroneal tendoscopy, (3) åbnes debridement og tubularization af de resterende senen, (4) tenodesis, (5) senen overførsel af flexor hallucis longus eller flexor fingrenes longus, og (6) rekonstruktion med allograft eller autograft ., Når tårerne er uoprettelige, angives en bjærgningsprocedure med segmental resektion efterfulgt af rekonstruktion med tenodese, seneoverførsel eller brodannelse af defekten ved hjælp af allograft eller autograft. Det er imidlertid uklart, hvilke af disse behandlingsmuligheder der giver de bedste resultater for PB-senetårer .rekonstruktion med semitendinosus allograft har givet tilfredsstillende kliniske resultater og er effektiv til smertelindring og restaurering af senefunktion ., Der er dog bekymringer forbundet med brugen af allotransplantatet, som omfatter dets omkostninger og tilgængelighed, sygdomsoverførsel, forsinket inkorporering og strækning af transplantatet. Brugen af hamstring autograft repræsenterer på den anden side en levedygtig og tilgængelig mulighed, der kan være biologisk overlegen .
formålet med denne undersøgelse er at beskrive vores kirurgiske teknik til rekonstruktion af uoprettelig PB senen tårer hjælp semitendinosus senen autograft (STA) som et alternativ til allograft og rapportere om de kortsigtede resultater af tre tilfælde.
2., Materialer og metoder
denne undersøgelse rapporterer 3 patienter, der blev sendt til rekonstruktion af PB-senetårer ved hjælp af STA, fra December 2016 til maj 2017. Etisk godkendelse blev givet af vores hospitalets HSPM / etiske udvalg, og undersøgelsen blev registreret på Clinical Trials National Registry under nummer 2.880.187. Indikationen for genopbygning ved hjælp af STA var uoprettelige tårer af PB-senen. Uoprettelige tårer defineres som tilstedeværelsen af et degenerativt væv forbundet med langsgående tårer, der involverer mere end 50% af senens tværsnitsareal .
2, 1., Præoperativ planlægning
der blev udført en præcis klinisk evaluering og radiologiske undersøgelser. Klinisk søgte vi efter symptomer og tegn på kroniske tilstande forbundet med PT-skader såsom lateral ankelstabilitet og cavovarus fod. Radiologiske undersøgelser omfattede radiografi (RI) og magnetisk resonansafbildning (MRI). RI inkluderede alle tre visninger af ankelen såvel som salt .man-visningen for at vurdere bagfod justering. Stress røntgenbilleder af anklen i varus og anterior skuffe test blev også udført for at udelukke lateral ankel ustabilitet., I MR evaluerede vi omfanget af PB-senepatologien og mulige tilknyttede anatomiske faktorer, såsom en lavtliggende muskelmag i PB og peroneus tenduartus senen (Figur 1(A) og 1(b)).
(en)
(b)
(en)
(b)
2.2., Postoperativ Opfølgning
På 6 måneder, patienter blev sendt til en isokinetisk evaluering af styrken af begge fødder i eversion og inversion ved hjælp af et isokinetisk dynamometer (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).
3. Patienter Præsentationer
I vores tre patienter—(I) en 31-årig mand, (II) en 67-årig kvinde, og (III) en 40-årig mand—mekanismen for skade, der bestod af en ankel forstuvning. Hos patient i forekom forstuvningen under en fodboldkamp, og hos patienter II og III skete det, mens de gik på fortovet., De gik til ambulant klinikken og klagede over lateral smerte ved bagfoden i henholdsvis 24, 18 og 16 måneder. Tidligere behandlinger andre steder var kun baseret på antiinflammatoriske lægemidler, is og hvile. På en fysisk undersøgelse var der smerter og hævelse i løbet af PT. Hos patienter i og II var der ingen kliniske tegn på ankelstabilitet eller varus i bagfoden. Hos patient III blev der observeret en bilateral cavovarus deformitet. Ingen begrænsning af subtalarforbindelsens bevægelsesområde blev observeret i nogen af dem. Radiografiske billeder var normale., I alle MR-billeder var der uoprettelige tårer i PB-senen, og anatomiske tilstande blev noteret hos patienter i og II, såsom henholdsvis lavtliggende muskelmag i PB-senen og en peroneus quaruartus-sen. I første omgang gennemførte vi en konservativ behandling i seks måneder med fysioterapi, hvile, analgetika og ankelstabilisator for at begrænse inversion-eversion bevægelser, men det viste sig ikke at lykkes.
4. Kirurgisk teknik
den illustrative sag (patient II) blev præsenteret til demonstration af den kirurgiske teknik (figur 2-9)., Operationen blev udført med patienten placeres i en skrå lateral decubitus under regional anæstesi med en nonsterile låret årepresse om en radiolucent operationsbordet. STA ‘ en blev høstet gennem et medialt langsgående snit på 3 cm i området af det proksimale underben med hoften udvendigt drejet for at give et frontalt billede af knæet. Transplantatet blev fremstillet ved resektion af muskelmaven; derefter blev dets to stubber tubulariseret med en 1-0 Vicryl-piskesting., Vi holdt STA i sin fulde længde for at sikre, at hele defekten blev fyldt efter resektion af den usunde PB-sen (figur 2).
(en)
(b)
(en)
(b)
En sideværts buede snit i løbet af de PT blev udført langs den bageste kant af den laterale malleol, fra 3 til 4 cm proksimalt for spidsen af fibula strækker sig til den femte metatarsal base (Figur 3). Under dissektion blev der taget omhu for at undgå skader på de surale nervegrener, der var ringere end den laterale malleolus. Peroneal tendinis og den overlegne peroneal retinaklet (SPR) blev åbnet, og PB og n. peroneus longus (PL) sener blev udsat for., Dissektion blev udført proksimalt og forlænget distalt for at isolere den kompromitterede del af senen (figur 4). PB blev vurderet, og den ikke-levedygtige del blev resekteret. Den distale stub blev debrided og helt fjernet for at forhindre lokal smerte på grund af en voluminøs sutur af STA til den resterende distale stub under en tynd hud. STA blev sutureret til den proksimale stump af den native PB-sen ved hjælp af en Pulvertaft sutur med en 1-0 Vicryl (figur 5)., Suturen blev udført 3 cm over spidsen af den laterale malleolus for at forhindre volumeneffekten af øget tryk i den retromalleolære rille. Denne afstand var baseret på tidligere undersøgelser, der anbefaler at placere peroneal brevis senetenodese til peroneus longus for at undgå smerter på grund af indfangning af suturen . Den distale fiksering af STA blev udført gennem en knogletunnel ved den femte metatarsale base for at tilvejebringe en knogle-til-senefiksering. Da vi holdt den fulde længde af STA, var der en tilstrækkelig distal stub længde tilbage til at ordne det distalt (figur 6)., Knoglen blev boret tunnel med en 3,2 mm bor (Figur 7) vinkelret på den lange akse af den femte metatarsal, fra plantar at dorsale. Den distale stub blev trukket fra plantar til dorsal gennem tunnelen og sutureret tilbage til sig selv med en 1-0 Vicryl (figur 8). Alternativt kan den fastgøres med en biotenodeseskrue eller et anker. I løbet af sutur, foden er placeret i neutral inversion/eversion og dorsiflexion/plantarflexion, og den sene graft var spændt på 50% af den maksimale udflugt af PB muskel mave. Længden af genopbygningen blev bestemt på dette tidspunkt., De dybe væv, SPR, og huden blev lukket i lag. Lukningen af SPR blev foretaget omhyggeligt for at forhindre PT sublu .ation. Endelig blev der påført en steril forbinding og en kort benstøbning.
4. 1. Postoperativ rehabilitering
patienter forbliver ikke-vægtbærende i to uger med støbningen. Efter 2 uger fjernes suturer, og de placeres i en walkingalking boot (bb) med fuld vægtbærende som tolereret. I denne periode indledes fysioterapi med fokusering i dorsifle .ion/plantarfle .ion-bevægelsesområdet for at forhindre vedhæftninger i senetransplantatet., Inversion – eversionsbevægelser er forbudt for at forhindre strækning af det helbredende senetransplantat og den efterfølgende udvikling af en langstrakt sene med tab af styrke. Patienter instrueres i altid at vedligeholde WB undtagen til hygiejneformål og dorsifle .ion/plantarfle .ion øvelser. Patienten, der gennemgik calcaneal osteotomi, fulgte den samme postoperative protokol som de andre. Efter 8 uger postoperativt fjernes patientb, og patienten overføres til en ankelstabiliserende ortose., Et fysioterapiprogram er orienteret til at starte inversion-eversion bevægelser og gradvist genoprette proprioception og styrkelse. Den ankelstabiliserende ortose bruges gradvist mindre i overensstemmelse med patientens rehabilitering.
5. Resultater
i den postoperative periode bemærkede vi ingen hudnekrose, sårdehiscens, autograftbrud eller eventuelle tilknyttede komplikationer., De tre anatomiske tilstande hos patienterne, der var forbundet med læsionerne, blev behandlet på samme tid, hvilket inkluderede en PB lavtliggende muskel mave resektion, en peroneus tenduartus sen resektion og en lateral glidende calcaneal osteotomi for en cavovarus deformitet.
efter 3 måneder var alle patienter smertefri, både i foden og på donorstedet, og kunne genoptage arbejdsaktiviteter. Efter 6 måneder kunne alle patienter udføre en enkelt hæl stigning, og der var ingen begrænsning af bevægelsesområdet for inversion (figur 9(A) og 9(b))., På dette tidspunkt blev den isokinetiske styrke af begge fødder i eversion og inversion vurderet. De opererede fødder viste intet styrkeunderskud sammenlignet med den kontralaterale side. Eversionsstyrke hos patient I var 4%, patient II 4% og patient III 2% stærkere end den kontralaterale side. På dette tidspunkt fik de lov til at vende tilbage til sportsaktiviteter. Ved en gennemsnitlig opfølgning på atten måneder var de stadig asymptomatiske og fuldt aktive.
6., Diskussion
i 1998 var Krause og Brodsky de første forfattere, der foreslog et klassificeringssystem til vejledning i behandlingen af uoprettelige tårer af PT. Hvis mindre end 50% af senens tværsnitsareal var levedygtig, blev segmental resektion og tenodese udført . Selvom tenodesis er en simpel procedure, kan dens kliniske resultater være uforudsigelige. Næsten to tredjedele af patienterne rapporterer smerter ved aktiviteter, og næsten 50% af patienterne kan ikke genoptage fulde aktiviteter. Desuden ofrer tenodesis den funktionelle integritet af muskel-senenheden .,
I 2010, Nunley og Ousema rapporteret for første gang en teknik til håndtering af uoprettelig tårer af PB senen ved hjælp af en sene allograft i stedet for tenodesis, sener overførsel, eller en to-trins procedure. De udførte denne procedure hos 4 patienter. En PT allograft blev brugt til genopbygning af defekter større end 4 cm. Forfatterne præsenterede det som en effektiv behandlingsmulighed med tilfredsstillende resultater. Der var ingen komplikationer forbundet med denne procedure, og alle deres patienter vendte tilbage til et fuldt aktivt liv ., I en retrospektiv serie af 14 patienter, som gennemgik en PT (PB og PL sener) rekonstruktion med en peroneal eller en semitendinosus allograft, Mook et al. viste, at alle patienter vendte tilbage til deres præinjury-aktivitetsniveau uden smerter og gav tilfredsstillende patientrapporterede resultater .
selvom der ikke er noget bevis for, at kirurgisk procedure giver de bedste resultater, synes rekonstruktion af PB-senen med en allograft eller autograft at være biomekanisk overlegen sammenlignet med tenodese. Brug af cadaveric modeller, Pellegrini et al., sammenlignet effektiviteten af allograft rekonstruktion og tenodesis. De konkluderede, at rekonstruktion af PB-senen med allograft i det væsentlige genopretter distal spænding, når PT blev indlæst til 50% og 100% af fysiologisk belastning. Tenodesis reducerer PB-spændingen væsentligt under begge belastninger .
litteraturen om PB-rekonstruktion med seneudskiftning ved hjælp af autograft er knap. Ellis og Rosenbaum var de første forfattere til at beskrive en kirurgisk teknik til rekonstruktion af den syge PB senen med STA, men uden kliniske resultater ., Selv om senen autograft høsten kan forårsage sygelighed ved donor site og kræver et andet snit, der er fordele såsom væv kompatibilitet, hurtigere reincorporation, og remodeling sats sammenligning med allografts. For nylig, Cody et al. offentliggjort en kohortundersøgelse af 37 patienter med hensyn til hamstring applikationer i fod-og ankeloperation. Deres mål var at evaluere muskelbalance og styrke i knæet efter hamstring autograft høst med en isokinetisk test., Resultatet var, at bøjningsstyrkeunderskuddet kun blev noteret ved den højere grad af knæets bøjning, men uden klinisk eller funktionel svækkelse . Ingen af vores tre patienter havde resterende smerter på donorstedet, og de var alle i stand til at vende tilbage til deres aktivitetsniveau før skade efter 6 måneder. Allotransplantater er meget udbredt, men der er bekymringer, herunder potentiel overførsel af sygdomme, risiko for immunrespons, rettidig inkorporering af transplantatet til værtsstedet, strækning af transplantatet og højere omkostninger .,
så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der præsenterer den kirurgiske teknik til genopbygning af PB-senen ved hjælp af STA med dets kliniske resultater. Desuden er dette den første rapport, der præsenterer en objektiv muskelkraftmåling under opfølgningen. Ikke desto mindre har denne undersøgelse begrænsninger, hovedsageligt den lille befolkning og den kortsigtede opfølgning.
den foreliggende undersøgelse antyder, at rekonstruktion af PB-senen med STA kan være en effektiv alternativ teknik til allograftvæv til PB-senetårer., Denne procedure kan mindske smerter og gendanne PB-styrke uden at ændre fodfunktionen. Yderligere undersøgelser med større populationer, længere opfølgning og sammenligninger af PB-rekonstruktioner ved hjælp af autograft og allograft er nødvendige for at etablere den bedste behandling for disse skader.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Forfatterne modtog ikke direkte eller indirekte nogen økonomisk fordel ved forberedelsen af dette arbejde.
forfatteres Bidrag
alle forfattere har bidraget direkte til denne undersøgelse og det resulterende papir, herunder ID conceptionens opfattelse, planlægning, dataindsamling med klinisk og funktionel analyse og redigering.