Når du først har betragtet som en sjælden form for stressfrakturer, diagnosticeres navikulære stressfrakturer hos et stigende antal patienter. Derfor tilbyder disse forfattere diagnostisk indsigt, en relevant casestudie og en grundig gennemgang af litteraturen.
to .ne og kolleger beskrev først stressfrakturen af tarsal navicular hos mennesker i en casestudie fra 1970.1 Tidlige undersøgelser viste, at haseleddet navicular stress fraktur var en sjælden skade, der tegner sig for kun 0,7 til 2,4% af alle stress frakturer.,2 efterhånden som bevidstheden om skaden er steget, har det rapporterede antal tilfælde med tarsal navicular stressfrakturer i øjeblikket repræsenterer op til 25 procent af stressfrakturer i nogle serier.3-7
diagnosen af navikulære stressfrakturer er udfordrende, da rutinemæssige røntgenbilleder ofte ikke viser bruddet. Man skal opretholde et højt indeks for mistanke om denne skade, især hos atleter med fodsmerter, i betragtning af de vage klager og potentiale for betydelig forsinkelse i diagnosen.,8
“båd formede” navicular repræsenterer bunden af den mediale søjle af foden, formulere, med talus proximally, og med kasse og alle tre cuneiforms distally.8,9 navicular har flere vigtige ligamentous vedhæftede filer, herunder den posteriore tibial senen på den mediale tuberositas og foråret ledbånd på den plantar overflade.8,9
navicular henter sin dorsale blodforsyning fra en gren af dorsalis pedis-arterien, mens plantaroverfladen modtager sin forsyning fra grenene af den mediale plantararterie.,9 disse grene danner en rig anastomose, men forlader den centrale en tredjedel af den navikulære relativt avaskulære.8,9 navicularen er udsat for intense trykkræfter over sin midterste en tredjedel i gangens fodstrejkfase, når den komprimeres mellem talus og cuneiforms.10 Torg foreslog, at gentagen cyklisk belastning af navicular kunne føre til et spændingsbrud over den centrale en tredjedel af navicular.,11
hvad du bør vide om den kliniske præsentation og fysisk undersøgelse
patienter, der oftest er til stede med rygsmerter ved lumsk begyndelse. Patienterne kan i første omgang beskrive smerten som ømhed eller kramper langs fodens dorsomediale kant, som forværres af aktivitet.8,10 da mange patienter, der opretholder navikulære stressfrakturer, er atleter, kan de oprindeligt kun klage over smerter under sport og ikke med andre aktiviteter i dagligdagen.,8,10 specifikt kan eksplosive aktiviteter såsom spring, sprint og hurtigt skiftende retning forværre symptomerne.8,10
den fysiske undersøgelse er ofte unremarkable. Patienter kan have ømhed til palpation over navicular. Provokerende test inkluderer at have patienten hoppe på den berørte fod for at afgøre, om den gengiver symptomerne, der opleves under atletisk leg.8,10
nøgle diagnostisk indsigt
den diagnostiske oparbejdning skal begynde med almindelige røntgenbilleder af stående fod og ankel. Røntgenbillederne kan vise en synlig brudlinie., Flere forfattere har imidlertid fundet en høj grad af falske negative røntgenbilleder.3,11,12 hvis der stadig er et højt indeks for mistanke efter negative almindelige røntgenbilleder, er yderligere træning med knoglescanning, computertomografi (CT) eller magnetisk resonansafbildning (MRI) indikeret.
selvom knoglescanning har en høj følsomhed, er den også ikke-specifik og kræver yderligere diagnostisk test i tilfælde af en positiv test, hvilket yderligere forsinker den endelige diagnose.,11 Knogle-scanninger er i stand til at skelne navicular patologi fra andre mulige etiologies, herunder en smertefuld tilbehør navicular, posterior tibial senebetændelse, haseleddet koalition, anterior tibial senebetændelse og osteochondral fejl af talus.8
forskere har fundet, at en CT-scanning er den mest følsomme og specifikke test til diagnose af navikulære frakturer, selvom MR er bedre egnet til navikulære stressfrakturer.8,11
hvad undersøgelserne afslører om støbt immobilisering
den korrekte behandling af navikulære stressfrakturer har været et nyligt debatemne., Historisk, konservativ behandling i en ikke-vægtbærende rollebesætning har været den valgte behandling.1,3,8,11 for nylig har forfattere beskrevet åben reduktion og intern fiksering (ORIF) for navikulære stressfrakturer.7,8,12-14
Torg og kolleger gennemgik efterfølgende 21 tilfælde af navikulær stressfraktur og demonstrerede, at disse stressfrakturer heles godt med konservativ behandling.11 Da rutinemæssige røntgenbilleder ikke viste bruddet, varierede intervallet mellem symptomdebut og diagnose fra mindre end en måned til 38 måneder (et gennemsnit på syv måneder).,11 konservativ behandling i denne serie bestod af ikke-vægtbærende støbt immobilisering i seks til otte uger, hvilket blev efterfulgt af gradvis vægtbærende i en bagagerum i to til seks uger, indtil patienterne var smertefri.
flere forfattere har bekræftet effektiviteten af denne behandlingsprotokol.5,12,15 selv hos patienter, der har mislykket behandling i en vægtbærende støbning, sammenlignes brugen af en ikke-vægtbærende støbebehandling positivt med kirurgisk behandling.,12
Khan og kolleger studerede 86 patienter med navikulære stressfrakturer og fandt, at indledende ikke-vægtbærende støbt immobilisering i mindst seks uger lettede en tilbagevenden til sport hos 19 af 22 patienter (86 procent).12 i modsætning hertil vendte kun 9 af 34 patienter (26 procent) tilbage til sport af dem, der oprindeligt fortsatte vægtbærende med begrænset aktivitet., For patienter, der mislykkedes initial behandling, opnåede seks af 7 patienter (86 procent), der blev behandlet med efterfølgende ikke-vægtbærende støbt immobilisering, et vellykket resultat sammenlignet med 11 ud af 15 patienter (73 procent), der gennemgik kirurgisk behandling.
Der er stærke beviser, der understøtter effektiviteten af korrekt konservativ styring for både delvise og ikke-fordrevne komplette stressfrakturer i tarsal navicular.,
Case serie eller rapporter fra Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller og Ting alle rapporterede en 100% succesrate, når man bruger mindst seks uger af ikke-weightbearing management.1,16-22 data også understreger kraftigt, at weightbearing hvile eller begrænset aktivitet som en konservativ behandling fører ofte til en mislykket udfald, herunder: forsinket union eller ophelet, re-knoglebrud, risikoen for knoglebrud progression eller recidiv af symptomer.,1,5,11,12,15,23,24
Vejer Kirurgisk Versus Konservativ Ledelse
Men det lader til, at den nuværende forvaltning af denne skade, oftere benytter sig af kirurgiske indgreb, både som første-linje-behandling eller efter en mislykket behandling med konservative weightbearing ledelse på grund af pres på både den atlet, og den læge, som har den atlet vende tilbage hurtigere til konkurrencen.5,15
i en retrospektiv gennemgang i 2000 studerede Sa .ena og kolleger 22 patienter, der opretholdt navikulære stressfrakturer under atletisk aktivitet.,26 for de ni patienter, der gennemgik ORIF, var det gennemsnitlige tilbagevenden til aktivitet 3, 1 måneder. For de 13 patienter, der blev behandlet med konservativ pleje, var det gennemsnitlige tilbagevenden til aktivitet 4, 3 måneder. Forfatterne foreslog, at kirurgisk indgreb vil reducere mængden af tid for en atlet at vende tilbage til hans eller hendes aktivitetsniveau før skade.
Men, mest for nylig rapporterede data ved Saxena og kolleger i 2006 viste ingen signifikant forskel mellem kirurgisk og konservativ behandling for navicular stress frakturer, når det kom til at vende tilbage til aktivitet.,27 ifølge den prospektive undersøgelse modtog patienter med type 1 navikulære stressfrakturer ikke-operativ behandling, mens patienter med type 2 og type 3-Skader fik ORIF. Tilbagevenden til aktivitet for patienter med type 1-skader 3,8 måneder henviser til, at vende tilbage til aktivitet for patienter med type 2-frakturer og type 3 frakturer var på 3,7 måneder og 4.2 måneder hhv.
til støtte for denne opfattelse fandt Burne og kolleger det kliniske resultat af alternative terapier dårligere end det, der er rapporteret for støbt immobilisering.,5 disse forfattere fandt “begrænset bevis for at understøtte kirurgisk indgreb som en første linje i ledelsen” og foreslog, at den store variation i forskellige kirurgiske tilgange “kan afspejle en mangel på konsekvent tilfredsstillende resultater.”
gennemgang af resultaterne fra en nylig metaanalyse
en nylig metaanalyse af Torg identificerede 313 tarsal navicular stressfrakturer i 23 rapporter i den peer-Revie .ede litteratur.,7 halvfjerds af de 73 brudpatienter (96 procent), der oprindeligt blev behandlet med ikke-vægtbærende støbt immobilisering i seks uger, havde et vellykket resultat med tilbagevenden til aktivitet i gennemsnit 4, 9 måneder. Sytten af de 22 patienter (77 procent), der blev behandlet med ikke-vægtbærende støbt immobilisering i mindre end seks uger, havde et vellykket resultat med tilbagevenden til aktivitet i gennemsnit 3, 7 måneder. Kun 41 af de 92 (44, 5 procent) patienter, der oprindeligt blev behandlet med vægtbærende hvile og/eller støbt immobilisering, oplevede et vellykket resultat med tilbagevenden til aktivitet i gennemsnit 5, 7 måneder., Fifty-fire af 66 patienter (82 procent) med indledende kirurgisk behandling havde et vellykket resultat med tilbagevenden til aktivitet i gennemsnit 5,2 måneder.
sammenligning af behandlingsmetoderne fandt forfatterne ingen statistisk signifikant forskel mellem ikke-vægtbærende konservativ behandling og kirurgisk indgreb.7 patienter behandlet med ikke-vægtbærende konservativ terapi oplevede mere vellykkede resultater (96 procent mod 44 procent) end patienter behandlet med vægtbærende konservativ terapi., Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem ikke-vægtbærende konservativ ledelse og kirurgisk fiksering med hensyn til vellykket resultat eller tiden til at vende tilbage til aktivitet.
Torg og kolleger analyserede og sammenlignede effektiviteten af ikke-vægtbærende behandling med kirurgisk indgreb som sekundære behandlingsmetoder efter mislykket vægtbærende behandling.7 Selv om denne særlige analyse havde begrænset værdi på grund af det lille antal, var der ingen statistisk signifikant forskel mellem behandlingsmetoderne.,
casestudie: behandling af en fodboldspiller, der har forværret fodsmerter, når han skærer
en 16-årig høj fodboldspiller modtog en henvisning til vores kontor fra sin atletiske træner. Patienten havde smerter i sin venstre fod, der havde været til stede i tre uger, men nægtede ethvert traume til foden. Den brede modtager sagde, at hans smerte blev forværret, når han lavede nedskæringer eller kom ud af hans rute.
Ved udførelsen af den fysiske undersøgelse bemærkede vi ingen hævelse eller erytem over fodens dorsum. Imidlertid, han havde punkt ømhed over det centrale aspekt af navicular., Hopping på den berørte fod reproducerede hans smerte.
almindelige røntgenbilleder var unremarkable. Vi opnåede efterfølgende en technetium mærket knoglescanning, som viste øget optagelse i venstre midtfod. En MR viste en stressreaktion inden for den centrale tredjedel af venstre navicular.
patienten havde et kort benstøbt og var ikke-vægtbærende i seks uger. Efter fjernelse af støbning havde patienten en gåstøvle i yderligere to uger., Han genoptog jogging otte uger efter indledningen af sin behandling og var i stand til at vende tilbage til fodbold senere i samme sæson med fuldstændig opløsning af sine symptomer. Patienten forblev smertefri ved det seneste opfølgningsbesøg.
afslutningsvis
den nylige litteratur antyder, at patienter med navikulære stressfrakturer gennemgår operation, eller at de får konservativ vægtbærende behandling som en førstelinjebehandlingsmulighed med forventning om, at de vil vende tilbage til deres aktivitet hurtigere.,5,26,27 selvom kirurgisk behandling forekommer stadig mere almindelig, forbliver den stort set underrapporteret i litteraturen.
patienter, der behandles med ikke-vægtbærende støbt immobilisering i seks uger, bør forvente et vellykket resultat i over 90 procent af tilfældene og en tilbagevenden til aktivitet på cirka fem måneder.7 førstelinje kirurgisk behandling resulterede i vellykkede resultater i kun 82 procent af tilfældene. Konservativ ikke-vægtbærende ledelse er standarden for pleje til indledende behandling af både delvise og komplette stressfrakturer i tarsal navicular.,7 konservativ vægtbærende behandling anbefales aldrig til navikulære brud, og kirurgisk indgreb er forbeholdt mislykket konservativ behandling.
Dr. Fowler er en fjerde-årig bosat i Institut for Ortopædisk Kirurgi og Sports Medicine ved Temple University School of Medicine i Philadelphia.
Dr. Gaughan er Lektor i Fysiologi og Direktør for Biostatistik og Rådgivning Center ved Temple University School of Medicine i Philadelphia.
Dr., Boden er certificeret inden for sportsmedicin og ortopædkirurgi af American Board of Orthopedic Surgery. Han er i privat praksis i Rockville, Md.Dr. Torg er adjungeret klinisk Professor ved Institut for Ortopædkirurgisk kirurgi og sportsmedicin ved Temple University School of Medicine i Philadelphia. Han er i privat praksis på ortopædisk Center i Rockville, Md.
For yderligere læsning, se “Key Insights for Treating Navicular Stress frakturer” i oktober 2008-udgaven af Podiatry Today eller “Sådan opdages og behandles løbende skader” i maj 2005-udgaven.,