Hvordan bestemmer jeg, om min Patient har beslutningskapacitet?

tilfælde

en 79-årig mand med koronararteriesygdom, hypertension, ikke-insulinafhængig mellitus, moderat demens og kronisk nyreinsufficiens optages efter en faldevaluering. Han er enke og bor i et plejehjem. Han er ledsaget af sin niece, er opmærksom, og orienteret til person. Han mener, at han er i en klinik og ikke er i stand til at angive året, men resten af undersøgelsen er unremarkable. Hans labs er kendt for kalium på 6,3 mmol/L, BOLLE af 78 mg/dL, og Cr på 3,7 mg/dL., Niesen rapporterer, at patienten ikke er glad for medicinsk behandling, således at de seneste laboratorier er fra to år siden (og angiver en bolle på 39 og Cr på 2, 8, med en opadgående tendens i det sidste årti). Du diskuterer muligt langsigtet behov for dialyse med patienten og Niesen, og patienten siger klart “nej.”Han siger dog også, at det er 1988. Hvordan bestemmer du, om han har kapacitet til at træffe beslutninger?,

oversigt

Hospitalister er bekendt med doktrinen om informeret samtykke—beskriver en sygdom, behandlingsmuligheder, tilknyttede risici og fordele, potentiale for komplikationer og alternativer, herunder ingen behandling. Ikke alene skal patienten informeres, og beslutningen fri for tvang, men patienten skal også have kapacitet til at træffe beslutningen.

Hospitalister plejer ofte patienter, hvor beslutningstagningskapacitet kommer i tvivl., Dette inkluderer populationer med depression, psykose, demens, slagtilfælde, alvorlige personlighedsforstyrrelser, udviklingsforsinkelse, komatose-patienter såvel som patienter med nedsat opmærksomhedsevne (f.eks. akut smerte) eller generel svækkelse (f. eks. metastatisk kræft).1,2

ave for den komatose patient er det måske ikke indlysende, om patienten har kapacitet., Imidlertid kan hospitalister tage fat på komponenterne i kapacitet (kommunikation, forståelse, påskønnelse og rationalisering) ved hjælp af et valideret klinisk værktøj, såsom MacCAT-T, eller mere blot ved systematisk at anvende disse fire komponenter på det kliniske scenarie, der er under overvejelse.

gennemgang af litteraturen

det er vigtigt at differentiere kapaciteten fra kompetence. Kompetence er en global vurdering og en juridisk afgørelse foretaget af en dommer i retten. Kapacitet er på den anden side en funktionel vurdering af en bestemt beslutning., Kapaciteten er ikke statisk, og den kan udføres af enhver kliniker, der er bekendt med patienten. En hospitalist er ofte godt positioneret til at foretage en kapacitetsbestemmelse givet etableret rapport med patienten og kendskab til sagens detaljer.

for at gøre denne bestemmelse skal en hospitalist vide, hvordan man vurderer kapaciteten. Selvom kapaciteten normalt er defineret af statens lovgivning og varierer efter jurisdiktion, kan klinikere generelt antage, at den indeholder en eller flere af de fire nøglekomponenter:

• kommunikation., Patienten skal være i stand til at udtrykke et behandlingsvalg, og denne beslutning skal være stabil nok til, at behandlingen kan implementeres. Ændring af ens beslutning i sig selv ville ikke bringe en patients kapacitet i tvivl, så længe patienten var i stand til at forklare rationalet bag kontakten. Hyppige ændringer frem og tilbage i beslutningsprocessen kan imidlertid være tegn på en underliggende psykiatrisk lidelse eller ekstrem ubeslutsomhed, hvilket kan bringe kapacitet i tvivl.
• forståelse., Patienten skal huske samtaler om behandling, for at skabe forbindelsen mellem årsagsforhold og for at behandle sandsynligheder for resultater. Problemer med hukommelse, opmærksomhed span, og intelligens kan påvirke ens forståelse.
• vurdering. Patienten skal være i stand til at identificere sygdommen, behandlingsmuligheder, og sandsynlige resultater som ting, der vil påvirke ham eller hende direkte., En mangel på påskønnelse stammer normalt fra en benægtelse baseret på intelligens (manglende evne til at forstå) eller følelser eller en vildfarelse om, at patienten ikke påvirkes af denne situation på samme måde og vil have et andet resultat.
• rationalisering eller ræsonnement. Patienten skal være i stand til at afveje risici og fordele ved de behandlingsmuligheder, der præsenteres for at komme til en konklusion i overensstemmelse med deres mål og bedste interesser, som defineret af deres personlige værdisæt. Dette påvirkes ofte af psykose, depression, angst, fobier, delirium og demens.,3

der er udviklet flere kliniske kapacitetsværktøjer til vurdering af disse komponenter:

kliniske værktøjer.

Mini-Mental Status Examination (MMSE) er en seng test af patientens kognitive funktion, med scoringer spænder fra 0 til 30.4 Selv om det ikke var udviklet til vurdering beslutningsdygtighed, det er blevet sammenlignet med sagkyndig vurdering til vurdering af kapaciteten; testen fungerer rimeligt godt, især med høj og lav score. Specifikt har en MMSE >24 et negativt sandsynlighedsforhold (LR) på 0.,05 for mangel på kapacitet, mens en MMSE <16 har en positiv LR på 15,5 point fra 17 til 23 ikke korrelerer godt med plads, og yderligere test ville være nødvendigt. Det er let at administrere, kræver ingen formel uddannelse og er kendt for de fleste hospitalister. Det behandler dog ikke specifikke aspekter af informeret samtykke, såsom forståelse eller valg, og er ikke valideret hos patienter med psykisk sygdom.MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment (MacCAT-t) betragtes som guldstandarden for kapacitetsvurderingshjælpemidler., Det udnytter hospital chart Revie.efterfulgt af et semistruktureret intervie. til at behandle kliniske problemer, der er relevante for patienten, der vurderes; det tager 15 til 20 minutter at gennemføre.6 testen giver scoringer i hvert af de fire domæner (valg, forståelse, påskønnelse og ræsonnement) af kapacitet. Det er blevet valideret hos patienter med demens, Ski .ofreni og depression. Begrænsning af dets kliniske anvendelighed er det faktum, at MacCAT-t kræver træning til at administrere og fortolke resultaterne, selvom dette er en relativt kort proces.,Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI) bruger hypotetiske kliniske vignetter i et struktureret intervie.til at vurdere kapacitet på tværs af alle fire domæner. Værktøjet blev udviklet og valideret hos patienter med demens og Parkinsons sygdom, og det tager 20 til 25 minutter at gennemføre.7 en potentiel begrænsning er CCTI ‘ s brug af vignetter i modsætning til en patientspecifik diskussion, hvilket kan føre til forskellige patientsvar og en falsk vurdering af patientens kapacitet.,

Hopemont Kapacitet Vurdering Interview (HCAI) benytter sig af hypotetiske vignetter i en semi-struktureret interview format til at vurdere, forståelse, værdsættelse, valg, og sandsynligvis argumentation.8,9 I lighed med CCTI ændres HCAI ikke til individuelle patienter. Det bruger snarere kliniske vignetter til at måle en patients evne til at træffe beslutninger. Testen tager 30 til 60 minutter at administrere og fungerer mindre godt ved vurdering af påskønnelse og ræsonnement end MacCAT-t og CCTI.10

det er ikke nødvendigt at foretage en formel vurdering af kapaciteten på hver indlæggelse., For de fleste er der ingen rimelig bekymring for nedsat kapacitet, hvilket undgår behovet for formel test. Ligeledes hos patienter, der klart mangler kapacitet, såsom dem med slutstadium demens eller etablerede værger, er formel revurdering normalt ikke påkrævet. Formel test er mest nyttig i situationer, hvor kapacitet er uklar, uenighed blandt surrogat beslutningstagere eksisterer, eller retslig involvering forventes.

MacCAT-t er blevet valideret i den bredeste population og er sandsynligvis det mest klinisk nyttige værktøj, der i øjeblikket er tilgængeligt., MMSE er et attraktivt alternativ på grund af dets udbredte anvendelse og fortrolighed; det er dog upræcist med scoringer fra 17 til 23, hvilket begrænser dets anvendelighed.

klik for stor version

Tabel 2. Komponenter af Kapacitet Vurderinger

På et minimum, kendskab til centrale juridiske standarder kapacitet (meddelelse af valg, forståelse, værdsættelse, og argumentation) vil forbedre en hospitalist ‘ s evne til at identificere patienter, der mangler kapacitet., Forståelse og anvendelse af de definerede markører giver oftest en tilstrækkelig kapacitetsvurdering i sig selv. Da kapaciteten ikke er statisk, kræver beslutningen normalt mere end en vurdering.

ligeledes er det ikke et mål i sig selv at beslutte, at en patient mangler kapacitet, og den underliggende årsag skal behandles. Visse faktorer, såsom infektion, medicin, tidspunkt på dagen og forhold til den kliniker, der foretager vurderingen, kan påvirke en patients kapacitet., Disse bør behandles gennem behandling, uddannelse og social støtte, når det er muligt for at optimere en patients præstation under kapacitetsevalueringen. Hvis beslutningen kan forsinkes indtil et tidspunkt, hvor patienten kan genvinde kapacitet, skal dette gøres for at maksimere patientens autonomi.11

risikorelaterede standarder for kapacitet.,

selvom nogle sætter spørgsmålstegn ved forestillingen, i betragtning af vores ønske om at lette ledelsen til gavn for patienten, er den generelle konsensus, at vi har en lavere tærskel for kapacitet til samtykke til behandlinger, der er lavrisiko og høj fordel.12,13 vi ville så have en noget højere tærskel for kapacitet til at nægte den samme behandling. Som følge af et ønske om at beskytte patienter mod skade har vi en relativt højere tærskel for kapacitet til at træffe beslutninger vedrørende højrisiko-og lavfordelsbehandlinger., I resten af tilfældene (lav risiko / lav fordel, høj risiko/høj fordel) samt behandlinger, der signifikant påvirker en patients livsstil (f.eks. dialyse, amputation), har vi en lav kapacitet til at lade patienterne selv bestemme.11,14

andre overvejelser.

klinikere bør være grundige i at dokumentere detaljer i at komme til en kapacitetsbestemmelse, både som et middel til at formalisere tankeprocessen, der løber gennem de fire determinanter for kapacitet, og for at dokumentere til fremtidig reference., De tilfælde, hvor det kunne være rimeligt at ringe til en konsulent for dem bekendt med den grundlæggende vurdering er:

• de Tilfælde, hvor en bestemmelse af manglende kapacitet kan påvirke hospitalist s forhold til patienten;
• de Tilfælde, hvor hospitalist mangler tid til at udføre evaluering;
• Særligt vanskelige eller high-stakes tilfælde (fx sager, der kan indebære en retssag); og
• i hvilket Tilfælde en betydelig psykisk sygdom påvirker patientens kapacitet.,11

tidlig inddragelse af potentielle surrogat beslutningstagere er klogt for patienter, i hvem kapacitet er spørgsmålstegn, både for at opnå sikkerhedsstillelse historie samt indlede dialog om patientens ønsker. Når det viser sig, at en patient mangler kapacitet, inkluderer ressourcer til at bruge til at hjælpe med at træffe en behandlingsbeslutning eksisterende forhåndsdirektiver og stedfortrædende beslutningstagere, såsom durable po .er of attorneys (DPOAs) og familiemedlemmer. I de sjældne tilfælde, hvor klinikere ikke er i stand til at nå til enighed om en patients kapacitet, bør en etikkonsult overvejes.,

klik for stor version

Tabel 3. Sammenligning af Kompetenceevalueringsværktøjer1, 2,3, 4

Tilbage til sagen.efter patientens Erklæring om, at dialyse ikke er noget, han er interesseret i, rapporterer hans Niese, at han er minimalistisk, når det kommer til indgreb, og at han på samme måde havde nægtet en hjertekateterisering i 1990 ‘ erne., Du kan gennemgå med patienten og niece, at dialyse ville være en procedure for at erstatte hans svigtende nyrefunktion, og at undladelse af at forfølge dette vil i sidste ende være livstruende, og vil sandsynligvis resultere i død, især i forhold til elektrolyt-abnormaliteter og hans mangel af nogen anden dødelig sygdom.

den rådgivende nephrologist gennemgår også deres anbefalinger med patienten og Niesen, og patienten nægter konsekvent. Når du klart har meddelt sit valg, spørger du patienten, om han forstår situationen. Han siger, “mine nyrer svigter., Sådan fik jeg det høje kalium.”Du spørger ham, hvad det betyder. “De vil ikke fungere på egen hånd meget længere,” siger han. “Jeg kunne dø af det.”

Du bekræfter hans ideer og spørger ham, hvorfor han ikke vil have dialyse. “Jeg vil ikke have dialyse, fordi jeg ikke ønsker at tilbringe mit liv tilsluttet maskiner tre gange om ugen,” forklarer patienten. “Jeg vil bare lade tingene køre deres naturlige kurs.”Niesen siger, at hendes onkel ikke ville have ønsket dialyse, selvom det var for 10 år siden, så hun er ikke overrasket over, at han nægter nu.,efter denne diskussion føler du dig godt tilpas, at patienten har kapacitet til at træffe denne beslutning. Efter at have dokumenteret denne diskussion, udleder du ham til en subakut rehabiliteringsfacilitet.

bundlinje.

I tilfælde, hvor kapaciteten er i tvivl, en hospitalist ‘ s sag-til-sag gennemgang af de fire komponenter af kapacitet—kommunikere et valg, forståelse, anerkendelse, og at rationalisering og argumentation—er berettiget til at afgøre, om en patient har kapacitet., I tilfælde, hvor en anden udtalelse er berettiget, kan psykiatri, geriatri eller etiske konsulter anvendes.Drs. Dastidar og Odden er hospitalister ved University of Michigan i Ann Arbor.

1. Buchanan A, Brock D.. Beslutter for andre. Milbank Q. 1986;64(Suppl. 2):17-94.
2. retningslinjer for vurdering af beslutningskapaciteten hos potentielle forsøgspersoner med kognitiv svækkelse. American Psychiatric Association. Am J Psykiatri. 1998;155(11):1649-50.
3. Appelbaum PS, Grisso T. vurdering af patienters kapacitet til at acceptere behandling. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental tilstand”. En praktisk metode til klassificering af patientens kognitive tilstand for klinikeren. 1975; 12: 189-198.
5. Etchells e, dar .ins P, Silberfeld M, Et al. Vurdering af patientens evne til at samtykke til behandling. J Gen Intern Med. 1999;14:27-34.
6. Grisso t, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-t: et klinisk værktøj til at vurdere patienternes kapacitet til at træffe behandlingsbeslutninger. Psykiatr Serv. 1997;48:1415- 1419.
7. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Vurdering af kompetence hos patienter med al .heimers sygdom under forskellige juridiske standarder. Et prototype instrument. Arch Neurol. 1995;52:949-954.
8. Edelstein B. Hopemont Capacity Assessment Intervie.Manual og Scoring Guide. 1999: Morgantown, W. V.: West Virginia University.
9. Pruchno RA, Smyer MA, Steg MS, Hartman-Stein PE, Henderson-Laribee DL. Kompetence langtidspleje beboere til at deltage i beslutninger om deres lægehjælp: en kort, objektiv vurdering. Gerontolog. 1995;35:622-629.
10. Moye J, Karel M, A ,ar AR, Gurrera R., Kapacitet til at acceptere behandling: empirisk sammenligning af tre instrumenter hos ældre voksne med og uden demens. Gerontolog. 2004;44:166-175.
11. Grisso T, Appelbaum PS. Vurdering kompetence til at samtykke til behandling: en vejledning for læger og andre sundhedspersonale. 1998; New York: Oxford University Press, 211.
12. Cale GS. Risikorelaterede kompetencestandarder: fortsættelse af debatten om risikorelaterede kompetencestandarder. Bioetik. 1999;13(2):131-148.
13. Checkland D. om risiko-og afgørelseskapacitet. J Med Philos. 2001;26(1):35-59.
14. I.ilks I., Debatten om risikorelaterede kompetencestandarder. Bioetik. 1997;11(5):413-426.
15. Gan .ini L, Volicer L, Nelson ,a, fo.e, Derse AR. Ti myter om beslutningskapacitet. J Am Med Dir Assoc. 2004;5(4):263-267.

anerkendelser: forfatterne vil gerne takke Dr. Jeff Rohde for at have gennemgået en kopi af manuskriptet, og Dr. Amy Rosinski for at give retning fra psykiatriens synspunkt