Jon-Emile S. Kenny
“Det er vigtigt at indse, at retningslinjer ikke altid højde for individuelle forskelle mellem patienterne. De er ikke beregnet til at erstatte læge dom med hensyn til bestemte patienter eller særlige kliniske situationer.”
-IDSA/ATS Guidelines 2016
en 73-årig mand er optaget fra et plejehjem til en NSTEMI og behandles på telemetri gulvet., Tre dage inde i hans indlæggelse bliver han febril med et stigende antal hvide blodlegemer, produktiv hoste og udviklende højre midterste lobe infiltrat. Du arbejder heldigvis på et hospital med en MRSA-prævalens på < 5%. Patienten vises godt uden nogen underliggende strukturel lungesygdom og har ikke haft antibiotika i en årrække. Du rækker ud efter piperacillin-ta .obactam som monoterapi, men udfordres af en af dine kolleger. Skal du tilføje en anden anti-pseudomonal? Vancomycin? Du vender dig til de nylige IDSA-retningslinjer for hjælp.,
Healthcare Associated Pneumonia
de sidste IDSA-retningslinjer for håndtering af hospital-erhvervet og ventilator-associeret lungebetændelse blev offentliggjort i 2005. Som mange af os, der har praktiseret inden for det sidste årti, har kendt, krævede enheden af sundhedsassocieret lungebetændelse lignende empirisk terapi som den af hospital-erhvervet lungebetændelse og ventilator-associeret lungebetændelse ., HCAP risikofaktorer for multi-resistente organismer inkluderet:
- hospitalsindlæggelse i mere end 48 timer i de sidste 90 dage
- bopæl på et plejehjem eller udvidet pleje facilitet
- hjem infusion terapi
- kronisk dialyse inden for en måned
- hjem sårpleje
- et familiemedlem med en multi-resistente organismer.,
I enhver patient, der har opfyldt nogen af de ovennævnte kriterier, eller hos dem, der havde modtaget antimikrobiel terapi i de foregående 90 dage, havde været indlagt i mere end 5 dage, som kom fra et sted af høj frekvens af MDROs i fællesskabet eller i de med immunosuppression, så MRSA dækning plus to anti-pseudomonal antimikrobielle stoffer blev anbefalet.
i den seneste opdatering er HCAP imidlertid blevet skrotet – i det mindste indtil videre., En metaanalyse af 24 undersøgelser, der omfattede mere end 20,000 patienter , fandt, at HCAP var forbundet med mdros, men de ovennævnte HCAP-risikofaktorer var hverken følsomme eller specifikke for at identificere risikopatienter. Det dårlige kliniske resultat, der blev bemærket med HCAP-patienter, føltes at være relateret stærkere med alder og komorbiditeter snarere end mdros i sig selv. Endvidere var der en stor publikation bias mistænkt. Panelet besluttede enstemmigt, at HCAP ikke skulle medtages i hap & VAP-retningslinjerne.,
som en separat enhed kan HCAP – eller en vis ændring heraf – dog indgå i en kommende revision af retningslinjerne for erhvervet lungebetændelse.
Empirisk Terapi
Mens den nuværende retningslinjer drøfte en række emner relevant HAP og VAP herunder: mikrobiologisk evaluering, ventilator-associeret tracheobronchitis, anvendelse af biomarkører og kliniske forudsigelse scores, inhalerede antibiotika, etc. dette indlæg vil fokusere på standard, empirisk terapi, da dette er en almindelig klinisk kvandar .,
figur 1: GNB er gram-negative baciller
for det Første, nogle definitioner er påkrævet. HAP er en lungebetændelse, der udvikler sig mindst 48 timer efter indlæggelse, mens VAP er en lungebetændelse, der udvikler sig mindst 48 timer efter intubation. Panelet til den nuværende retningslinjer udførte deres egne systematiske reviews og meta-analyser af yderligere data siden 2005 offentliggørelse og fandt, at for VAP, risikoen for MDROs var størst for dem, der havde modtaget intravenøs antibiotika inden for de sidste 90 dage 12.3]., Yderligere Vap-MDRO-risikofaktorer inkluderet: ARDS før VAP , nyreerstatningsterapi før VAP, septisk chok på tidspunktet for VAP eller mere end 5 dages indlæggelse før VAP .
interessant, med hensyn til hap-MDRO risikofaktorer, kun tidligere intravenøs antibiotikabrug medførte en øget risiko . Når man ser på case-control undersøgelser for MDR pseudomonas arter, forfatterne fandt en øget risiko i dem, der har “modtaget før antibiotika, mekanisk ventilation, og en historie af kronisk obstruktiv lungesygdom.,”De fortsætter med at bemærke, at patienter med bronchiectasis også har øget risiko for pseudomonas kolonisering.
Fra ovenstående anbefalinger for aggressive anti-pseudomonal dækning i HAP – lidt forvirrende – bliver dem: med septisk shock, kræver ventilator støtte, der har modtaget intravenøs antibiotika inden for de sidste 90 dage, har bronchiectasis og har pseudomonas med en > 10% resistens over for en potentiel monoterapi., Der var modstridende data om varigheden af indlæggelse og risikoen for MDRO i HAP-populationen; derfor, i modsætning til VAP, dette er ikke indregnet i bredspektret antimikrobiel udvælgelse.
det omstridte spørgsmål om dobbelt anti-pseudomonal dækning behandles også i de nuværende retningslinjer. Mens forfatterne bemærker flere VAP-forsøg, der ikke viser nogen forskel i klinisk resultat mellem monoterapi og dobbeltbehandling for pseudomonas, kritiserer de disse forsøg for at udelukke patienter, der vides at have resistente patogener, samt udelukke patienter med “medicinske comorbiditeter.,”De bemærker også, at data til dobbelt anti-pseudomonal dækning er usædvanligt sparsomme i HAP-befolkningen. De anbefaler derfor fortsat dobbelt anti-pseudomonal empirisk terapi, indtil speciations – / følsomhedstest er tilgængelig. Når terapi kan være specifikt rettet mod pseudomonas baseret på mikrobiologi, anbefaler forfatterne passende monoterapi.
behandlingsvarighed
de nuværende retningslinjer anbefaler 7 dages antimikrobiel behandling for både HAP og VAP., Forfatterne gennemførte deres egen metaanalyse og fandt ingen forskel i dødelighed eller tilbagefald mellem lange og korte behandlingsforløb. Dette er inkongruent med et ofte refereret forsøg i 2003, der bemærkede en højere recidiveringsrate for lungebetændelse, hvis ikke-fermenterende gramnegative baciller blev isoleret, og patienter blev behandlet med 8 dage mod 15 dages antimikrobielle stoffer.
tanker
Jeg vender læseren tilbage til citatet ved påbegyndelsen af dette indlæg., Forfatterne af de nuværende IDSA / ATS retningslinjer bemærker i starten af deres anbefalinger, at man skal respektere forskellen mellem en retningslinje og hvordan man kan fortsætte i et givet klinisk scenario. Derfor bør udøveren beskytte sig selv mod tendensen til at sløre anbefaling med det absolutte. Dette generelle budskab virker særligt gribende inden for den nuværende politiske diskurs i USA. Styrken af ens overbevisning kan have lidt lighed med objektive beviser., Omvendt, som den tidløse Bertrand Russell minder os om:
“graden af ens følelser varierer omvendt med ens viden om fakta.”
det er derfor bydende nødvendigt at anerkende, at af de 44 henstillinger i de nuværende retningslinjer, ingen, er baseret på “bevis af stærk kvalitet”, og 7 af de 44 henstillinger er baseret på “bevis af moderat kvalitet.”Derfor er langt de fleste af anbefalingerne baseret på bevis for” lav kvalitet “eller” meget lav kvalitet”. Overvej anbefalingen om dobbelt anti-pseudomonal terapi til patienter med underliggende bronchiectasis., En grundig gennemgang af British Thoracic Society anbefaler ikke denne praksis, medmindre et isolere pseudomonas er kendt for at være resistente over for mindst en anti-pseudomonal antibiotikum, og selv denne henstilling er baseret på de fattigste-kvalitet beviser. Kontrast brugen af to anti-pseudomonale antibiotika ved behandling af bronchiectasis med brug af paralytika i ARDS; sidstnævnte understøttes af mindst et godt udført, randomiseret kontrolleret forsøg, men pulmonologer overholder altid førstnævnte-sjældent sidstnævnte.,
Jeg vender tilbage til Bertrand Russell:
“Hvis en mand tilbydes en kendsgerning, der går imod hans instinkter, vil han undersøge det nøje, og medmindre beviset er overvældende, vil han nægte at tro det. Dersom han derimod bliver tilbudt noget, der giver anledning til at handle i overensstemmelse med hans instinkter, vil han acceptere det selv paa det mindste bevis. Myternes oprindelse forklares på denne måde.”
bedste,
JE
p.s. heart-lung.org læringsmodul 5 er nu live!