US Pharm. 2018;43(1):HS2-HS7.
abstrakt: kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) er den valgte behandling for moderat til svær obstruktiv søvnapnø (OSA). Cirka halvdelen af alle patienter med OSA overholder ikke CPAP-terapi på grund af maskerelaterede problemer, behandlingsrelaterede bivirkninger, patientindstilling eller opfattet mangel på fordel. Nogle patienter, der er intolerante over for CPAP-terapi, kan have anatomiske problemer, der kan opereres., For visse patienter med OSA kan kirurgi være et alternativ eller supplement til CPAP-terapi. Det er vigtigt, at farmaceuter i alle praksisindstillinger genkender sygeligheden og dødeligheden forbundet med OSA og er bekendt med kirurgiske behandlingsmuligheder hos passende kandidater.obstruktiv søvnapnø (OSA), en almindelig kronisk lidelse, er forårsaget af en blokering af den øvre luftvej under hurtig øjenbevægelse (REM) søvn, der resulterer i snorken, ilt desaturations, forstyrret søvn og betydelig sygelighed og dødelighed.,1-3 øvre luftvejsobstruktion opstår, når den bløde gane og/eller tungen kollapser bagud mod svælgvæggen på grund af tabet af normal muskeltonus under REM-søvn. Epidemiologiske undersøgelser estimerer, at 2% til 4% af den voksne befolkning har OSA, med udvalgte populationer—mænd, øget BMI (30 eller højere), alder 60 år og ældre—mere almindeligt påvirket.1,3,4 disse populationer antages at have øget risiko for luftvejsobstruktion, fordi de har mere anatomisk trængsel af den øvre luftvej ved baseline.,
guldstandarden for OSA-behandling er kontinuerlig positiv luftvejstryk (CPAP) terapi (Lind luftstrøm pumpet gennem næsen og / eller munden ind i lungernes luftveje), der fungerer som en pneumatisk splint for at holde luftvejspatentet under søvn. På grund af maskeret ubehag, hudirritation, støj eller klaustrofobi vil op til 60% af patienterne imidlertid ikke opnå langsigtet overholdelse.4,5 ubehandlet OSA og manglende overholdelse af CPAP-terapi skal tages alvorligt, da disse faktorer øger risikoen for flere helbredskomplikationer (tabel 1)., Denne artikel vil diskutere kirurgiske alternativer til CPAP-behandling hos voksne, deres relative effektivitet, og apotekerens rolle i rådgivning af voksne patienter med OSA, der overvejer kirurgi.
Diagnose
The American College of Physicians anbefaler, at screening for OSA og få en polysomnogram (PSG) hos patienter med uforklarlige eller overdreven træthed i dagtimerne., PSG registrerer samtidig en patients hjernebølger, iltmætninger, åndedrætsindsats, hjerte-og vejrtrækningshastigheder og øjen-og benbevægelser under søvn.3 Osa bekræftes, hvis PSG viser cyklisk luftvejsobstruktion med tilhørende ilt desaturations og søvn arousals. OSA sygdommens sværhedsgrad kan bedømmes med apnø-hypopnea indeks (AHI) og/eller respiratoriske forstyrrelser indeks (FUI) fra PSG i forbindelse med Epworth sleepiness Scale (ESS). Afhængig af forsikringsstatus og tilgængelighed kan en ændret PSG udføres i patientens hjem., Hjemmesøvnundersøgelser er lige så nøjagtige som en PSG udført i et søvnlaboratorium til diagnosticering af OSA (men ikke andre søvnforstyrrelser), men prisen er meget lavere.
ikke-kirurgisk behandling
effektive medicinske behandlinger for OSA inkluderer vægttab, CPAP og orale apparater. Da fedme er en risikofaktor for OSA, skal vægttab være en komponent i Osa-behandling hos patienter med en BMI større end 25. Effektivt vægttab fører til reducerede niveauer af CPAP, der kræves til luftvejspatency, hvilket forbedrer overholdelse og, hos nogle patienter, kan potentielt helbrede OSA., Som tidligere nævnt forlader et betydeligt antal patienter i sidste ende CPAP-terapi. Hindringer for CPAP overholdelse omfatter maske-relaterede problemer (utætheder, hud, hudafskrabninger, maske ubehag), behandlingsrelaterede bivirkninger (tilstoppet næse, tør hals, hyppige opvågninger, klager fra sengen partner), og patientens holdning, viden niveau, og de opfattede fordele og risici.,6
orale apparater som mandibular-repositioneringsapparater og tunge-holdere—som bæres under søvn—fremmer mandiblen og / eller tungen, hvorved den øvre luftvej forstørres og reducerer luftvejens sammenklappelighed. Fordi disse enheder reducerer AHI og RDI mere end placebo, men mindre end CPAP, betragtes de som andenlinieterapi.1,7 andre enheder (næsestrimler og ventiler) er blevet undersøgt mindre nøje og ser ud til at give ringe fordel for OSA-patienter.,
med hensyn til farmakologisk terapi anbefales modafinil til behandling af overdreven dagtimers søvnighedssymptomer, der opstår på trods af overholdelse af effektiv CPAP-behandling. Aktuelle nasale kortikosteroider (f Flu fluticason) er nyttige supplement til at lette CPAP overholdelse hos patienter med allergisk rhinitis.6,8,9 flere behandlinger-selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer, protriptylin, theophyllin, antikolinergika og østrogen—er blevet undersøgt, men de mangler effektivitet og anbefales ikke til OSA. Supplerende ilt anbefales ikke som primær behandling af OSA., Selvom cykliske ilt desaturationer forekommer som en konsekvens af OSA, supplerende ilt behandler ikke luftvejsobstruktion, og det korrigerer heller ikke generelt hypo .iepisoder.
Kliniske farmaceuter kan optimere trivsel OSA patienter med rådgivning om sove hygiejne, herunder undgåelse af alkohol og andre beroligende midler; at modvirke anvendelsen af noneffective behandlinger, der er anført ovenfor, og tilskynde til CPAP overholdelse.1,5
kirurgiske indstillinger
hvis patienten ikke tåler CPAP-behandling eller forbliver symptomatisk trods overholdelse, bør kirurgisk luftvejskorrektion overvejes., Kirurgiske indgreb for OSA forsøg på at lindre symptomer ved at forbedre styrken af den øvre luftvej og mindske sværhedsgraden af luftvejsobstruktion. Selvom de fleste kirurgiske procedurer for OSA er forbundet med forbedrede kliniske resultater (i symptomer, hjerte-kar-risiko, motorkøretøjsulykker, livskvalitet og dødelighed), betragtes de generelt ikke som helbredende.1 kirurgi er en første linje mulighed for at behandle OSA hos børn, men betragtes som en sidste udvej for voksne.,
Kirurgisk kandidater inkludere børn med OSA, voksne intolerant over for CPAP eller en mundtlig apparat, voksne med anatomiske indsnævring af svælget (fx, tonsillar hypertrofi, macroglossia, retrognathia), voksne med anatomiske funktioner, der hindrer korrekt CPAP-maske passe, at voksne, som nægter at bære et CPAP-apparat, og dem med ingen kontraindikationer for anæstesi eller kirurgi. Kirurgi er generelt forbeholdt patienter med svær OSA, fordi forholdet mellem risiko og fordel stiger med sværhedsgraden af den underliggende sygdom.,10
som tidligere nævnt er fedme en betydelig risikofaktor for OSA og skal behandles ved behandling af disse patienter. Bariatrisk kirurgi kan være en supplerende behandling hos sygeligt overvægtige patienter; dog, kirurgisk vægttab typisk forbedrer, men ikke helbrede, disse patienters OSA. OSA kan gentage sig eller forværres med postoperativ vægtøgning og forekommer typisk år efter operationen.10
patienter, der overvejer operation, skal gives oplysninger om kirurgiske succesrater og potentielle komplikationer af proceduren.,10 de valgte procedurer skal individualiseres ud fra patientens unikke anatomi og den grundlæggende årsag til sammenbrud i øvre luftveje. Kirurgiske muligheder kan fokusere på at korrigere anatomien i næsehulen, nasopharyn., oropharyn. og/eller hypopharyn. samt fuldstændig omgå den normale luftvej. Et resum.af kirurgiske procedurer, deres relative succesrate og deres potentielle komplikationer fremgår af tabel 2.,
Nasal Procedurer
Nasal procedurer udføres for at reducere nasal blokeringer forårsaget af knogle, brusk, eller hypertrofisk væv.4,7 disse procedurer kan ikke helbrede OSA, fordi apnøens oprindelse er fuldstændig hindring af svælget; snarere er de adjuvanser, der forbedrer vejrtrækningen og gør CPAP mere tolerabel. Når det kombineres med CPAP, tillader nasale procedurer reduceret CPAP-styrke, øget CPAP-overholdelse og forbedret ESS-score.,11,12 Den mest almindelige nasale kirurgi er turbinatreduktion, som ved debulking hypertrofierede turbinater (knogler, der stikker ud i nasal vejrtrækning), mindsker luftvejsmodstanden, mens de opretholder normale turbinatfunktioner.13 radiofrekvens turbinat reduktion er en minimalt invasiv strategi for debulking, der kan udføres under lokalbedøvelse i en læges kontor.
Uvulopalatopharyngoplasty
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) er den mest almindelige kirurgiske procedure for OSA., Denne metode fjerner overskydende væv fra den bløde gane og svælg, som er almindelige steder for obstruktion hos mange patienter. Denne operation kræver en overnatning, og genopretningstiden kan forlænges.4
selvom UPPP ofte anvendes til patienter med mild til moderat OSA, er dens succes relativt lav (33% -50%), og dens effektivitet falder over tid.2,4,14 en undersøgelse fandt, at AHI efter proceduren kun blev reduceret med 33%, og RDI forblev relativt høj ved omkring 30 opvågninger i timen.,14 Andre undersøgelser fandt, at selv om 90% af UPPP-behandlede patienter havde forbedring i snorken, patient-rapporteret resultater blev meget mindre imponerende, med 27% af patienterne fornemmer en god respons, 34% fornemmer en dårlig respons, og 30% rapportering forværret symptomer efter en operation.2,7
andre former for UPPP har vist variable responsrater. Uvulopalatal klap (UPF), hvor slimhinde og submucosal fedtvæv fjernes fra mandlerne og den bløde gane, har resulteret i en 82% succesrate i begrænsede undersøgelser.,15 UPF har vist gunstige reaktioner, men laserassisteret uvulopalatoplastik bør undgås baseret på rapporter om postoperativt ødem og hævelse i den øvre luftvej, der kræver akut trakeostomi.4,10,14
tonsillektomi
tonsillektomi og adenoidektomi er de næste hyppigst udførte procedurer. De er mest almindeligt ansat hos børn og bør betragtes som første linje muligheder i pædiatriske populationer.4 disse procedurer anses for at være sikre og effektive hos børn over 2 år med kurhastigheder omkring 60% til 80%.,4 tonsillektomi kan også udføres hos voksne med tonsillar hypertrofi. En metaanalyse, der undersøgte tonsillektomier hos voksne patienter med tonsillarhypertrofi, viste en 65% reduktion i AHI samt forbedring af ESS-score.16
Palatalimplantater
blød gane implantatkirurgi, også kendt som Søjleproceduren, er en minimalt invasiv strategi til behandling af snorken og milde tilfælde af OSA.10 Tre polyesterstænger placeres i den bløde gane, hvor de indleder en inflammatorisk respons i det omgivende bløde væv., Den resulterende fibrose fører til afstivning af den bløde gane og reduceret kontakt mellem ganen og bagsiden af svælget under søvn (dvs.mindre luftvejsobstruktion). Denne procedure kan udføres under lokalbedøvelse. En meta-analyse viste en 35% reduktion i AHI og forbedrede ess-score.14
Hypopharyngeal procedurer
i OSA kan tungen forårsage obstruktion, hvis den kollapser overdrevent bagud under søvn, eller hvis bunden af tungen er usædvanlig stor. Dette bidrager til blokering, især hos patienter, der sover på ryggen., Tilgængelige procedurer kan reducere tungenes størrelse eller fremme den fremad ud i luftvejene.4
Tungen-reduktion procedurer omfatter radiofrekvensablation (RFA), reduktion glossectomy, og transoral robot-kirurgi base-of-tunge reduktion (TORS BOT). Disse procedurer udføres hos patienter med mild til moderat OSA, som ikke kan tolerere eller ikke er villige til at overholde CPAP-behandling.10 RFA bruger elektrokauteri til at hjælpe med at debulke tungen. Det betragtes som minimalt invasivt, men flere behandlinger over flere uger er påkrævet.,4,7 RFA hærder obstruktion hos kun 36% af patienterne, men den største fordel er at reducere snorken.4,7 reduktion glossectomy, som indebærer kirurgisk debulking af tungen, forbedrer AHI og ESS scoringer betydeligt, med en kirurgisk succesrate på 60%.17 efter operationen kan smag og fornemmelse dog påvirkes.2 endelig hjælper den relativt nye TORS-BOT med at reducere størrelsen på bunden af tungen ved hjælp af operativ debulking assisteret af en kirurgisk robotanordning. TORS BOT har vist forbedring i AHI og ESS scoringer og har en rapporteret kirurgisk succesrate på 68%.,18
Genioglossus avancement, de mest almindeligt udførte tunge-avancement procedure, der indebærer at flytte genioglossus muscle frem til at stabilisere den tunge base fortil, og derved udvide retrolingual luftvejene.4 Denne procedure svarer til den kæbe-stødmanøvre, der anvendes ved intubation eller udførelse af kardiopulmonal genoplivning.4 proceduren betragtes som minimalt invasiv og kan udføres på ambulant basis. Der er rapporteret om forbedringer i søvnighed i dagtimerne og livskvalitet, og succesraten spænder fra 35% Til 60%.,2,4 Genioglossus avancement er ikke beregnet til sygeligt overvægtige patienter eller for dem med unormal underkæbe udvikling eller svær OSA (AHI >30), som høje fejlrater er blevet rapporteret i disse populationer.2,7
Maxillomandibular Avancement
Maxillomandibular avancement (MMA) bruger samtidig fremme af maxilla, og underkæbe at forstørre retrolingual luftvejene.,4,10 Det er indiceret til behandling af alvorlige eller ildfaste OSA hos patienter, som ikke kan tåle eller er uvillige til at holde sig til CPAP, har undladt tidligere kirurgiske behandlinger, eller har betydelige maxillomandibular mangel.4,10 selvom MMA har en af de højeste effektivitetshastigheder (87%) af alle kirurgiske muligheder, bør den kun overvejes i ekstreme tilfælde, fordi det kan forårsage dramatiske ændringer i fysisk udseende.7 undersøgelser har vist, at MMA har opretholdt klinisk succes, hvor 90% af patienterne opretholder terapeutisk fordel efter 51 måneder.19 en undersøgelse af patientorienterede resultater viste, at 93.,3% af patienterne havde også forbedringer i livskvalitet, herunder produktivitet, sociale resultater og fysisk aktivitetsniveau.20
Hypoglossal nervestimulering
den nyeste kirurgiske behandling af OSA er hypoglossal nervestimulering, hvor en impulsgenerator implanteres i brystvæggen. Generatoren har en elektrisk bly, der sanser diafragma sammentrækning og samtidig sender en impuls ned et andet emne, der aktiverer genioglossus muskel gennem hypoglossal nerve., Denne elektriske stimulering forårsager sammentrækning af svælgstrukturer under den inspirerende indsats, hvilket forhindrer luftvejskollaps og opretholder ventilation.21,22 tidlige resultater er lovende, herunder forbedringer i AHI, iltmætninger og ESS-scoringer efter 3 og 6 måneder.21 langvarig opfølgning viste vedvarende succes hos 74% af patienterne; AHI-score forblev markant reduceret efter 12 og 36 måneder.22,23 kirurgi og enhedsrelaterede komplikationer påvirker 2% af patienterne efter operationen.,22
tracheostomi
betragtes som muligheden for sidste udvej, tracheostomi er den eneste virkelig helbredende behandling af OSA, fordi den fuldstændigt omgår den øvre luftvej, inklusive eventuelle anatomiske eller fysiologiske forhindringer.4 Denne operation er invasiv og vansirende, og det kan have en psykosocial indvirkning på patientens liv. Imidlertid, det reducerer AHI markant, mens det konsekvent forbedrer ESS-score, hvilket fører til reduceret dødelighed sammenlignet med ubehandlede OSA-kohorter.,24 Permanent tracheostomi er en mulighed for sygeligt overvægtige patienter med samtidige fedme-hypoventilation syndrom, patienter med betydelig kraniofaciale anomalier, og OSA patienter, der har undladt andre ikke-kirurgiske og kirurgiske behandlinger.
farmaceutens rolle
farmaceuter, som en af de mest tilgængelige sundhedspersonale, spiller en vigtig rolle i patientuddannelse, medicinhåndtering og sygdomsstatsforvaltning., Apotekere kan øge bevidstheden om OSA, foreslå læge screening til patienter med karakteristiske comorbiditeter (tabel 1) og fremme overholdelse af CPAP-terapi. Farmaceutrådgivning til Osa-patienter inkluderer fremme af rygestop, vægttab, motion, korrekt ernæring, søvnhygiejne og overholdelse af medicin eller CPAP-terapi. Selvom det ikke er direkte involveret i beslutningen om at forfølge kirurgiske terapier for OSA, kan apoteket have en signifikant effekt på resultaterne ved at hjælpe patienter med at forstå deres muligheder ud over konventionel CPAP-behandling.,
konklusion
Når OSA-behandlinger overvejes, skal der anvendes en trinvis tilgang. En sådan algoritme skrider frem fra CPAP alene til CPAP med orale enheder og / eller medicin og i sidste ende til kirurgiske indgreb. Generelt bør kirurgisk korrektion af strukturer i næse, svælg, mandler og tunge forsøges før mere invasive procedurer, såsom MMA og hypoglossal nervestimulering. Trakeostomi bør være en sidste linje mulighed ved alvorlig sygdom eller hos behandlingsrefraktoriske patienter., Efter operationen, farmaceuter kan spille en vigtig rolle i vurderingen af komplikationer og behandling, ydelser og rådgivning om fortsat brug af CPAP baseret på lav helbrede priser for den kirurgiske procedurer. Postoperative søvnundersøgelser skal udføres med omtanke for at vurdere for tilbagevendende sygdom og for at revurdere hensigtsmæssigheden af CPAP-terapiindstillinger.4
1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Klinisk retningslinje for evaluering, styring og langvarig pleje af obstruktiv søvnapnø hos voksne. J Clin Søvn Medith. 2009;5:263-276.
2. Mehra P, Wololford LM., Kirurgisk behandling af obstruktiv søvnapnø. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2000;13:338-342.
3. Qaseem A, Dallas P, O ,ens DK, et al. Diagnose af obstruktiv søvnapnø hos voksne: en klinisk praksis retningslinje fra American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161:210-220.
4. Vandt CH, Li KK, Guilleminault C. Kirurgisk behandling af obstruktiv søvnapnø: øvre luftveje og maxillomandibular kirurgi. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:193-199.
5. Qaseem A, Holty JE, o ,ens DK, et al., Håndtering af obstruktiv søvnapnø hos voksne: en klinisk praksis retningslinje fra American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;159:471-483.
6. Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Øv parametre til medicinsk behandling af obstruktiv søvnapnø. Sove. 2006;29:1031-1035.
7. Carvalho B, Hsia J, Capasso R. kirurgisk behandling af obstruktiv søvnapnø: en gennemgang. Neuroterapeutika. 2012;9:710-716.
8. Wickwire EM, Lettieri CJ, Cairns AA, Collop NA. Maksimering af positiv luftvejstryk adhærens hos voksne: en sund fornuft tilgang. Bryst. 2013;144:680-693.
9., Au TH, Castillo SL, Morro.LE, Malesker MA. Obstruktiv søvnapnø og kontinuerligt positivt luftvejstryk: en primer til farmaceuter. US Pharm. 2015;40(1):30-33.
10. Aurora RN, Casey KR, Kristo d, et al. Practice parametre for de kirurgiske modifikationer af den øvre luftvej for obstruktiv søvnapnø hos voksne. Sove. 2010;33:1408-1413.
11. Ishii L, Roxbury C, Godoy A, et al. Forbedrer nasal kirurgi OSA hos patienter med nasal obstruktion og OSA? En meta-analyse. Otolaryngol Hoved Hals Surg. 2015; 153: 326-333.
12. Camacho M, Ria.m, Capasso R et al., Effekten af nasal kirurgi på kontinuerlig brug af positivt luftvejstryk og terapeutisk behandlingstryk: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Sove. 2015;38:279-286.
13. Grymer LF, Illum P, Hilberg O. Septoplasty og kompenserende inferior turbinat hypertrofi: en randomiseret undersøgelse evalueret ved akustisk rhinometri. J Laryngol Otol. 1993;107:413-417.
14. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, et al. Kirurgiske modifikationer af den øvre luftvej for obstruktiv søvnapnø hos voksne: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Sove. 2010;33:1396-1407.
15. Li HY, Li KK, Chen NH, Wang PC., Modificeret uvulopalatopharyngoplasty: den udvidede uvulopalatale klap. Am J Otolaryngol. 2003;24:311-316.
16. Camacho M, Li D, ka ,ai m et al. Tonsillektomi for voksne obstruktiv søvnapnø: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Laryngoskop. 2016;126:2176-2186.
17. Murphey AW, Kandl JA, Nguyen SA, et al. Effekten af glossektomi for obstruktiv søvnapnø: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Otolaryngol Hoved Hals Surg. 2015; 153: 334-342.
18. Miller SC, Nguyen SA, Gillespie MB, et al., Transoral robot base af tungen reduktion for obstruktiv søvnapnø: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Laryngoskop. 2017;127:258-265.
19. Riley r., Po .ell NB, Li KK, et al. Kirurgi og obstruktiv søvnapnø: langsigtede kliniske resultater. Otolaryngol Hoved Hals Surg. 2000;122: 415-421.
20. Lud KW, Waite PD, Meara D, Wang D. livskvalitet evaluering af maxillomandibular avancement kirurgi til behandling af obstruktiv søvnapnø. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:968-972.
21. Certal VF, ceraghi s, Ria, m et al., Hypoglossal nervestimulering ved behandling af obstruktiv søvnapnø: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Laryngoskop. 2015;125:1254-1264.
22. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Øvre luftvejsstimulering til obstruktiv søvnapnø. N Engl J Med. 2014;370:139-149.
23. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, et al. Tre års resultater af kranial nervestimulering for obstruktiv søvnapnø: STJERNEFORSØGET. Otolaryngol Hoved Hals Surg. 2016; 154: 181-188.
24. Camacho M, Certal V, Briet Seke SE et al., Trakeostomi som behandling for voksne obstruktiv søvnapnø: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Laryngoskop. 2014;124:803-811.
25. Levring-Jghghagen e, Nilsson ME, Isberg A. vedvarende dysfagi efter uvulopalatoplastik udført med stål skalpel. Laryngoskop. 1999;109:86-90.
26. BTOODSON BT, Robinson s, Lim HJ. Transpalatal avancement pharyngoplasty resultater sammenlignet med uvulopalatopharyngoplasty. Orolaryngol Hoved Hals Surg. 2005;133:211-217.