Ledelse af atrieflimren

Det kan påvirke både mænd og kvinder, selv om en højere forekomst er blevet registreret i mænd (Ruigomez et al, 2002).,

Hvad er atrieflimren?

den normale regelmæssige rytme i hjertet er kendt som sinusrytme. Dette indstilles af den sinoatriale knude, som er placeret i væggen i højre atrium. Normale hjerteimpulser starter her og overføres til atrierne og ned til ventriklerne.

i bredeste forstand repræsenterer AF tabet af synkroni mellem atria og ventrikler., Det er typisk karakteriseret som en “storm” af elektrisk energi, der rejser i spinning bølger på tværs af begge forkamre, hvilket de øvre kamre til at dirre – eller fibrillate – med en hastighed på omkring 300-600 gange i minuttet (Prystowsky et al, 1996).

indtil for nylig blev AF antaget at være en helt kaotisk begivenhed, med uorganiserede elektriske impulser, der tilfældigt sprang rundt i atrierne. Imidlertid har forskning og edb-kortlægningsteknikker givet større indsigt i dens mekanisme., Der er typisk mindst seks forskellige steder i den venstre og højre atriums, hvor relativt store cirkulære bølger kan forekomme, at skabe et mønster af kontinuerlig elektrisk aktivitet, der er karakteristisk for komplekset AF (Prystowsky et al, 1996). Ud over en uhensigtsmæssigt hurtig atriefrekvens oplever patienter med AF tabet af atrioventrikulær knude synkroni og har følgelig en uregelmæssig (og normalt hurtig) ventrikulær hastighed.,

på et ekkokardiogram kan atrierne i af visualiseres som dirrende kamre, der ikke sammentrækkes normalt og derfor ikke er i stand til at fylde ventriklerne med blod i den sidste del af diastolen. Dette betyder, at et vigtigt atrialt Bidrag til hjerteproduktion, kendt som ‘atrial kick’, går tabt. Tab af atrial kick reducerer hjerteproduktionen med så meget som 25-30 procent, hvilket forårsager størstedelen af de tegn og symptomer, der ses hos patienter med AF., Den ikke-kontraherende arbejdsro også tendens til at samle blod i atrial kamre, der kan øge potentialet for blodprop-dannelse og placere patienten i risiko for systemiske tromboemboli, især slagtilfælde (Marriott og Conover, 1998).,

Nogle patienter i AF-måske ikke har nogen symptomer overhovedet, men følgende kan opleves enkeltvis eller i kombination:

– Hjertebanken, eller en bevidsthed med en uregelmæssig eller hurtig hjerterytme, er fælles;

– Åndenød, hypotension, synkope, smerter i brystet, øvelse intolerance og ekstreme træthed, hvis puls er for hurtig, da dette kan påvirke hjertets pumpefunktion;

– Følelser af angst og af forestående undergang, er beskrevet af nogle patienter.,

Patofysiologi

atrieflimren forekommer i tre kliniske omstændigheder:

– Som en primær arytmi i mangel af identificerbare strukturelle hjertesygdomme.

– Som en sekundær arytmi i fravær af strukturelle hjertesygdomme, men i tilstedeværelse af en systemisk abnormitet, der disponerer den enkelte til arytmi;

– Som en sekundær arytmi, der er forbundet med hjerte-sygdom, der påvirker hjertets forkamre (Prystowsky et al, 1996).

de mest almindelige årsager til AF er angivet i boks 1., Der er identificeret tre typer: akut, kronisk og ensom/primær.

– Akut AF: dette har en begyndelse inden for 24-48 timer efter den forårsagende begivenhed og konverteres normalt spontant eller som reaktion på et antiarytmisk middel (kardioversion). Det kan forekomme hos personer, der er klinisk normale, men som har en midlertidig ændring i deres tilstand, for eksempel, kan det forekomme hos mennesker, der har indtaget overdreven alkohol;

– Kronisk AF – dette kan være paroxysmal, og er den mest invaliderende form af AF-på grund af dens pludselig indtræden., Det kan være vedvarende eller permanent og kræver intervention ved kardioversion til sinusrytme (Marriott og Conover, 1998);

– Enlig eller primær AF – dette forekommer i mangel af andre kliniske beviser, der antyder en primær hjertesygdom.

elektrokardiogrammet og af

det normale elektrokardiogram (EKG) beskrives som havende p .rst bølger. P-bølgen betegner atrial depolarisering, og QRST-bølgen betegner ventrikulær depolarisering. Ved atrial defibrillering er der ingen koordineret atrial depolarisering, så P-bølgen går tabt.,

hos patienter i AF er der ingen genkendelige P-bølger på EKG, og der ses heller ikke nogen anden form for koordineret atrial aktivitet i noget bly. Baseline er uregelmæssig, og kaotisk atrial aktivitet ses bedst i v1 (den første af de seks brystledninger, hvor en bølgeform uregelmæssig i frekvens registreres. Afbøjningerne er kendt som fibrillatoriske bølger. Hvis de er små, kaldes de fine fibrillatoriske bølger, og hvis store, grove fibrillatoriske bølger (Huff, 1997).,

Transmission af atriel depolarisering til ventriklerne sker gennem det atrioventrikulære kryds og afhænger af den ildfaste periode af de involverede væv. Den ventrikulære hastighed og respons vil derfor variere i overensstemmelse hermed.,larity af ventrikulært respons er en af de mest karakteristiske træk af af (Fig 1);

– Atrial sats: 360-600 beats per minut, selv om dette er vanskeligt at måle på overfladen EKG;

– Ventrikulære sats: det er forskelligt – det kan være mindre end 50 slag i minuttet til mere end 200;

– P bølge: der er ingen P bølge, og der vil være en uregelmæssigt bølgende baseline, de omlægninger, som kaldes fibrillatory bølger, og er af varierende former, amplitude og retning;

– S-QRS forhold: QRS komplekser, der opstår med uregelmæssige intervaller i tilfældig association med atrieflimren bølger., Den ventrikulære hastighed er langsommere end atriefrekvensen og afhænger af antallet af impulser, der udføres gennem AV-knuden til ventriklerne.

komplikationer af af

i fravær af behandling vil den resulterende ventrikulære hastighed være hurtig, da mange af de atrielle impulser kommer til den atrioventrikulære knude og udføres. En ventrikulær hastighed i området 120-200 slag per minut resulterer ofte. Dette kan detekteres som en radial puls, der er uregelmæssig i både timing og volumen., Der er ofte et pulsunderskud mellem apikale og radiale impulser (den radiale puls er mindre end den apikale puls). Patienter, der ofte er til stede med hjertebanken, besvimelse, hypotension og dyspnø, og hurtige hastigheder kan tolereres dårligt., Andre almindelige komplikationer kan nævnes:

– Vægmaleri blodprop dannelse som et resultat af stasis af blod i hjertets forkamre på grund af ineffektivt kontraherende atrium, der fører til et slagtilfælde;

– Emboli, hverken lunge-eller systemiske;

– Et dramatisk fald i cardiac output, med hurtig ventrikulært respons for diastolisk fyldning og tab af atrial bidrag til ventrikulær fyldning;

– Venstre ventrikel svigt;

– Angina;

– Svimmelhed og synkope.,

Standard behandling af atrieflimren

Der er tre vigtigste komponenter til behandling af af:

– Kontrol af ventrikulær sats;

– Restaurering af sinus rytme;

– Forebyggelse af blodprop med antikoagulationsbehandling.

behandlingens prioriteter afhænger af patientens tolerance af rytmen. Det er også vigtigt at finde den underliggende årsag til at forsøge at forhindre dens gentagelse, hvis rytmen behandles med succes., Genoplivningsrådets peri-arresteringsalgoritme giver yderst nyttige retningslinjer for behandling af AF (Resuscitation Council UK, 2000). Algoritmen er sammenfattet i figur 2 (P44).

kontrol af puls kan forsøges ved kemisk kardioversion. For eksempel har amiodaron vist en 75 procent succesrate, mens sotalol har vist sig nyttigt til at forhindre gentagelse af af. Kardioversion er den valgte indledende behandling, hvis patienten er hæmodynamisk ustabil (Resuscitation Council UK, 2000).,

en akut kardioversion foretages, hvis patienten kompromitteres af dysrytmen; det vil sige, hvis blodtrykket er under 90 mmHg, er hjerterytmen større end 150 slag i minuttet, eller patienten har vedvarende brystsmerter. Patienten bedøves / bedøves, og asynkroniseret DC-chok, der starter ved 100 Joule, administreres. Hvis dette ikke lykkes, kan 200 Joule administreres, efterfulgt af 360 Joule eller passende bifasisk energi. Patienten kan også behandles med intravenøs amiodaron.,

Atrial sammentrækning kan forsinkes efter tilbagevenden af atrial aktivitet på trods af tilbagevenden af tilsyneladende P-bølgeaktivitet på EKG. På grund af denne atrielle lammelse skal antikoagulantia fortsættes i mindst to uger. Patienter med kronisk AF må ikke konvertere til sinusrytme med nogen behandling. Behandling af disse patienter er rettet mod at kontrollere ventrikulær hastighed og tilvejebringe anti-koagulation for dem.,

plejeinterventioner

hovedformålet med behandlingen er at opretholde tilstrækkelig hjerteproduktion og vævsperfusion og sikre, at patienten ikke udvikler en tromboembolisme. Det medicinske team skal straks underrettes, hvis patientens puls er hurtig, og hvis det systoliske blodtryk er mindre end 90mmHg (Resuscitation Council UK, 2000).

hvis der kræves en akut kardioversion for hæmodynamisk kompromis, er det vigtigt at forklare proceduren og berolige patienten. Omhyggelig placering af disse patienter er vigtig for at undgå at forværre deres tilstand., De skal plejes i en semi-liggende stilling og undgå at ligge fladt, da dette øger forbelastningen/blodets tilbagevenden til hjertet, hvilket kan øge faren for hjertesvigt. Hvis patienten er åndenød, kan indgivelse af ilt være nyttig.

for at hjælpe med at dæmpe patienternes angst bør de sandsynlige årsager til deres symptomer forklares for dem og forslag til, hvad der kan gøres for at afhjælpe dem. Patienter skal spørges, om de har ubehag i brystet, da dette antyder myokardisk iskæmi, i hvilket tilfælde iltbehandling kan være til brug., Under de akutte stadier vil patienten kræve kontinuerlig hjerteovervågning.

alle patienter med AF vil kræve antikoagulationsbehandling, og dens virkninger kræver kontinuerlig overvågning. Også passende undervisning om formålet med intravenøs / oral medicin er afgørende.

Når sinusrytmen er blevet genoprettet yderligere, kan patientundervisning om lægemiddelbehandling være påkrævet. Patienter, der får digo .in, bør undervises i, hvordan de tager deres egen puls, hvordan de kan genkende tegn og symptomer på toksicitet og være opmærksomme på vigtigheden af periodisk måling af serum digo .inniveauer.,

konklusion