Definition
Lemierre ‘ s syndrom (LS) tager sit navn efter den franske bacteriologist André-Alfred Lemierre, der først beskrev syndromet i 1936.1 syndrom er defineret ved et svælg infektion, der er kompliceret af sepsis og indre halsfedt trombose efterfulgt af septisk emboli. På grund af indførelsen af antibiotika er LS passende blevet omtalt som “den glemte sygdom”., De mest almindeligt involverede bakterier er Fusobacterium necrophorum, men andre bakterier såsom fusobakterier, streptokokker, stafylokokker og enterokokker findes ofte i kulturer.2 andre bakterier, såsom Klebsiella Pneumoniae, er sjældent beskrevet hos middelaldrende personer med nydiagnosticeret type 2-diabetes.3
patienter med LS til stede med langvarig ondt i halsen, nakkesmerter og ofte med feber.,4 Patienter er ofte unge (alder 16-30 år) og ellers sunde, men ser ud til akut syge med takykardi, tachypnea, hypotension, og en dårlig mætning (ofte <95%).2,3,5,6 laboratoriefund viste leukocytose med dominerende neutrocytose og forhøjet C-reaktivt protein samt tegn på organsvigt, såsom forhøjede leveren .ymer. Billeddannelse af den indre jugularven viste trombose.2,5
komplikationer til dette alvorlige syndrom inkluderer en dødelighed så høj som 10%,3 især når antibiotikabehandling er forsinket.,7 andre mindre alvorlige komplikationer inkluderer metastatiske infektioner i led, indre organer (ofte lunger) og/eller hjernen.6
Fusobacterium necrophorum har ry for at være resistente over for penicillin, således lægemidler af valg har primært været β-lactamase-resistente β-lactamer, som piperacillin–tazobactam, selv om mange stammer, der er følsomme over for penicillin i kombination med metronidazol.4,7
syndromet forbliver vanskeligt at diagnosticere på grund af dets lave forekomst og fravær af patognomoniske symptomer. Således efterligner symptomer andre almindelige sygdomme., Botros et al8 har beskrevet dette dilemma på en fremragende måde.
den foreliggende undersøgelse er en gennemgang af publikationerne i de sidste 5 år vedrørende LS. En PubMed-søgning blev udført ved hjælp af Maskebetegnelserne “Lemierre syndrom/klassificering”, “Lemierre syndrom/diagnose”, “Lemierre syndrom/etiologi” og “Lemierre syndrom/terapi”. Inklusionskriterier var: undersøgelser offentliggjort på engelsksprog, behandlet menneskelige emner, og enoffentliggørelse dato inden for de sidste 5 flere år. Søgningen fremkaldte 121 papirer, hvoraf abstracts blev læst, og 18 papirer blev udelukket, da de ikke vedrører ls., Den fulde tekst på 103 papirer blev læst, hvorefter syv blev udelukket, da de ikke indeholdt data om patienter/tilfælde. I alt 137 sager blev medtaget til denne undersøgelse (Figur 1).
  |
Figur 1 Lemierre ‘ s syndrom anmeldelse: undersøgelse inklusion og eksklusion flow diagram. Bemærkninger: Figur skabt ved hjælp af PRISMA 2009 flow diagram software fra Moher D, Liberati En, tetzlaff nummer J, Altman DG, PRISMA Group (2009)., Foretrukne rapportering poster for systematiske anmeldelser og meta-analyser: PRISMA statement. PLoS Med 6(7):e1000097 doi: 10.1371/journal.pmed.1000097. For mere information, besøg www.prisma-statement.org.94 |
Diagnose
En konkret diagnose af LS bør være baseret på følgende resultater:7,9
- en nylig svælg sygdom,
- kompliceret af septisk emboli,
- samt enten trombose af den interne halsfedt eller resultaterne af F. necrophorum i blod.,
klinisk
denne anmeldelse gav i alt 137 tilfælde2,3,5,6,8,10-90 herunder både sagsrapporter og mindre anmeldelser. De vigtigste kliniske egenskaber ved LS er rapporteret i tabel 1. Fireogtyve procent af sagerne blev præsenteret med en klage i pharyngealområdet (tonsillitis, pharyngitis, almindelig ondt i halsen), mens nogle få Kom med en indledende klage over en hævelse i nakken,37,61,64-66,73,82 på grund af enten selve trombosen eller en abscess placeret i nakkeområdet., Kun elleve tilfælde blev beskrevet med indledende vanskeligheder i tandområdet,6,16,18,42,46 den otogene region, 18,19,68, 77 eller centralnervesystemet.29,45 atypiske præsentationer omfattede sei seizures90 og blindhed.60,63 halvdelen af tilfældene blev præsenteret med sepsis ved deres første evaluering på hospitalet, og mindst 17 tilfælde blev intuberet (ikke rapporteret i alle artikler), hvilket understregede sværhedsgraden af LS., Interessant nok er placeringen af den primære infektion en vigtig prognostisk faktor: infektion i oropharyngeal placering (sammenlignet med andre steder) var forbundet med en højere risiko for længere ophold på intensivafdelingen på grund af komplikationer såsom åndedrætsproblemer.18 mindst 37 af sagerne i denne gennemgang var ikke i aldersgruppen, der normalt var forbundet med LS, snarere var de ældre end 30 år eller yngre end 15 år., Elleve var børn under 15 år, der præsenterede en række symptomer, herunder faryngitis59 og/eller pneumonia43 og også mere alvorlige symptomer som meningitis45 eller feberkramper.58 ingen af børnene i denne anmeldelse døde. Også i den ældre aldersgruppe dominerede almindelige klager som pneumonia40, men også her blev der set mere alvorlige symptomer/sygdomme, såsom flere emboli.38 det havde tidligere vist sig, at andre sygdomme ligger til grund for LS hos disse ældre patienter, såsom diabetes eller kræft.,91
 |
Tabel 1 Fælles kliniske karakteristika af Lemierre ‘ s syndrom Forkortelse: CNS, det centrale nervesystem. |
den samlede dødelighed var 2%, død blev kun rapporteret i to af 137 tilfælde. Dette er betydeligt mindre end tidligere rapporteret.,91 Kort, ingen fusobacteria blev dyrket i følgende to tilfælde: 1) en diabetisk patient med halsbetændelse og peritonsillar absces (K. pneumoniae positiv kultur)3, og 2) en 79-årig med halsbetændelse og flere septisk emboli i lunger, lever, hjerte, nyre, og led (Streptococcus anginosus positiv kultur).,38 I en tidligere undersøgelse, vi har præsenteret sygelighed og dødelighed hos patienter med positive kulturer i blod, spyt, eller pleural effusion med fusobacteria versus Staphylococcus aureus og viste, at infektioner med fusobacteria var forbundet med en signifikant lavere 1-års dødelighed.92 kun en patient i fusobacteria-gruppen i denne undersøgelse havde LS,49 men generelt skyldtes dødelighed i fusobacteria-gruppen comorbiditet og ikke på grund af sværhedsgraden af selve infektionen., Det kan spekuleres i, at publikationsbias spiller en vigtig rolle, når man prøver at estimere dødeligheden i dette sjældne syndrom. Det kan gå begge veje: fatale tilfælde med mindre sandsynlighed for at blive offentliggjort på grund af den simple kendsgerning, at disse tilfælde kunne blive savnet og slet ikke diagnosticeret; eller dødelige tilfælde kunne have en større sandsynlighed for at blive offentliggjort på grund af interessen for, hvorfor disse tilfælde bliver dødelige.
mikrobiologisk
i denne gennemgang rapporterede 96 tilfælde et forårsagende mikrobiologisk middel; størstedelen af tilfældene var infektioner med F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6), og uspecificeret fusobacteria (3), er andre infektioner, mikrobiologiske stoffer såsom Streptococcus (17), herunder methicillin-resistente S. aureus og S. aureus (seks sager) (Figur 2). Disse fund antyder, at F. necrophorum stadig er det største mikrobiologiske middel i LS, men det kan også skyldes rapportering af bias, da klinikere og/eller redaktører kun godkender “den glemte sygdom”, når fusobakterier er til stede i relevante kulturer., Fusobacterium necrophorum (og andre fusobakterier) er en obligatorisk anaerob bakterie og er notorisk vanskelig at dyrke, hvilket kræver en længere inkubationsperiode end andre bakterier.92 en stor del af tilfældene rapporterede ikke om et mikrobiologisk middel (n=40). Som med andre bakterier kan kulturer være falske negative, hvis antibiotika administreres før prøveopsamling. Hvorvidt sagerne uden en positiv kultur af F. necrophorum (eller andre fusobakterier) er sande tilfælde af LS, kan diskuteres. I gennemgangen af Riordan,9 Det blev foreslået, at F., necrophorum er faktisk til stede hos alle patienter med LS, men går uopdaget på grund af forskellige omstændigheder, og at de påviste bakterier ikke ville være i stand til at forårsage LS alene. Denne ret strenge konklusion er imidlertid ikke blevet accepteret som en almindelig regel i det kliniske samfund, og indtil videre er en klinisk diagnose af LS stadig gyldig, hvis bakterierne enten ikke opdages eller viser sig at være streptokokker eller nogle andre kendte patogene bakterier.,
 |
Figur 2 Fordeling af bakteriel agent.
forkortelse: MRSA, methicillinresistent Staphylococcus aureus. |
billeddannelse
Med hensyn til diagnosen af den infektiøse trombose diskuteres det optimale billeddannelsesværktøj stadig., Ultralydsscanning er en stråling, der er gratis og nemt tilgængelige sengen værktøj, men det har den ulempe at være mindre følsomme for nyligt dannede blodpropper materiale, med mindre echogenicity, samt vanskeligheder i de dybere væv områder omkring kravebenet, og underkæbe.93 magnetisk resonansafbildning (MRI) er en fremragende metode til visualisering af alle anatomiske strukturer såvel som trombose og/eller septisk emboli. MR er dog dyrt og normalt ikke let tilgængeligt. Computertomografi (CT) scanninger er billigere og tilgængelige på de fleste hospitaler, men det indebærer strålingseksponering., I denne gennemgang blev langt de fleste tilfælde (95%) med tromboflebitis i den indre jugularven diagnosticeret ved CT-scanninger. Ultrasonografi blev brugt af de resterende tilfælde,men ingen brugte Mr.
i alt havde ti tilfælde (7%) ingen eller ukendt trombose under deres sygdom. De fleste tilfælde (84%) havde trombose af den interne halsfedt, mens et par (9%) tilfælde havde trombose af andre vener, såsom facial vene, sinus transversus, eller vena ophthalmicus.,47,60
der er En større andel af sagerne (71 tilfælde) havde septisk emboli i lungerne, men septisk emboli blev også set i andre organer, såsom lever,12,38,87 milt,81 samlinger,38,70 hjerte,38 og det centrale nervesystem,29,31, selvom i mindre tal.
behandling
antibiotika
alle undtagen nogle få sjældne tilfælde modtog antibiotikabehandling under deres hospitalsophold. Flere forskellige regimer af det valgte antibiotikum blev anvendt. Resistens over for penicillin blev ikke fundet ved en øget frekvens., Men carbapenem og piperacillin/tazobactam var det almindeligt brugt, enten som monoterapi eller i kombination med metronidazol, og 98% af tilfældene (dødelighed n=2), der blev behandlet med succes. Den gennemsnitlige varighed af antibiotikabehandling var 4 uger, men den varierede fra 10 dage til 8 uger. Årsagen til valget af en bestemt varighed blev ikke forklaret i nogen af de inkluderede papirer. Riordan9 fremhæver funktionerne i metronida .ol og anbefaler det også som monoterapi, hvilket ikke blev set i nogen af tilfældene i denne gennemgang., Han især roser metronidazol for sin dybe aktivitet mod alle stammer af Fusobacterium spp., dets gode indtrængning i vævet og dets gode orale tilgængelighed. Med hensyn til behandling, varighed, Riordan9 og andre har magen til denne gennemgang findes en bred vifte af behandling, varighed, men det ser ud til, at der er ingen gyldig grund for langvarig intravenøs behandling i tilfælde af LS, og dermed, hvis patienten reagerer godt på behandling, han/hun kunne skiftes til oral behandling efter de første 2 uger af intravenøs antibiotika.,9
antikoagulation
antikoagulation er stadig et kontroversielt problem, uden at der udføres egentlige undersøgelser om problemet. I denne gennemgang fandt vi, at 87 tilfælde (64%) modtog antikoagulationsbehandling, ofte med heparin med lav molekylvægt. Behandlingsvarigheden varierede mellem 2 uger og 6 måneder. Nogle få (n=2) patienter led af bivirkninger (blødning eller dissemineret intravaskulær koagulation) og blev behandlet i overensstemmelse hermed uden alvorlige bivirkninger.32,87 i gennemgangen af Riordan og også tidligere anmeldelser var hyppigheden af patienter behandlet med antikoagulantia 21% -23%., Den høje forekomst i denne undersøgelse kan skyldes den udbredte, ubekræftede hypotese om de positive virkninger af antikoagulantia, som synes at have fået en gunstig position i klinikken. I denne gennemgang har vi heller ikke opdelt de patienter, der får antikoagulationsbehandling, med hensyn til trombose udelukkende i jugularvenen og trombose, der involverer sinus cavernosus. Sidstnævnte er en mere alvorlig situation og kræver således en mere aggressiv behandlingsstrategi.,
andre former for behandling
et betydeligt antal tilfælde (n=17) havde abscesser på forskellige anatomiske steder: lunger, lever, epidura og nakke. Generelt blev tilgængelige abscesser behandlet ved dræning. Sjældent, andre kirurgiske procedurer blev udført: tandudtrækning,84 kraniotomi,69 og ligering af tilstoppet vene,18,65,68, for at forhindre yderligere septisk emboli. Fælles for disse tilfælde var alvorlig sygdom, og alle andre behandlingsmetoder blev allerede indledt, ligering synes udelukkende at være forbeholdt ekstremt syge patienter.,
konklusion
i betragtning af at vi kun identificerede 30 sagsrapporter fra 2012, 27 Fra 2014 og ti fra 2015, ser det ikke ud til, at forekomsten af LS stiger. Imidlertid er dette spekulationer, og åbenbart er publikationsbias uundgåelig, og “markedet” kan være mættet med sagsrapporter om emnet. Syndromet fortjener stadig navnet “den glemte sygdom”, og de fleste fusobakterielle infektioner er ikke LS. Et fatalt udfald er sjældent.,
diagnosticering af LS kræver stadig grundig klinisk undersøgelse og bevidsthed om sammenhængen mellem nuværende akut medicinsk sygdom og en nylig pharyngeal infektion; alligevel er der behov for undersøgelser af de diagnostiske resultater, når LS mistænkes.
endvidere kræves tidlig indsamling af blodprøver og mikrobiologiske kulturer hos alvorligt syge patienter for at etablere en mikrobiologisk diagnose. Symptomer på mulig trombose skal evalueres ved en tidlig CT-scanning eller ultralydografi. Førstnævnte har en bedre diagnostisk evne, herunder intrathoraciske skibe og septisk emboli.,
behandling er effektiv og følger de generelle principper: systemiske antibiotika, dræning af abscesser og måske antikoagulation. Antibiotikabehandling er afgørende og bør korrigeres i henhold til mikrobiologiske resultater på lægemiddelresistens. Penicillin, carbapenem, eller piperacillin/tazobactam, ofte i kombination med metronidazol – er virkningsfuldt. Den optimale behandlingsvarighed er ikke etableret, men 2 uger intravenøse antibiotika med i alt 4-6 uger synes tilstrækkelig., Varigheden kræver dog individualisering i henhold til sygdommens sværhedsgrad og opfølgningsresultater, herunder billeddannelse og serologiske inflammatoriske markører.
baseret på det aktuelle bevis er det stadig ukendt, om antikoagulationsbehandling er obligatorisk. Der var ingen åbenbare forskelle i dødelighed eller forløb mellem de 64% tilfælde, der blev behandlet med antikoagulantia mod de 36%, der ikke var. Imidlertid, confounding ved indikation er mest sandsynligt. Desværre er der ingen randomiserede undersøgelser af denne kontrovers tilgængelige.,
generelt er LS kendetegnet ved fraværet af store undersøgelser, men forhåbentlig vil fremtiden være vidne til en pragmatisk multicenter-tilgang til at tackle de forskellige kontroverser om denne spændende sygdom.
offentliggørelse
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.