Abstrakt
Lemierre’ s syndrom (LS) er en sjælden, men livstruende komplikation af en oropharyngeal infektion. Kombinationer af feber, faryngitis, dysfagi, odynophagia eller oropharyngeal hævelse er almindelige, der præsenterer symptomer. Infektion i den laterale pharyngeal rum kan resultere i trombose af den indre halsvene, efterfølgende metastatiske komplikationer (f,, lungeabcesser, septisk arthritis), og betydelig sygelighed og dødelighed., LS er normalt forårsaget af den gram-negative anaerobe bacillus Fusobacterium necrophorum, derfor også kendt som necrobacillosis. Vi præsenterer et tilfælde af LS forårsaget af Streptococcus intermedius, sandsynligvis sekundært til tandkødskrabning, hvor den fremlagte klage var nakkesmerter. Oropharyngeal undersøgelsen var normal, og en indledende CT i nakken blev udført uden kontrast, hvilket sandsynligvis resulterede i en diagnostisk forsinkelse. Dette syndrom kan let gå glip af i tidlige faser. I betragtning af den potentielle sværhedsgrad af LS er tidlig genkendelse og hensigtsmæssig passende antimikrobiel behandling imidlertid kritisk. S., intermedius er en usædvanlig årsag til LS, hvor kun 2 tidligere tilfælde rapporteres i litteraturen. Derfor vil en bevidsthed om de utallige præsentationer af dette syndrom, som igen vil føre til passende og rettidige diagnostiske undersøgelser, resultere i forbedret resultat for LS.
1. Introduktion
Lemierres syndrom (LS) er en livstruende, men en sjælden komplikation af en oropharyngeal infektion . I preantibiotic æra, Lemierre ‘ s syndrom, der er forbundet med en sag-dødelighed på 32%-90%, med embolisk begivenheder i 25% og endocarditis i 12,5% af patienterne., Det er stadig en potentielt livstruende sygdom med en rapporteret dødelighed på op til 17% .
i post antibiotiske æra blev den navngivet “glemt sygdom” indtil for nylig, da den begyndte at præsentere oftere og unikt. De foreslåede diagnostiske kriterier er (1) Historie Med nylig oropharyngeal infektion, (2) klinisk eller radiografisk bevis for tromboflebitis i den indre halsvene (IJV) og (3) isolering af et anaerobt patogen ., LS normalt præsenterer som ondt i halsen, og halsbetændelse er trådt kilde til mere end 85% af tilfældene, mens otitis media eller dental infektion tegner sig for <2% af tilfældene . Efterhånden som sygdommen skrider frem, invaderes det bløde væv i nakken af anaerobe orale patogener efterfulgt af lokal invasion af det laterale faryngeale rum og septisk tromboflebitis i den indre jugularven (IJV). Det kan føre til septisk emboli og metastatisk byld, især i lungerne og leddene., Komplikationer som meningitis, osteomyelitis, miltabcesser, involvering af kraniale nerver, carotis trombose og mediastinitis er blevet rapporteret .
LS er normalt forårsaget af den gram-negative anaerobe bacillus Fusobacterium necrophorum, derfor også kendt som necrobacillosis . Andre etiologiske midler som Peptostreptococcus, gruppe B og C Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus arter og Proteus er også blevet isoleret . Fusobacterium er en naturlig kolonisator i oropharyn.hos raske voksne., Faryngitis svækker imidlertid slimhindebarrieren og giver Fusobacterium mulighed for at komme ind i blodbanen og forårsage komplikationer. Tidlig diagnose med billeddannelse og blodkulturer hos klinisk mistænkelige patienter kan forhindre dødelighed og sygelighed.
S. intermedius, medlem af Streptococcus milleri gruppe, er en microaerophilic kommensale findes normalt i de øvre luftveje og mave-tarmkanalen og er i stand til at forårsage pyogenic infektioner især i lever, hjerne og hud-og vigtigst af alt hjerteklapperne ., Så vidt vi ved, er dette den første sagsrapport om LS med Streptococcus intermedius i en immunkompetent voksen som følge af en tandkødsprocedure med en normal oropharyngeal undersøgelse på tidspunktet for præsentationen.
2. Case præsentation
en middelaldrende kvinde præsenteret for skadestuen (ER) med klager over alvorlige nakkesmerter og occipital hovedpine i en uge, som ikke blev lettet med smertestillende midler. Hun nægtede feber, ondt i halsen, hoste, åndenød eller traume i nakken., Tidligere sygehistorie var signifikant for epilepsi og tidligere episoder af supraventrikulær takykardi (SVT). Hun nægtede rygning eller ulovlig stofbrug. Hun havde en tandskrabning af sine venstre mandibulære molarer to uger før tandkødsbetændelse. Vitale tegn var stabile i ER. Fysisk undersøgelse var positiv for ømhed i nakken og minimal begrænsning af nakkebevægelser. Laboratoriedata afslørede en hvid blodlegeme (bcbc) af (neutrofiler 79%). Computeriseret tomografi (CT) scanning af hoved og hals uden kontrast og lumbal punktering blev gjort for at udelukke subarachnoid blødning., Resultaterne afslørede ikke nogen abnormiteter. Derfor blev patienten afladet på muskelafslappende midler og analgetika.
hun vendte tilbage til ER om 5 dage med høj feber, forværrede nakkesmerter og hovedpine. Temperaturen var 101°F, puls 162/min, respirationsfrekvens 16/min, blodtryk 152/96 mmHg, og iltmætning af 92% på værelser med aircondition. Pharyngeal eksamen viste ingen erytem, hævelse eller ekssudater. Der var heller ingen tegn på otitis media eller en aktiv tandkødsbetændelse. Der var ingen tandkaries noteret på det tidspunkt, og der var ingen varme eller kold intolerance., Percussion ømhed var ikke til stede. Halsundersøgelse viste begrænsning i bevægelsesområdet, og en øm snorlignende masse var håndgribelig på venstre side af nakken. Kardiopulmonal undersøgelse afslørede diffuse knitringer i begge lunger og ingen hjertemislyde.
laboratoriedata viste et WBC-antal (bånd 44%) og en ESR på 98 mm / time. komplet metabolisk profil (CMP), inklusive elektrolytter, nyrefunktion (BUN, kreatinin) og leveren .ymer (LFT ‘ er) var alle inden for normalområdet. EKG viste SVT., Røntgenbillede af brystet viste små bilaterale pleurale effusioner og bilaterale lungeinfiltrater uden kavitationer. CT-scanning af hovedet og nakken med kontrast demonstrerede en trombose i den venstre indre halsvene (IJV) (Figur 1), der strækker sig til venstre sigmoid sinus (figur 2) og bilateralt ind i den kavernøse sinus (figur 3). Der var diffust ødem omkring halsens bløde væv. Preliminære blodkulturer voksede gram-positive kokker i kæder. Hun blev startet empirisk på intravenøs Clindamycin og Vancomycin. Ufraktioneret heparin blev også startet på grund af den omfattende koagelbelastning., Workup for autoimmune and hypercoagulable diseases was unrevealing for any abnormality. Autoimmune workup included anti-nuclear anti-bodies (ANA), rheumatoid factor (RF), cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA), perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA), anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies., Hyperkoagulations oparbejdning i prisen protrombintid (PT), delvis thromboplastin tid (TOT), international normaliseret ratio (INR), faktor V Leiden mutation, protrombin gene mutation, protein C og S, samt antithrombin niveauer, anti-cardiolipin-antistoffer og lupus antikoagulans.
CT-scanning af hoved og hals med kontrast påvist en blodprop i venstre indre halsfedt (IJV).,
CT-scanning af hoved og hals med kontrast påvist en blodprop i venstre sigmoid sinus.
CT-scanning af hoved og hals med kontrast påvist en blodprop bilateralt i de hule bihuler.,
Blod kulturer (4 af 4) voksede Streptococcus intermedius inden for 48 timer, og den organisme, der blev fundet at være yderst følsomme over for penicillin (men også modtagelige for clindamycin og vancomycin). Derefter blev antibiotika ændret til ampicillin-sulbactam. En blodkultur seks dage efter optagelse voksede også den samme organisme. 2D ekkokardiogram afslørede ikke nogen valvulære vegetationer. Antikoagulation blev stoppet efter 10 dage på grund af et fald i hæmoglobin (fra 10, 5 g/dL til 6.,9 g / dL), selvom Esophagogastroduodenoscopy (EGD), koloskopi og en CT-scanning af maven og bækkenet ikke afslørede en åbenlys blødningskilde. Serum LDH, reticulocyt og haptoglobin var inden for normale grænser og argumenterede derfor mod hæmolyse. Ampicillin-sulbactam blev fortsat i otte uger, og patienten havde en langsom, men fuldstændig klinisk bedring med radiografisk opløsning af blodproppen.
3., Diskussion
sammenfattende præsenterer vi en middelaldrende kvinde, der præsenterede svær nakkesmerter og occipital hovedpine i en uge, som ikke havde feber eller ondt i halsen ved den første præsentation, men gav en historie med tandarbejde udført for to uger siden. En ikke-kontrasteret CT i hovedet og nakken kunne ikke afsløre nogen patologi ved optagelse, og hun blev udskrevet fra ER, hvorved hun meget hurtigt forværredes i løbet af de næste fem dage og derefter præsenteret med forværrede feber, hovedpine, nakkesmerter og en leukocytose på 34.000., Fem blodkulturer udført over en periode på seks dage voksede Streptococcus intermedius, og et CT-hoved og hals med kontrast viste trombose i den jugulære vene, kavernøse bihuler, og venstre sigmoid sinus. Patienten overlevede og kom sig efter otte uger med ampicillin-sulbactam.
Lemierres syndrom er en sjælden sygdom, typisk forårsaget af mikroorganismen Fusobacterium necrophorum. Halsbetændelse er den mest almindelige primære infektion (87.1%) efterfulgt af mastoiditis (2,7%) og odontogenic infektioner (1.8%) ., Dette efterfølges typisk af invasion af pharyngeal lateral væg og tromboflebitis af den indre halsvene efterfulgt af høj kvalitet bakteriæmi og septisk såning af vitale organer, oftest lungerne. Det er meget sandsynligt, at vores patient udviklede LS sekundært til tandkødskrabningen, som hun gennemgik to uger før hendes symptomer startede. S. intermedius er en sjælden forårsagende organisme, og kun 2 tilfælde af LS blev fundet med denne bakterie . Escalona et al. rapporterede en sag med LS på grund af S. intermedius., Denne patient præsenterede omfattende mandibulær hævelse på grund af en inficeret molar og feber sammen med et edematøst gulv i munden ved fysisk undersøgelse. Chemlal et al. , rapporterede en patient med LS, der havde en nylig faryngitis, der havde feber og lavere brystsmerter relateret til flere lungeabcesser. Pharyngitis er en enkelt mest almindelige præsentation af LS som nævnt af .right et al. . I modsætning hertil var vores patients mundundersøgelse fuldstændig godartet, og hun havde ikke en historie med ondt i halsen i den nylige fortid., Vores patients godartede præsentation og normal oropharyngeal undersøgelse kan have forsinket hendes diagnose. Det er fristende at spekulere i, at forskelle i virulens egenskaber mellem S. intermedius og F. necrophorum som er den sædvanlige patogen, som LS kan have bidraget til en atypisk præsentation. De foregående 2 rapporterede tilfælde af S. intermedius var imidlertid til stede med oropharyngeal tegn. Derfor er det vigtigt at erkende, at LS kan forekomme uden tegn på faryngitis eller en aktiv tand-eller øreinfektion og derfor kan gå glip af i de tidlige faser af infektionen .,
diagnose ved hjælp af CT-scanning af hoved og hals med IV-kontrast betragtes som bedre end en hals-ultralyd, da det er bedre at lokalisere den anatomiske forlængelse af tromben . CT-scanning i fravær af kontrast kan være af begrænset nytte (som det var tilfældet i vores patient). Blodkulturer skal sendes til en patient med vedvarende svær faryngitis og tegn på sepsis og endda hos patienter, der har feber og svær nakkesmerter., Penicillin er det valgte lægemiddel, men på grund af nylige penicillinresistente stammer af Fusobacterium foretrækkes lægemidler som Clindamycin eller beta-lactam/beta-lactamase inhibitor . Terapi bør startes, så snart syndromet er mistænkt og bør fortsættes i mindst 6 uger . Kirurgisk dræning af abscess og IJV-ligation kan være indiceret til patienter, der ikke reagerer på antibiotika, som det blev gjort i den preantibiotiske æra, selvom ligaturen ikke ofte udføres nu ., Rutinemæssig brug af antikoagulation er kontroversiel, da der ikke er nogen randomiserede forsøg, og sepsisrelateret trombocytopeni ses ofte i disse tilfælde . Antikoagulation bør stærkt overvejes, hvis der er koageludbredelse, der involverer den kavernøse sinus, eller hvis der er septisk emboli . Imidlertid kan antikoagulation øge risikoen for blødning og udvidelse af hæmatom.
4. Resum
Lemierres syndrom præsenterer normalt i barndommen, men kan forekomme atypisk hos middelaldrende mennesker, som hos vores patient., Det kan ske efter faryngitis, otitis media, odontogene infektioner eller tandprocedurer . Antallet af rapporterede tilfælde er stigende på grund af den begrænsede brug af antibiotika til ondt i halsen og tonsillitis . Høj kvalitet bakteriæmi med Streptococcus intermedius på grund af septisk trombose uden tegn på en oral eller pharyngeal infektion på tidspunktet for præsentationen er et unikt træk ved denne sag. Yderligere, evne til øvrige mundtlige flora at være sygdomsfremkaldende agenter Lemierre ‘ s syndrom er ikke så veletableret og anerkendt som det er med Fusobacterium necrophorum., Dette antyder, at en godartet mundundersøgelse ikke bør udelukke diagnosen LS. I lyset af dette anbefaler vi, at LS bør overvejes i differentialdiagnosen hos patienter, der præsenterer vedvarende ondt i halsen, mastoiditis, nyere historie med en tandprocedure og/eller tegn på aktiv tandkødsbetændelse ledsaget af nakkesmerter og hævelse. Blodkulturer skal opnås, og CT-billeddannelse af nakken med IV-kontrast skal udføres. Dette vil igen muliggøre rettidig diagnose og forbedret resultat.