US Pharm. 2016;41(9):29-33.
ABSTRACT: Interstitiel cystitis/blære smerte syndrom (IC/BPS) er en kronisk tilstand af blæren, som forårsager smerte eller ubehag i mangel af infektion eller andre identificerbare årsager. Den nøjagtige ætiologi af IC / BPS er ukendt, hvilket fører til kontroverser vedrørende behandling. American Urological Association guideline anbefaler en trinvis tilgang i udvælgelsen af behandlingsmuligheder baseret på patientkarakteristika og sværhedsgraden af symptomer., På grund af vanskeligheden ved fuldt ud at forstå denne tilstand er målet med terapi at give symptomlindring og forbedre livskvaliteten.interstitiel cystitis (IC) og blæresmertsyndrom (BPS) eller smertefuldt blæresyndrom er udtryk, der bruges sammen til at beskrive en kronisk tilstand, der involverer blæresmerter eller ubehag, hvilket kan have en betydelig indflydelse på livskvaliteten., Kronisk blære smerte historisk set har været henvist til som interstitiel cystitis; men, da der ikke er nogen klare beviser for, at blære betændelse (cystitis) er involveret i patofysiologi, eller om, at tilstanden er forbundet med abnormiteter i mellemrummene af blæren, og det har været anset for at være misvisende.1 udtrykket BPS bruges ikke alene på grund af de tidligere bestræbelser på at identificere IC som en svækkende medicinsk tilstand, så af kontinuitetsårsager kaldes det IC/bps.,
baggrund
Der er kontroverser omkring håndteringen af IC / BPS uden klar konsensus for dens optimale behandling.1 symptomerne på IC/BPS varierer blandt patienter, med definitionerne af tilstanden og hvordan man måler resultater varierer også. Der er også mangel på randomiserede, kontrollerede forsøg.,2 Den Amerikanske Urologiske Association (AUA) retningslinje definerer IC/BPS som “en ubehagelig fornemmelse (smerte, tryk, ubehag), der opfattes til at være relateret til urinblæren, der er forbundet med nedre urinveje symptomer af mere end seks ugers varighed, i mangel af infektion eller andre identificerbare årsager.”3
den estimerede prævalens af IC / BPS kan variere afhængigt af den anvendte metode. IC / BPS er mere almindelig hos kvinder, og et nyligt skøn viser, at forholdet mellem kvinder og mænd er 10:1.1 det er også mere almindeligt hos kaukasiere end i andre racer.,1 blandt voksne kvinder i USA er den anslåede preva-lence 2,7% til 6,53%.3 IC / BPS ses ofte hos patienter med andre smertetilstande, såsom allergier, fibromyalgi eller irritabelt tarmsyndrom.4 Ifølge National Institutes of Health (NIH) 2012 offentliggørelse, Urologiske Sygdomme i Amerika, årlige udgifter eksklusiv udgifter til medicin til Medicare modtagere i aldersgruppen ≥65 år var $249,160,233 (specifikke og uspecifikke IC kombineret).,5
den anbefalede behandlingsmetode er at bruge diagnostiske kriterier til at identificere tilstanden og bruge en trinvis metode til at hjælpe med at vælge de bedste terapeutiske muligheder baseret på de individuelle patientkarakteristika og sværhedsgraden af deres symptomer. AUA har offentliggjort retningslinjer for diagnose og styring af IC/BPS; de understreger dog, at det er en retningslinje og ikke er beregnet til at blive fortolket stift.3
patogenese
etiologien og patogenesen af IC / BPS er ikke godt forstået., Der kan være flere faktorer, der fører til manifestationen af denne sygdom, og flere forskellige mekanismer er blevet foreslået. Urothelcelle abnormiteter er blevet fundet i IC/BPS tilfælde, herunder en autoimmun eller immunologiske reaktion, der forårsager ændret blære epithelial udtryk for specifikke antigener, ændringer i glycosaminoglycan (GAG) lag, og ændrede cytokeratin profil.1,6 GAGLAGET hjælper med at beskytte blæren mod overfladeirriterende stoffer, så hvis det ændres, kan irritanter lække fra urinen ind i blærevævet, hvilket resulterer i smerter og betændelse., I nogle tilfælde er blærevæggen arret eller viser petechiale blødninger kendt som glomeruleringer. 10% af IC / BPS-tilfælde er Hunner-læsioner eller pletter af brudt hud på blærevæggen til stede.7
nogle oplysninger antyder, at fødevarer og drikkevarer såsom alkohol, koffein, citrusfrugter, tomater og krydret mad kan forværre symptomerne; dette varierer dog fra patient til patient.8
symptomer
det mest almindelige symptom er en stigning i ubehag ved blærefyldning og lindring ved tomhed.,1 Andre symptomer, der kan være til stede, er urin haster, dagtimerne frekvens, smerte, nykturi, smertefuld blæretømning, suprapubic smerte, perineale smerter, fornemmelse af blæren spasmer, offentlige pres, dyspareunia, brutto hæmaturi, og depression. Mange patienter oplever en forværring af livskvaliteten og en forstyrrelse af hjemme-og arbejdsaktiviteter.1,3
diagnose
diagnose består i at indsamle patientens historie med symptomer og tilknyttede tilstande, fysisk undersøgelse og urintest., Cystoskopi kan bruges til at udelukke andre etiologier, men er ikke påkrævet for at stille diagnosen IC/bps. Det kan bruges til at identificere eller udelukke andre tilstande og bør udføres, hvis patienter oplever hæmaturi. Cystoskopi kan også identificere strukturelle læsioner eller et intravesikalt fremmedlegeme, hvilket hjælper med at identificere en lille delmængde af patienter, der ville drage fordel af cystoskopisk behandling.3,7
validerede symptomskalaer er udviklet til at vurdere IC/BPS sværhedsgrad og kliniske fremskridt, men de hjælper ikke med at skelne IC / bps fra andre tilstande., Der har været anvendt flere skalaer, herunder IC Symptom and Problem inde., Genitourinary Pain inde. og spørgeskemaet om bækkensmerter og uopsættelighed/frekvens (PUF).1,3,9
infektion og hæmaturi bør udelukkes, så urinalyse med mikroskopi skal udføres på alle patienter med mistænkt IC / bps. Et postvoid resterende urinvolumen skal også måles.3
behandlingsmuligheder
da etiologien og patogenesen ikke er godt forstået, og der ikke er nogen helbredende behandling, er målet med ledelsen at give lindring af symptomer for at forbedre livskvaliteten., Den interstitielle Cystitis Database undersøgelse viste, at der ikke er nogen behandling konsekvent effektiv til at give lindring. I denne undersøgelse var der 581 kvinder med IC/BPS, der gennemgik 183 forskellige typer behandling i opfølgningsperioden, og ingen enkeltbehandling var vellykket hos størstedelen af undersøgelsesdeltagerne.10
IC / BPS behandles i en trinvis tilgang, og behandlinger identificeres ved risiko for bivirkninger og invasivitet af behandlingen (tabel 1)., Ledelsestilgangene er organiseret i rækkefølge af stigende risiko, og klinikere skal flytte fra et niveau til det næste, når den mindre risikable tilgang er mislykket eller vist sig at være ineffektiv.3
First-Line
Første behandling bør være baseret på et symptom alvoren, behandleren dom, og patientens præferencer. Patienter bør rådes om rimelige forventninger til behandlingsresultaterne., Første linje behandlingsmuligheder består af patientuddannelse, egenomsorg/adfærdsmæssige modifikation, generel afslapning og stresshåndtering, og smertebehandling.3
patientuddannelse på normal blærefunktion, hvad der er og ikke er kendt om IC/BPS, risici og fordele af de tilgængelige behandlingsmuligheder, den kendsgerning, at ingen enkelt agent er blevet fundet effektiv for de fleste af patienterne, og det acceptabelt symptom kontrol kan kræve, at forsøg med flere muligheder (herunder kombinationsbehandling), før symptom kontrol er opnået, er af allerstørste betydning.,3
adfærdsmodifikation og egenplejepraksis er også vigtige uddannelsespunkter. Disse kan omfatte at ændre den mængde eller koncentration af urin ved stigende fugt eller væske restriktion, anvendelse af lokale varme eller kolde over mellemkødet eller blære; undgå fødevarer, der er kendt for at være irriterende, forsøger en afskaffelse kost til at bestemme, hvilke fødevarer, der kan være medvirkende; brugen af OTC-produkter (fx, Pyridium, nutraceuticals, calciumglycerophosphat); mind-body strategier til at styre en flare-ups (fx, meditation, billedsprog); bækkenbundstræning afslapning; og blære uddannelse.,3
disse strategier har vist sig at være effektive i henhold til National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)-forsøg, der fokuserede på behandlingsnaive IC / BPS-patienter.11 patienter i dette forsøg afsluttede et standardiseret uddannelses-og adfærdsmodifikationsprogram (EBMP). Femogfyrre procent af patienterne (n = 136), der blev tildelt EBMP med placebogruppen, blev markant eller moderat forbedret på den globale Responsvurdering.11
en anden første linje behandlingsmulighed er generel afslapning og stresshåndtering., Yoga, akupunktur og hypnose er blevet brugt med variable resultater.3
Second-Line
den Anden linje behandling, valg bestå af passende manuel fysisk terapi teknikker, orale midler, såsom amitriptylin, cimetidin, hydroxyzine, eller pentosan polysulfate natrium (PPS) (TABEL 2); intravesikal terapi, herunder dimethylsulfoxid (DMSO), heparin, eller lidocain, og smertebehandling.,3
Amitriptylin: Et randomiseret, kontrolleret studie rapporterede mundtlig amitriptylin, en tricykliske antidepressivum (TCA), at være bedre end placebo, når øget fra 25 mg til 100 mg dagligt dagligt over flere uger, som tolereres.12 Amitriptylin viste en klinisk signifikant forbedring i smerte og hastende intensitet sammenlignet med placebo (p < .001). De mest almindelige bivirkninger var antikolinerge i naturen (dvs ., hos 92% af patienterne i amitriptylin-gruppen og 21% i placebogruppen.12 hvis en TCA anvendes til behandling af IC/BPS, er det vigtigt at starte med en lav dosis og titrere langsomt, og patienter skal uddannes, at det kan tage flere uger at se en fordel.3
cimetidin: en histamine2-receptorantagonist (H2RA), cimetidin 400 mg to gange dagligt, viste sig at være statistisk signifikant for placebo til forbedring af samlede symptomer på smerte og nocturia efter 3 måneder i et randomiseret, kontrolleret forsøg.,13 Der var to andre observationsstudier (300 mg to gange dagligt eller 200 mg tre gange dagligt), hvilket resulterede i, at 44% Til 57% af patienterne rapporterede klinisk signifikant forbedring af symptomer. Der blev ikke rapporteret om signifikante bivirkninger.14,15 der mangler langsigtede opfølgningsdata, og det er velkendt, at cimetidin har potentialet til at interagere med mange andre medicin.
Hydro .y .in: der er blandede data ved brug af hydro .y .in til behandling af IC / BPS., Der var et randomiseret kontrolleret forsøg, der resulterede i, at 23% af patienterne i behandlingsgruppen oplevede klinisk signifikant forbedring i smerte og uopsættelighed sammenlignet med 13% i placebogruppen over en 6-måneders periode.16 Denne forskel viste sig ikke at være statistisk signifikant. Patienterne blev startet på 10 mg dagligt og titreret til 50 mg dagligt over flere uger.16 Der var en vis forbedring i et observationsstudie, hvor patienter blev startet på Hydro .y .in 25 mg dagligt og titreret til 75 mg dagligt over flere uger.,17 denne undersøgelse rapporterede, at 92% af patienterne oplevede klinisk signifikant forbedring i urinsymptomer. Det bemærkes, at patienterne i denne undersøgelse havde systemiske allergier, hvilket kan have resulteret i respons på Hydro .y .in. Bivirkninger var almindelige i begge undersøgelser, og generelt var de ikke alvorlige (f.eks. sedation, svaghed). Det anbefales at give hydro .y .in ved sengetid hos patienter, der kan have søvnløshed på grund af at tømme ofte om natten. Den hypnotiske virkning af hydro .y .in kan være nyttig hos disse patienter.,17
PPS: denne agent, der er tilgængelig under varemærket Elmiron, er det mest undersøgte lægemiddel til behandling af IC/BPS, og det er den eneste orale medicin, der er godkendt af FDA til behandling af blæresmerter eller ubehag forbundet med IC / bps.18 Det har antikoagulerende og fibrinolytiske egenskaber, og den foreslåede virkningsmekanisme virker som en buffer til kontrol af cellepermeabilitet, fordi den klæber til slimhinden i blærevæggen. Dette kan forhindre irriterende opløste stoffer i urinen i at nå cellerne i blærevæggen.,18 pr. AUA-retningslinje modtager PPS den højeste grad af bevis på grund af det største antal undersøgelser, der omfattede mere end 500 patienter.3
det er vigtigt at huske på, at forsøgene var ret høj kvalitet, men viste blandede resultater.3 For eksempel, i et randomiseret, placebo-kontrolleret undersøgelse af 155 patienter, 38% af de patienter, der modtog PPS (100 mg tre gange om dagen i 3 måneder), og 18% af dem, der fik placebo viste >50% forbedring i blære smerte (P = .005).,19 Et andet randomiseret, kontrolleret forsøg rapporterede imidlertid ingen signifikante forskelle i de samlede symptomresultater mellem KKS (200 mg to gange dagligt i 4 måneder) og placebo. Begge grupper havde samme hyppighed af klinisk signifikant forbedring af symptomer, henholdsvis 56% og 49%.20
den anbefalede dosis af PPS er 100 mg tre gange dagligt, og det kan tage 3 til 6 måneder for lindring af symptomer.19 bivirkningsprofilen for PPS er gunstig (se tabel 2), hvilket gør det til en god behandlingsmulighed for patienter, der har sedation med amitriptylin eller antihistaminer.,19 Der er dog i øjeblikket ingen generisk version af PPS, så det er dyrere sammenlignet med andre orale midler, der også har generiske stoffer til rådighed, såsom TCAs.
Intravesikale behandlinger: Intravesikale medikamentindstillinger er andenlinjeindstillinger i henhold til AUA-retningslinjerne og består af DMSO, heparin eller lidokain. Intravesikal indgivelse af lægemidler direkte i blæren tillader en høj koncentration af medicin for at nå målområdet med få systemiske bivirkninger. Ulemper ved denne leveringsmetode inkluderer omkostninger, risiko for infektion og smerter ved intermitterende kateterisering.,1
DMSO er det eneste lægemiddel, der er godkendt af FDA til intravesical drug instillation.3 Det menes at give lindring ved at have antiinflammatorisk, smertestillende, glat muskelafslapning og mastcellehæmningseffekter. Det gives ofte som en cocktail, der kan omfatte heparin, natriumbicarbonat, et lokalt steroid og/eller et lidokainpræparat. Et kateter placeres i blæren, og DMSO ledes derefter gennem kateteret og holdes i 10 til 15 minutter, før normal udtømning finder sted.,3 Et eksempel på en cocktail opskrift er: 50% DMSO (50 mL), 100 mg hydrocortison (5 mL), 10.000 enheder heparin sulfat (10 mL), og 0,5% bupivacaine (10 mL).21 behandlinger gives normalt hver 1. til 2. uge i 6 til 8 uger og gentages efter behov.3,7
smertebehandling: muligheder for smertebehandling bør løbende vurderes, fordi smerte spiller en vigtig rolle i livskvaliteten. Hvis smerter ikke kontrolleres, skal der tages en tværfaglig tilgang. Hvis patienter oplever behandlingsudbrud, bør et smerteregime med gennembrudssmertehåndteringsstrategier overvejes., Målet er at designe en smerte regime, der giver betydelig lindring uden bivirkninger. Urinanalgetika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er), aspirin, narkotika og en række ikke-narkotiske midler til kronisk smerte kan anvendes.3
urinanalgetika består af phena .opyridin og methenamin. Disse bør bruges på kort sigt, da langvarig brug kan forårsage nyre-eller leverdysfunktion. Intravesikal lidokain med heparin og / eller natriumbicarbonat kan anvendes til dem, der har akutte episoder med svær blæresmerter., Da dette kræver blærekateterisering, bør den kun anvendes til patienter, der ikke har fundet tilstrækkelig lindring fra andre midler.3
tredje – til sjette linje
Hvis først-og andenlinjebehandlinger ikke har hjulpet, eller patienternes symptomer forværres, kan tredjelinjebehandlinger overvejes. Tredje-line behandlinger omfatter cystoskopi under anæstesi med kort varighed, lavt tryk hydrodistention, smertebehandling, og behandling af Hunner læsioner, hvis fundet.,3
fjerde linje behandlingsmuligheder omfatter botulinumtoksin A (Boto.) injektioner i blæren muskel, neuromodulation, og smertebehandling. Boto.kan forårsage betydelige bivirkninger, herunder urinretention og smertefuld vandladning. Neurostimulering er ikke effektiv mod smerter, men kan være nyttig til urinfrekvens/uopsættelighed. Femte linje behandlinger består af cyclosporin A med smertebehandling, og sjette linje muligheder er omdirigering med eller uden cystektomi, smertebehandling, og substitution cystoplasty.,3
resum.
håndtering af IC / BPS kan være udfordrende i betragtning af manglen på data og variation i de oplevede symptomer. AUA-retningslinjen giver et udgangspunkt for ledelsen, men behandlingen skal individualiseres til hver patient. Uddannelse er nøglen for både udbydere og patienter, så der er rimelige forventninger. Behandlingen bør bestå af både ikke-farmakologiske og farmakologiske muligheder i en trinvis tilgang.