Diskussion
Patienter, set gennem vores skadestuen er opdelt i traumatisk og nontraumatic (spontan) hjerne blødninger. Sidstnævnte kategori omfatter slagtilfælde. De fleste patienter med hjerneblødning fra traumatiske etiologier gennemgår ikke den samme omfattende billeddannelsesevaluering som de spontane blødningspatienter., Der er desuden mindre bekymring i de traumatiske tilfælde, at der vil være en forsinket, sekundær eller efterfølgende blødning fra et underliggende og/eller ukendt problem. Oprindeligt gav denne kvinde ikke en typisk historie for noget hjernetraume, hvilket ville have ført til en mindre udtømmende evaluering. Efter en grundig søgning efter en underliggende årsag til hendes blødning afslørede yderligere historie aktivatorbehandlingen, men en litteratursøgning gav ingen indsigt i rapporter om hæmoragiske komplikationer som følge af aktivatorbehandlinger.,
selvom en fuld diskussion af aktivator historie er uden for rammerne eller hensigten med denne artikel, en kort gennemgang vil sandsynligvis være nyttigt at læseren, hvoraf mange kan have lidt at ingen kendskab til denne ret almindelige form for Kiropraktik Behandling.
Den formelle kiropraktik æra datoer til Dr. Daniel David Palmer i 1895 med åbningen af Palmer School of Chiropractic (stadig i eksistens og aktive i dag, over 100 år, og mange videnskabelige udfordringer senere). Dette blev efterfulgt af Dr. Willillard Carver, der åbnede en konkurrerende skole., Carver mente, at andre behandlinger var nødvendige ud over blot spinal manipulation. Palmer-hengivne er “lige” kiropraktorer. Carver tilhængere er” blandede ” kiropraktorer.12
indtil Dr. Arlan Fuhrs tid i 1967 var der to hovedformer af kiropraktiske spinalteknikker. Den første og mest kendte er Kiropraktisk manipulation eller HVLA (hurtig , kort{lav Amplitude} tryk). Dette producerer den klassiske” crack ” forbundet med kiropraktiske manøvrer i mange lægmænds sind., Den anden er spinal mobilisering, en mere blid anvendelse af kraft (lav hastighed, høj amplitude). Fuhr, i udformningen af det første aktivatorinstrument i landdistrikterne Minnesota i samarbejde med Dr. .arren C. Lee i 1967, tilføjede en yderligere metode til at udføre manipulation.,1 siden Da har det gået gennem forskellige justeringer, og udviklingen fra sit første patent i 1978 som en Aktivator Justering af Instrument (er fremstillet af Eu Behandler i New Jersey), Activator II i 1994, Aktivator Signatur, Luften Aktivator (en komprimeret gas instrument), Impuls fra Neuromechanical Innovationer, en elektromekanisk instrument) den batteri-drevne og trådløse Aktivator V.,134 bortset fra selve instrumentet (et mekanisk justeringsinstrument) bestemmes en separat og lige så kontroversiel vurderingsmetode, der er udviklet, hvor det sted eller spinalsegment, hvor aktivatorinstrumentet påføres, ved anvendelse af funktionelle benlængdeulighedsmålinger foretaget med patienten tilbøjelig.1 med tilføjelsen af aktivatoren (instrument og metode) er der nu dybest set tre slags kiropraktisk behandling. Aktivatoren er i kategorien af mekaniske justeringsanordninger.,45
selve aktivatorinstrumentet er et lille håndholdt fjederbelastet instrument, der leverer en impuls til rygsøjlen. Ideelt set antages aktivatorfjederspændingen at blive indlæst til en amplitude, der svarer til den knoglestørrelse og densitet, som den er beregnet til at justere.6 anses for at være en høj hastighed (energi) lav amplitude (lys/lav kraft) stimulus i kategorien af en manipulation, har der været mange artikler afsat til enhedens fysik. Generelt afgiver det 0.3 0, 3 Joule kinetisk energi i en 3 millisekundspuls.,4 Hvad der er langt mindre tilgængeligt og mindre undersøgt er alvorlige komplikationer ved aktivatorbehandling. Dette understreges, hvis man overvejer den udbredte vedtagelse af disse teknikker og den estimerede hyppighed af deres anvendelse i populationen af patienter, der besøger og behandler med kiropraktorer. Overveje at activator metode blev først tilbudt som et tilvalg på Logan College i 1980, føjet til den Centrale Læseplan af Parker College i 1985.1 Efteråret 2014 kursus tilbyder brochure for activator metoder lister 12 store AMERIKANSKE og Canadiske byer, hvor undervisningen udbydes.,7 Det er forskelligt estimeret, at 69, 9% af kiropraktorer bruger aktivatorteknikken, og 23, 9% af patienterne modtog den. Femogfyrre tusinde kiropraktorer verden over bruger en form for aktivator instrument eller teknik.6 i 1998, ama anslået 11% af den amerikanske befolkning besøgte en kiropraktor i det foregående år. Med en amerikansk befolkning anslået til at være 288 millioner, det er 31.6 millioner mennesker. Hvis kun 23, 9% af dette antal modtager aktivatorbehandling af en eller anden art, repræsenterer det stadig omkring 6, 9 millioner patienter.,
effektiviteten af aktivatorbehandling er ligeledes uden for rammerne af dette papir, bortset fra at sige, at det har været og forbliver både kontroversielt og omstridt.2389 videnskabelig nøjagtighed har altid været vanskeligt at opnå inden for kiropraktik “videnskab” og “resultater.”I denne forbindelse etablerede Dr. Fuhr National Institute of Kiropractic Research, hvilket førte til et NIH-tilskud fra 1985 til Kiropraktisk forskning for at studere aktivatorens sikkerhed og effektivitet. Resultaterne af denne undersøgelse (et randomiseret kontrolleret forsøg) blev præsenteret i Orlando, FL, i Marts 2014., Her, aktivator behandling klarede værre end manuel Manipulation (og så gjorde “sædvanlige lægehjælp.”) 1101112 Woodood fandt, at både aktivator II og manuel manipulation var lige så effektive i cervikale rygsøjler.13
sikkerhedsproblemer har altid eksisteret, især i det medicinske samfund, vedrørende Kiropraktisk pleje. I det stoppede randomiserede forsøg rapporteret af Gemmeli og Miller ser bivirkninger ud til at skelnes fra alvorlige komplikationer., Bivirkninger er forbigående bivirkninger, alle self-begrænset, og af kort varighed (1-3 dage), og alle er kendetegnet som mild, i form af: øget nakkesmerter; udstrålende smerte, arm svaghed; arm følelsesløshed, hovedpine, træthed, svimmelhed, muskeltrækninger. Af 47 patienter, der er indskrevet (16 aktivator, 16 manipulation, 15 mobilisering), activator group havde flere af disse bivirkninger end nogen af de andre grupper (21, 14 og 8, henholdsvis).14 de tilbagevendende og altoverskyggende bekymringer har været for slagtilfælde forbundet med, eller resultatet af, manuel manipulation af halshvirvelsøjlen.,1516171819202122 dette er alvorlige komplikationer. I betragtning af formaningerne viser det sig, at slagtilfælde sekundært med Kiropraktisk cervikal manipulation rapporteres at være meget sjældent. NYU Langone Medical Center citerer næsten 200 alvorlige rapporterede komplikationer, slagtilfælde blandt dem, der er forbundet med nakke manipulation. Forsøg på at sætte denne komplikation i perspektiv, artiklen fortsætter med at estimere 1 komplikation pr 1 million individuelle behandlingssessioner. Med cervikal manipulation, der involverer et behandlingsforløb, er slagtilfælde 1 ud af 100.000. Dødsfrekvensen er en ud af 400.000., Dødsfrekvensen fra NSAID ‘ er blandt personer, der bruger dem til gigt, er 4 ud af 10.000. Dette gør kiropraktik hals manipulation 100 til 400 gange sikrere end almindelig NSAID brug.23 endnu sjældnere er ifølge mange publikationer komplikationer relateret til aktivatorbehandling. En nylig artikel i “Kiropraktor Rapport” fra Maj 2014 noter aktivator bruge, især hos børn, patienter med osteoporotisk knogle skrøbelighed, og dem, der er bange for manipulation, fordi både dens effektivitet og sikkerhed.1 andre forfattere nævner børn i forhold til aktivator sikkerhed.,2425 Thiel og kolleger i 2007 rapporterede om halsen manipulation i 19,722 patienter, der omfatter 28,807 behandling høringer og 50,276 halshvirvelsøjlen manipulationer. I denne studiegruppe var der ingen rapporter om alvorlige bivirkninger. Der var nogle mindre bivirkninger.22 Nykoliation og Mierau rapporterede detaljer om tre tilfælde af bivirkninger, der potentielt er forbundet med brugen af mekaniske justeringsanordninger. To af de tre sager blev opsummeret fra medicinske fejlbehandling handlinger, der er resultatet af plejen. Kun en af de tre led et afsluttet slagtilfælde., De to andre havde intet at gøre med hjernen eller vaskulære problemer. Fuhr (opfinder af aktivatoren), der kommenterer denne artikel, bemærker, at “kausal tilskrivning af skade fra AAI-justeringer ikke kunne foretages i disse rapporter.” “….nylige anmeldelser tyder på, at CVIs og CVAs er sjældne, tilfældige og uforudsigelige og muligvis uafhængige af behandlingen.”I 1995 rapporterede Carey om 13 slag i Canada mellem 1986 og 1990, hvoraf 12 resulterede i fejlbehandling krav, om CVA var et resultat af kiropraktisk behandling. Ingen nævner aktivatoren., Carey hævdede, at den nøjagtige incidensrate for CVAs i Kiropraktisk praksis handler om en forekomst i hver 3-3, 8 millioner manipulationer.20
næsten hver artikel, hvor hyppigheden af alvorlige bivirkninger diskuteres afdækker nøjagtigheden og pålideligheden af dataene og konklusionen. Dette understreges af, at Haldeman analyserede 64 tilfælde af cerebrovaskulær ulykke efter spinal manipulation., Selvom han rapporterede om dem i Journal of Neurology i 2002, er dette tilfælde, der var blevet henvist til ham i de foregående 16 år til medicinsk-juridisk gennemgang, og i løbet af den tid var ingen af dem blevet rapporteret i den medicinske litteratur. Tilsvarende for Hansis, der offentliggjorde i 2004 i den ortopædiske litteratur om 57 patienter, der var blevet henvist til et tysk lægeråd i en 28-årig periode, men ingen rapporterede i litteraturen. Underrapportering generelt synes temmelig bekymrende.,26
den mest udtømmende undersøgelse af sikkerhed og bivirkninger og henvisninger til flere andre artikler blev udført af Sutcliffe et al.24 de opsummerede og analyserede syv systematiske anmeldelser, fire retrospektive / potentielle kohortundersøgelser, en case-serie og to tværsnitsundersøgelser. Der er dog ingen specifik omtale af aktivatorbehandling overalt i denne artikel eller analyse. Den eneste intrakranielle blødning nævnt er tilfældig subarachnoid blødning i forbindelse med vertebrale arterieskader med tilhørende aneurisme, dissektion, iskæmisk infarkt skader., I de fleste af disse tilfælde (60% eller deromkring) er blødningen i det subarachnoide rum. Hos den patient, der blev rapporteret her, blev alle fire ekstrakraniale kar afbildet, alle var normale, og der var ingen tegn på underliggende infarkt. Vertebral arterie dissektion og vertebro-basilar slagtilfælde er i sig selv sjældne hændelser, hvis årsagsforbindelse til kiropraktiske justeringer er blevet stillet spørgsmålstegn ved, men ikke bestemt etableret. Et lille antal tilfælde har rapporteret om spinal epidural blødning/hæmatom relateret til kiropraktiske behandlinger.16 Disse er opsummeret af Huang og kolleger i 2015., En omhyggelig analyse af alle billeddiagnostiske undersøgelser gjort i dette tilfælde, mens det i første omgang tolkes som epidural blødning, der i sidste ende blev bestemt til at være focal subarachnoidale blod fortrænge, men som ikke involverer parenkym af far-forreste occipital lap, og i overensstemmelse med den tidsmæssige forløb af hendes sygdom, og anvendelsen af det aktiverende stimuli.årsagssammenhæng er et stort problem her. Det er yderst vanskeligt at bevise specifik årsagssammenhæng i medicinske og biologiske systemer under de bedste omstændigheder. Det udledes ofte af epidemiologisk ræsonnement eller bevis.,2728 mens der er andre potentielle årsager til blødningen, der opstod i dette tilfælde, er ingen som eller mere sandsynlig end aktivatorstimuleringen. Til støtte for den activator som årsag til hjerneblødning, symptomerne begyndte næsten straks efter aktivator behandling (en tidsmæssig sammenhæng), det område, som aktivator, der blev anvendt næsten direkte overfladiske til det område af blødning (a rumlige forhold), den anatomiske placering af denne blødning er statistisk usædvanligt for eventuelle underliggende og/eller forudbestående forhold, herunder slagtilfælde., MR bekræfter, at der ikke var noget infarkt, der ligger til grund for blødningsområdet. MRA afslørede ingen dissektioner eller vaskulære læsioner til stede. De eneste mekanismer, der er tilbage, er traumer eller kryptisk vaskulær læsion, der bristede, udslettede sig selv og forekom sammenfaldende med aktivatorstimuleringen. Selv om Aktiverende stimuli er ikke høj energi, er det ikke desto mindre i dette tilfælde var målrettet til cervico-occipital junction, et område, hvor neurale væv er blandt de mest sårbare og mindst beskyttede, og tættest på huden (som modsætning til den lavere livmoderhalskræft eller nogen af thorax eller lænden)., Der er mange artikler, der henviser til mindre eller trivielle hovedskader som en sandsynlig årsag til intrakraniel blødning.2930313233 vanskeligheder med at forbinde kausalitet med en kiropraktisk behandlingsbegivenhed understreges af det faktum, at der aldrig engang har været noget reelt bevis for, at Kiropraktisk manipulation er årsagen til vertebral arterie dissektion og/eller okklusion. På trods af dette afspejler litteraturen relativt udbredt enighed eller konsensus vedrørende dette link (se Fuhr4 denne artikel)., I dette tilfælde, mens manglen på tilknytning (styrke) mellem aktivatorbehandlinger og alvorlige komplikationer er nøjagtigt det, der gør det rapporterbart og af interesse, er det også den nøjagtige årsag til, at årsagssammenhæng hverken kan bevises eller mere stærkt korreleres. I mangel af rapportering foreslåede links af denne type, vil enhver latent eller endog indlysende aktivator komplikationer aldrig nå niveauet af bevidsthed eller viden.