Protokoller for at Skifte til Carvedilol
Der er ingen data fra de store Rkf om ændring af patienter fra sådanne, der almindeligvis anvendes cardioselective β-blokkere som atenolol metoprolol eller at carvedilol, fordi klinisk undersøgelse protokoller har generelt udelukket patienter, der modtager forud β-blokker behandling., Anbefalingerne her er primært fra observationsoplevelsen hos Hf-læger, der er bekendt med brugen af carvedilol og ved at skifte sådanne patienter. For fuldstændighed gennemgås de regimer, der anvendes i to publikationer, hvor skift blev udført.
selvom skift normalt er sikkert og godt tolereret, skal lægeens vurdering af individuelle patientbehov opretholdes. Dosis af den første eller anden generation af β-blokker, som patienten modtager, er en vigtig overvejelse for det valgte skiftregime.,
De vigtigste faktorer at være opmærksom på, når du skifter til carvedilol er at opretholde tilstrækkelig β-blokade for at undgå risiko for fremskyndelse af iskæmi eller arytmier, at vælge en indledende dosis med et lavt potentiale for fremstilling af enhver karudvidende bivirkninger (fx, svimmelhed eller hypotension), og undgåelse af ændringer i HF-status på grund af ændringer i receptor følsomhed og tæthed.
som ved enhver patient, der initierer β-blokade, bør tilstrækkelig behandling med diuretika og ACE-hæmmere være på plads, og patienterne skal være fri for volumenoverbelastning., Hvis en overvejelse om at skifte er drevet af klinisk forringelse eller manglende klinisk respons, skal patienterne først stabiliseres ved at modulere deres diuretikum eller ACE-hæmmer. Initiering eller skifte β-blokkere anbefales ikke hos patienter oplever en alvorlig dekompensation af HF (fx, kræver intravenøs positiv inotrop agenter, vasodilators, mekaniske interventioner). Skift til carvedilol må under ingen omstændigheder betragtes som en redningsterapi for en patient, hvis kliniske tilstand er akut destabiliserende., På den anden side bør en skift til carvedilol især overvejes hos patienter, hvis sygdom enten ikke forbedres eller skrider frem på trods af behandling med et andet β-blokerende middel.
i afventning af en ændring til carvedilol skal patienter informeres om muligheden for symptomer, der hovedsageligt er relateret til α-blokade (vasodilation). Disse symptomer kan ofte undgås eller forbedres ved at adskille carvedilol-og ACE-hæmmerdosering med mindst 2 timer., Patienterne skal være forsikret om, at disse virkninger normalt er selvbegrænsede og forsvinder inden for flere uger uden behov for intervention. De fleste carvedilol-relaterede symptomer skal behandles ved at justere patientens diuretikum eller ACE-hæmmer. I nogle tilfælde kan det også overvejes at nedsætte titreringshastigheden eller reducere dosis. Det ville være forsigtigt ikke at tilføje andre vasodilatorer, såsom calciumantagonister, nitrater eller andre antihypertensiva under kontakten.,
To metoder har været brugt til at skifte fra andre β-blokkere, at carvedilol: en umiddelbar eller pludselige ændring, som omfatter standsning af den eksisterende β-blokker og indlede carvedilol inden for 24 timer, efterfulgt af efterfølgende op-titrering, og en fælles strategi, hvor en første – eller anden-generations-β-blokker er vænnet fra, mens carvedilol er samtidig indledt, og op-titreret.
Di Lenarda et al. rapporteret om skift fra metoprolol til carvedilol hos HF-patienter, der ikke har responderet tilfredsstillende på metoprolol., Fra i alt 154 stabil, dilateret kardiomyopati patienter, 20% blev identificeret som værende persistente LV dysfunktion (EF <40% og reduceret motion tolerance) på trods af mere end 12 måneder af passende metoprolol terapi (mean dosis af 142 mg/d). Halvdelen af disse patienter blev straks skiftet til carvedilol begyndende 18 timer efter deres sidste metoprololdosis. For metoprolol doser ≥100 mg (dvs, medium til høje doser) og systolisk blodtryk >100 mm Hg, carvedilol blev startet ved 12,5 mg b.jeg.d.; ellers (dvs, for patienter, der modtager en lav til medium doser af metoprolol) det var begyndt på 6,25 mg b.jeg.d. og titreres hurtigt hver 3 dage til en maksimal dosis på 50 mg b.jeg.d., baseret på en målsætning om at opnå en puls på 60 bpm eller systolisk blodtryk over 100 mm Hg. Den gennemsnitlige administrerede carvedilol-dosis var 74 mg / d. Mild symptomatisk hypotension forekom sjældent under carvedilol-titrering og blev behandlet med justering af dosis af diuretikum eller ACE-hæmmer.
Maack et al., for nylig rapporteret om skift mellem β-blokkere (metoprolol og carvedilol) hos 68 patienter behandlet med begge midler i 1 år, som var forbedret med hensyn til LVEF og NYHA klasse. Patienterne blev skiftet, hvis de var stabile på en minimumsdosis på 25 mg b. I. d. carvedilol eller 100 mg metoprolol. Crossover blev udført inden for 1 dag under overvågning af blodtryk og puls i ambulant klinikken. Skift blev oprindeligt udført mellem patienter, der fik doser på 25 mg carvedilol og 100 mg metoprolol., Forfatterne rapporterede, at ændringen fra metoprolol til carvedilol var godt tolereret; imidlertid skiftede de første patienter fra carvedilol til metoprolol ofte oplevet hypotension eller bradykardi. Skiftedosis blev reduceret til 50 mg metoprolol. På trods af denne lavere initialdosis oplevede 25% af patienterne stadig hypotension eller bradykardi. Forfatterne postulerede, at dette sandsynligvis var relateret til større invers agonistaktivitet og mere udtalt negative inotropiske virkninger af metoprolol.,
I klinisk praksis de fleste patienter synes at tolerere en simpel tilgang, der er afskaffelsen af de eksisterende β-blokker ved initieringen af carvedilol, især hvis de får relativt lave doser af første eller anden generation af agent. For denne ikke-overlappende eller pludselige skift skal den aktuelle β-blokering seponeres cirka 12 timer før den første dosis carvedilol. Som nævnt kan de fleste patienter oprindeligt skiftes til 6, 25 mg eller 12, 5 mg b.I.d. og derefter up-titreres med 1-2 ugers intervaller ( tabel 1 )., I nogle tilfælde, hvor fældningen iskæmi eller hjertearytmi er af større bekymring, og især hos patienter, der får højere doser af de første – eller anden-generations-agent, en overlappende tidsplan for igangsættelse og op-titrering en ændring carvedilol anvendes ( Tabel 2 ). Patienter, der allerede er maksimalt blocked-blokeret, bør ikke opleve nogen signifikant yderligere β-blokerende virkning fra lavdosis carvedilol tilsat deres etablerede middel; denne overlapning vil give tid til justering af den vasodilatoriske virkning af A1-inhiberingen.,
i betragtning af de yderligere adren1-og22-adrenerge blokeringseffekter af carvedilol anbefales det ikke at skifte øjeblikkeligt fra en anden β-blokering til høje doser carvedilol. Dog anvendes en startdosis af carvedilol i øjeblikket β-blokeret patienter, der kan være højere end den normalt anbefalede startdosis af 3.125 mg b.jeg.d. For eksempel, at patienter, der allerede tolerere høj-dosis β1 blokade med en stabil puls og blodtryk kan være i gang på carvedilol 12,5 mg b.jeg.d. og efterfølgende op-titreret til et mål dosis., De, der behandles med lavere doser af β1-selektive midler og/eller dem med marginalt blodtryk, kan oprindeligt skiftes til 6, 25 mg b.I.d. carvedilol efterfulgt af up-titrering.
selvom metoprolol og atenolol, vidt anvendte β1-selektive midler, anvendes som eksempler til omskiftning i denne artikel ( tabel 1 og tabel 2 ), kan sammenlignelige trin bestemmes for andre β-blokkere. Hos patienter, for hvem lægen vælger ikke at titreres til en højere dosis på grund af bivirkninger eller andre årsager, klinisk fordel kan stadig forventes på carvedilol doser på 6,25 mg eller 12,5 mg b.jeg.d.,, som påvist i erfaringer fra kliniske forsøg.
1
-selektivt middel
Der er tilfælde, hvor man kan overveje titrering fra carvedilol til et β1-selektivt middel. I HF, det foretrukne middel er metoprolol CR/XL i Usa (og også bisoprolol uden for Usa), i betragtning af resultaterne af Rkf og US Food and Drug Administration) godkendelse., Dette skifte kan være nødvendiggjort af sand intolerance at carvedilol (uanset årsag) hos nogle patienter, eller ved “demaskering” af reactive airways sygdom af β2-receptor blokerende ejet af carvedilol i andre. Når der skiftes fra en ikke-selektiv β-antagonist med blocking1-receptorblokerende virkninger (f.eks. carvedilol) til et selektivt adrenerg blokerende middel, kan Tabel 1 og tabel 2 følges omvendt. Med denne s .itch er der ringe bekymring for perifer vasodilation., Imidlertid skal farmakologiske egenskaber såsom dosisækvivalens af β-blokade, virkninger på glykæmisk kontrol og andre overvejes, så en s .itch efterfulgt af titrering forbliver nødvendig hos de fleste patienter.