| Diskussion |   |
|---|
Med mononukleose, splenomegali kan være klinisk håndgribelig så tidligt som i anden uge af sygdom, men den kliniske undersøgelse af splenic størrelse er notorisk forkert., I en undersøgelse, der vurderede miltstørrelse hos patienter med sarkoidose, var splenomegali til stede hos 57% af patienterne (ved hjælp af sonografiske kriterier til evaluering af størrelse), men kun klinisk håndgribelig hos 8% . Intervallet i rapporteret følsomhed ved vurdering af splenomegali ved palpation af maven varierer fra 50% i bedste fald til det mere realistiske skøn på 17%. Derfor er billeddannelse blevet afgørende for den nøjagtige vurdering af miltstørrelse, den serielle overvågning af miltstørrelse i løbet af patientens sygdom og udvikling af retningslinjer for tilbagevenden til leg., I disse retningslinjer anbefales det generelt at tilbageholde atleten fra kraftig sport, indtil milten er vendt tilbage til normal størrelse . Problemet er, at de nuværende standarder for miltstørrelse muligvis ikke gælder for det meget høje individ.
i denne undersøgelse fandt vi, at standarddiagrammer for miltstørrelse kan være vildledende i underpopulationen af meget høje individer. Selvom den gennemsnitlige miltstørrelse i denne gruppe falder inden for det normale interval, skal den øvre grænse for det normale interval revideres opad (tabel 1 og 2)., Grafisk repræsentation af dataene viser en vis variation i miltstørrelse efter højde, men også en umiskendelig tendens til, at miltlængden øges hos højere individer (Fig. 2, 3, 4, 5). Som illustration viser figur 1A og 1B de sonografiske billeder af en stor milt (16.05 cm længde, 13.35 cm tværgående) hos et sundt mandligt emne, der var 6 ft 2.5 inches (189 cm) i højden.
nogle efterforskere har forsøgt at etablere en intern referencestandard, mod hvilken miltstørrelse kan kalibreres., Den mest almindelige sådan strategi er at sammenligne miltens længde med længden af venstre nyren. Loftus og metre .eli foreslog et milt-nyre-forhold på 1, 25, målt på sonografi, som den øvre grænse for normal i en pædiatrisk population. I vores undersøgelse var miltlængden korreleret med nyrelængde hos kvinder, men ikke hos mænd. Vi fandt derfor, at milt-nyreforholdet var et upålideligt indeks for miltstørrelse. Vi foreslår snarere brugen af opslagstabellerne 1 og 2 som referencer til daglig brug i en travl praksisindstilling.,flere tidligere undersøgelser har forsøgt at udvikle standarder for miltstørrelse ved hjælp af en række billeddannelsesteknikker, såsom CT, scintigrafi, MR og sonografi en undersøgelse anvendte fire målinger fra to billeddannelsesplaner i volumenformlen for en ellipsoid til at estimere miltvolumen . Milten har imidlertid en variabel 3D-konfiguration, og dens form er ikke let i overensstemmelse med den enkle geometri af en ellipsoid. Derfor opnås volumetrisk måling mest præcist på CT eller MR., Ikke desto mindre er rutinemæssig CT til diagnose og seriel opfølgning af patienter for mistænkt miltforstørrelse vanskelig at retfærdiggøre i betragtning af strålingseksponeringen (især i en pædiatrisk eller ung voksen befolkning) og udgiften. Som et alternativ hæmmes MR af udgifter og begrænset tilgængelighed i mange områder af verden. En gruppe estimerede det normale miltvolumen ved hjælp af 3D-sonografi hos 52 normale frivillige ., 3D-teknik, der menes at give en mere præcis måling af milten volumen end konventionelle sonografiske teknikker, men var besværligt og tidskrævende, og derfor ikke praktisk for en travl sonografiske praksis. En nylig undersøgelse, der sammenlignede sonografi med CT til estimering af miltvolumen, foreslog følgende formel: 
som den mest nøjagtige estimering af miltvolumen på sonografi ., Uanset hvad viser mange undersøgelser, at volumetriske data er besværlige, iboende mangelfulde i betragtning af miltens komplekse 3D-form og normalt ikke påkrævet for at styre den kliniske styring af splenomegali. Som en praktisk klinisk retningslinje bruges afstanden, som milten strækker sig under kostmargenen, ofte til at overvåge miltstørrelse, og selvfølgelig kunne en lignende måling også opnås på sonografi.
konventionel sonografi er et veletableret, udbredt og relativt billigt middel til at vurdere milten uden ioniserende stråling. En undersøgelse af Rosenberg et al., fandt, at en simpel måling af miltlængde var nøjagtig som vejledning til miltstørrelse. Forfatterne foreslog at indstille den øvre normale grænse for miltlængde på 12 cm for piger 15 år eller ældre og ved 13 cm for drenge 15 år eller ældre. Denne undersøgelse og en anden af Dittrich et al. . fundet, at der var en omtrent lineær stigning i miltstørrelse, målt på sonografi, i løbet af udviklingen i den pædiatriske population, og at miltstørrelsen korrelerede bedst med kropshøjden. En tredje undersøgelse af den pædiatriske population af Konus et al., med 307 forsøgspersoner fandt også, at højden korrelerede bedst med miltlængde (r = 0, 88), skønt deres højeste individ kun var 68 tommer (173 cm), hvilket naturligvis er meget kortere end vores studiepopulation. I en undersøgelse af voksne, Frank et al. der anvendes konventionelle sonography for at vurdere 793 raske patienter (17-82 år) og fandt, at 95% af patienterne havde en splenic længde er mindre end 11 cm, en bredde (tværgående dimension) på mindre end 7 cm og en tykkelse på mindre end 5 cm. Niederau et al., studerede 915 raske forsøgspersoner ved hjælp af sonography og fandt det betyder langsgående og tværgående diameter af milten at være 5.8 ± 1,8 cm og 5,5 ± 1,4 cm, hhv . Disse dimensioner er meget mindre end andre undersøgelser, fordi forfatterne ikke målte miltens maksimale længde, som forfattere i andre undersøgelser har, men snarere den sande overlegne til ringere længde. Denne undersøgelse fandt endvidere, at miltstørrelsen korrelerede svagt med højden i den generelle befolkning.,
sonografiske målinger af miltlængde er også korreleret med faktiske miltdimensioner ved obduktion . En undersøgelse af Loftus et al. på 30 kadavere fundet en klar lineær sammenhæng mellem en sonografiske måling af splenic længde og den faktiske længde, volumen og vægt målt ved obduktion. Pearsons produkt moment korrelationskoefficient for maksimal sonografiske længde og den faktiske længde var 0.831 (p < 0.001)., De foreslog, at en simpel enkelt sonografisk måling af længde kunne bruges til rutinearbejde, idet man reserverede den mere komplekse volumetriske måling (miltområde eller indeks) til problematiske tilfælde. Denne position er yderligere understøttet af en anden undersøgelse, der viste god overensstemmelse mellem CT-volumen og splenic længde målt på sonography (r = 0.86, p < 0.001) . Overvægten af beviser indikerer derfor, at en simpel måling af miltens længde er et praktisk og rimeligt nøjagtigt skøn over miltens størrelse.,
Hvad er den sande risiko for miltskade og blødning for en ung atlet, der er ved at komme sig efter infektiøs mononukleose? Med splenomegali fra mononukleose rapporteres miltbrud at forekomme hos en til to patienter per 1.000 berørte individer og finder normalt sted mellem dag 4 og 21 efter sygdomsbegyndelsen, når miltkapslen er stærkt infiltreret med lymfocytter . I en 40 – årig Mayo clinic-gennemgang af 8.116 patienter med infektiøs mononukleose havde kun ni miltbrud., Selvom den mest sårbare periode er i uger 2-4 af sygdom, kan brud forekomme så tidligt som 3 dage eller så sent som 2 måneder . Disse statistikker er ikke hentet fra en befolkning af atleter, der er involveret i kraftig kontaktsport, men risikoen for miltbrud er relativt lav, selv når milten er stor. Denne risiko er sandsynligvis meget mindre stadig med normale miltstørrelser.
Der er nogle få begrænsninger for denne undersøgelse. Vores studiepopulation omfattede kun høje sunde atleter., Det forekommer sandsynligt, at dataene fra denne undersøgelse også ville gælde for høje individer, der ikke er atleter, men vi kan ikke være sikre. En større undersøgelse, der omfatter nonatleter, kan forbedre præcisionen af vores estimater og også generaliserbarheden af dataene.
afslutningsvis skal skrivning af retningslinjer for tilbagevenden til spil tage højde for reviderede standarder for miltstørrelse. Vores data understøtter justering af den øvre grænse for det normale interval for miltlængde for at undgå den falsk positive diagnose af splenomegali hos meget høje patienter., Helt sikkert, sundhed og sikkerhed for disse unge atleter fortsat skal være den altoverskyggende bekymring, men det ville også være uheldigt at bænken en sund atlet, fordi upassende standarder er anvendt til fortolkning af sonografiske målinger, især i betragtning af, at risikoen for splenic brud er sandsynligt ganske små efter gendannelse fra den akutte periode af splenomegali med mononukleose.