offentliggjort i August 2007-udgaven af dagens Hospitalist.
bevis holder montering, at høje blodsukker fører til dårligere resultater hos indlagte patienter”, og at glidende skala regimer producerer både mere hyperglykæmi og hypoglykæmi.
men når hospitalister skifter fra glidende skala til basal og bolus dosering, hvordan beregner de en sikker total daglig dosis til at begynde med?, Eksperter siger, at læger kan bruge en af tre forskellige strategier, afhængigt af om patienter har brugt insulin som enten ambulant eller i ICU.
“farmakologien vil aldrig fungere, hvis vi ikke følger fysiologi.”
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
en af disse tilgange, der vil producere en sikker, konservative første dosis insulin, men eksperter advarer om, at ingen af de strategier, i sig selv er en slam-dunk., Du skal stadig bringe kunst til hver tilgang, justere doser i henhold til faktorer som sygdommens sværhedsgrad og spisestatus.
vores artikel i februar 2019 fokuserer på basal insulinbehandling: Basil insulin: Hvad sker der, når patienter går NPO?
Her er et kig på, hvordan to hospitalister bruger disse strategier i deres daglige praksis.
1. Base total sub-dose dosis på insulininfusionshastigheder.
Når Deepak Asudani, MD, en hospitalist på Baystate Medical Center i Springfield, Mass.,, overgange patienter fra IV-insulin i ICU til sub-insulin-insulin på afdelingerne, bruger han følgende formel: tag den gennemsnitlige time-insulininfusionshastighed i løbet af de sidste seks timer og multiplicer denne sats med 20. Det giver dig et tal, der skal svare til 80% af den daglige infusionsdosis.
“det er en lille korrektion for at forhindre hypoglykæmi,” siger Dr. Asudani. Fordi patienternes insulinbehov aftager lidt, når de forlader ICU, tilføjer han, behøver du ikke at levere den samme daglige dosis.,
for patienter, der spiser betydelige mængder mad, kan du bruge det beregnede beløb som den samlede daglige dosis. Mellem 40% og 50% af den samlede dosis skal administreres som basal, mens resten doseres i ernæringsmæssige boluser.
for patienter, der ikke spiser meget, er denne beregning ligeledes den samlede daglige dosis. Du skal give 50% af den samlede dosis som basalinsulin cirka fire timer før patienternes IV-insulin slukkes, siger Dr. Asudani. Når patienterne begynder at spise, tilsæt resten i bolus mængder.,
Du bør også tage hensyn til, hvor godt patientens glukose blev kontrolleret på ICU den foregående dag. For patienter med dårlig kontrol, overveje factoring i en anden 10% til din samlede daglige dosis.
relateret artikel: gennemgang af Insulinprotokol: overgangen fra IV til sub-2
2. Tilføj det insulin, der bruges i en patients hjemmebehandling.
at kende en diabetespatients hjemmebehandling kan være nyttigt, når man etablerer en total daglig dosis., Blot tilføje op den samlede mængde insulin en patient tager, derefter justere denne dosis baseret på spise status, sværhedsgraden af sygdom og steroid brug, samt patientens niveau af kontrol i hjemmet.Hospitalist Cheryl O ‘ Malley, MD, der kæmpede for en sub-insulin-insulinprotokol på Banner Good Samaritan Medical Center i Phoeni., Ari.., siger du bør være parat til at stille en masse spørgsmål.
“Hvis du bare stiller et bredt spørgsmål, som ‘Hvordan er dine sukkerarter derhjemme?”hun siger,” siger de måske, ” fint.,’Men når du spørger, hvad antallet er, fortæller de dig normalt ,’ jeg ved det ikke rigtig’ eller ‘et sted i de lave 200’ ere. ‘”
Du kan også blive vildledt, hvis patienter fortæller dig, at de justerer deres hjemmeinsulin baseret på deres glukoseniveau. Mange læger fortolker dette som “glidende skala”, men det kan betyde, at patienter bruger kulhydrattælling med korrektionsfaktor for at matche deres insulindoser til den forbrugte mad.
for patienter, der kun ved, at de tager insulin, siger dr., O ‘ Malley forklarer, du bliver muligvis nødt til at spørge, hvilken farve flasken er, om insulinet er overskyet eller ej, og om patienter giver sig selv skud. “I det mindste har jeg lært af intervie .et, hvilke behov de har ved decharge og kan bruge det som en uddannelsesmæssig mulighed,” tilføjer hun.
(også nyttigt ved afladning: få en HbA1c ved optagelse. Det giver dig mulighed for at adskille patienter med stress hyperglykæmi fra dem med tidligere udiagnosticeret diabetes.)
selv for nogle patienter, der har god kontrol derhjemme, tager Dr. O ‘ Malley til strategi nummer 3, som følger., Men til læger, der kan basere sub-Q dosering på patienternes hjem regime, hun tilbyder denne heads-up: Patienter godt hjem kontrol med 70/30 eller 75/25 insuliner kan være i gang på samme totale daglige dosis, men ikke i samme forhold mellem basal og bolus indgift.
“den største fejl, folk begår, er bare at fortsætte hele hjemmet, når den balance mellem basal til bolus er lidt for meget,” siger hun. For patienter, der spiser mindre end normalt, er en 70/30 eller 75/25-behandling for tungt vægtet til basalinsulin.,
“patienter er derefter disponeret for hypoglykæmi, hvis de begynder at spise endnu mindre, eller hvis de bliver NPO til en procedure,” siger Dr. O ‘ Malley. I stedet skal du dele den samlede daglige dosis ligeligt mellem basal-og bolusdoser.
3. Brug patientens vægt, krops habitus eller diabetisk status.
for patienter, der ikke skifter fra IV-insulin, eller som ikke er i insulinbehandling derhjemme, tilbyder mange eksperter disse tommelfingerregler til estimering af den samlede daglige dosis:
- 0.,3 enheder/kg/dag for patienter, der er i lean, på hæmodialyse, svagelige og ældre, insulin-følsomme, eller er i risiko for hypoglykæmi;
- 0.4 enheder/kg/dag for en patient med normal vægt;
- 0.5 enheder/kg/dag for overvægtige patienter; og
- 0.6 enheder/kg/dag eller mere patienter, der er overvægtige, er på høj-dosis steroider eller insulin-resistente.
ifølge Dr. O’ Malley har denne formel en tendens til at undervurdere, hvad patienternes behov virkelig er.
“for meget overvægtige patienter,” siger hun, “nogle hospitaler begynder at give op til 1 enhed pr., Men når folk er vant til kun at bruge glidende skala, kan selv de 0,6 enheder pr.”Da hospitaler og læger bliver mere komfortable med at kontrollere hyperglykæmi, kan indledende dosering blive mere aggressiv.
doseringsprotokollen, som Dr. Asudani bruger, tager højde for patienters diabetiske status. Han tilbyder disse dosering retningslinjer for basal insulin:
- 0.4 enheder/kg/dag af langtidsvirkende insulin til patienter med dårligt kontrolleret eller nyligt diagnosticeret type 2-diabetes; og
- 0.,2 enheder/kg / dag for type 1 diabetikere.
han bruger følgende parametre til bolus dosering:
Dr. Asudani og hans kolleger tager også hensyn til patienternes steroidbrug, når de tages i betragtning den samlede daglige dosis. De justerer den totale daglige dosis er 20% højere for patienter med lav-dosis prednison 10-20 mg/dag; 30% højere for personer med en mellemlang-dosis prednison af 21-40 mg/dag, og en fuld 50% højere for personer med en høj dosis predisone af 41 eller flere mg/dag.
titrering
når patienterne er startet på Sub-insulin-insulin, skal de monitoreres nøje.,
“det er da finjusteringen kommer ind, og vi ændrer omkring 10% eller deromkring hver dag,” påpeger Dr. Asudani. “Farmakologien kommer aldrig til at fungere, hvis vi ikke følger fysiologi.”
patienter, der er NPO eller på kontinuerlig rørfoder, skal kontrollere deres blodsukker hver fjerde time, hvis du bruger et hurtigtvirkende insulin, mens patienter, der får regelmæssigt insulin, kan kontrolleres hver sjette time. De, der spiser, bør kontrolleres før måltider og ved sengetid.,
når der foretages insulinjusteringer, “er lidt aggression god, og trin bør ikke være i kun en eller to enheder,” siger Dr. Asudani. Samtidig tilføjer han, “vi fejler ved at blive underkorrigeret snarere end overkorrigeret, og jeg er taknemmelig for, at i det mindste underkorrektion udføres.”
indtil nu tilføjer han, bekymringer om hypoglykæmi førte ofte læger til ikke engang at tage hyperglykæmi alvorligt nok til at rette op på det. “Med tilgængeligheden af forskellige typer insulin, “påpeger Dr. Asudani,” behøver patienter ikke længere at leve med indlæggelse af hyperglykæmi.,”
Phyllis Maguire er administrerende redaktør for dagens Hospitalist.