Der er et mindretal, der Lyme sygdom kan blive kronisk, hvilket fører til neurologiske symptomer hos en stor procentdel af patienter. Raphael B. Stricker, MD, en immunolog ved California Pacific Medical Center i San Francisco, der arbejdede på den praksis, retningslinjer for International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), sagde, at 15% figur er præcis begyndelsen af Lyme sygdom., Men neurologiske symptomer kan påvirke 34% Til 62% af patienterne med kronisk Lyme-sygdom4-en tilstand, som IDSA ikke anerkender. Stricker sagde, at manifestationer af Lyme sygdom kan omfatte sådanne neuropsykiatriske forhold som psykose, bipolar lidelse, og selv musikalske hallucinationer; det kan også forårsage symptomer, der efterligner amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og Guillain-Barre syndrom.,
Halperin sagde, at selv om det i sjældne tilfælde var muligt at forveksle Lyme-sygdom for en tilstand som ALS eller Guillain-Barre syndrom, kunne sådanne tilfælde normalt løses gennem standardtest. Hvad angår neuropsykiatriske symptomer, sagde han, at episoder med depression, bipolar sygdom og andre lidelser ikke er mere tilbøjelige til at forekomme ved Lyme-sygdom end i andre langvarige inflammatoriske tilstande og er mere tilbøjelige til at forekomme med Lyme-sygdom end være forårsaget af den.,
EN KORT OVERSIGT OVER LYME SYGDOM
På alt 19,804 tilfælde af Lyme sygdom blev rapporteret til CDC i 2004, hvilket er noget fra en høj på 23,763 i 2002.5 Det er forårsaget af Borrellia burgdorferi, der er båret af Ixodes scapularis eller Ixodes pacificus flåter. De områder i USA, hvor disse flåter er endemiske er primært nordøst, øvre Midtvesten, og nordvest.3 den bedste måde at undgå Lyme-sygdom er at holde sig væk fra krydsinficerede områder., Hvis dette ikke er muligt, bør friluftsentusiaster bære lange bukser gemt i deres sokker og en langærmet skjorte gemt i deres bukser. Når et kryds er fundet fastgjort til en person, skal det straks fjernes ved at indsætte pincet mellem tæsken og huden og løfte forsigtigt. Flåter skal fastgøres i mindst 48 timer for at overføre sygdom.6,7 Halperin sagde, at når neurologiske symptomer opstår, udløses de sandsynligvis af bakteriens direkte virkning og en immunologisk reaktion.,
tidlig behandling af LYME-sygdom
selvom nogle læger rutinemæssigt administrerer antibiotika til en person, der er blevet bidt af et kryds eller havde et kryds vedhæftet i mere end 48 timer, anbefaler IDSA ikke denne praksis, fordi de fleste flåter ikke bærer infektion. I stedet anbefaler gruppen at overvåge disse patienter nøje. Udseendet af erythema migrans (som fremstår som et forstørrende bull ‘ s-eye udslæt) på stedet for bid antyder Lyme sygdom, mens en temperatur på over 38 grader C (100.,4 grader F) kan indikere infektion med en anden bakterie, båret af flåter-specifikt, ehrlichiosis eller babesiosis.
IDSA anbefaler, at personer, der udvikler erythema migrans rundt på stedet af et flåtbid, bør modtage øjeblikkelig behandling med doxycyclin eller amoxicillin for 2 til 3 uger.
evaluering og diagnose af neurologiske symptomer
en neurologisk evaluering er i orden, hvis en kliniker mistænker neurologisk involvering hos en patient med tidlig Lyme-sygdom., Lumbalpunktur er nyttig til diagnosticering af CNS Lyme-infektion, især Lyme meningitis, der kan forekomme sammen med kranial nerveparese eller radiculopati. Nogle IDSA panel medlemmer udføre lumbalpunktur på alle patienter med kranienerver parese; andre reserve lumbalpunktur for de tilfælde, hvor der er flere kliniske tegn på CNS-involvering.
Halperin sagde, at det at have en større koncentration af Lyme-specifikt antistof i cerebrospinalvæske end i blod er “den bedste diagnostiske indikator for Lyme i centralnervesystemet.”Cerebrospinalvæske bør også analyseres for celler og protein.,
perifer neuropati forekommer hyppigt ved ubehandlet Lyme-sygdom. Tilstanden kan vise sig som en typisk mononeuropathy multiplex, cranial neuropati, radiculopathy, plexopathy, eller som en sammenflydende mononeuropathy multiplex at efterligne en diffus polyneuropati, sagde Halperin. At stille en diagnose af perifer neuropati forårsaget af Lyme-sygdom kræver objektiv bevis for perifer nerveskade (klinisk eller ved elektromyografi) og bevis for aktiv Lyme-sygdom.,
En inflammatorisk sygdom, såsom Lyme sygdom kan forårsage en mild konfusion, ligesom den, der ses hos patienter med lupus erythematosus eller sepsis, Halperin forklaret. Han understregede, at dette under næsten alle omstændigheder er en “giftig/metabolisk” encephalopati og ikke afspejler hjerneinfektion eller hjerneskade. Sjældent skyldes dette mild encephalitis, i hvilket tilfælde MR og lumbal punktering vil afsløre abnormiteter.
hos de sjældne patienter, hvor Lyme-sygdommen forårsager encephalomyelitis, kan sygdommen efterligne en første episode af MS ved klinisk undersøgelse og Mr., I disse tilfælde bør cerebrospinalvæsken undersøges for tegn på Lyme-antistoffer og sammenlignes med serumantistofniveauer.
Lyme sygdom teoretisk kunne ligne ALS, der forårsager spinal cord betændelse, der påvirker både øvre og nedre motor neuron funktion, men MR og lumbalpunktur er som regel i stand til at skelne mellem de 2 sygdomme, Halperin sagde., Guillain-Barre syndrom også kan efterligne Lyme sygdom, Halperin fortsatte, men electromyograms af patienter med klassisk Guillain-Barre syndrom vil vise tegn på en sand demyeliniserende polyneuropati, der sandsynligvis ikke forekomme i Lyme sygdom. Også spinalvæsken hos patienter med Guillain-Barre syndrom viser typisk forhøjet protein i fravær af pleocytose, mens Lyme-sygdommen typisk forårsager pleocytose.
Halperin advarede mod at udføre test for Lyme-sygdom hos personer, der sandsynligvis ikke har været udsat for sygdommen., Selvom analysen er ret præcis, påpegede han, at ligesom med enhver test er den positive forudsigelsesværdi dårlig, hvis den anvendes under omstændigheder, hvor sandsynligheden for en sand positiv er lille. “Hvis du lavede en Lyme-blodprøve på alle i landet, ville du have 10 falske positiver for hver ægte positiv,” sagde han.
standardblodprøven for Lyme-sygdom er en 2-trins test, der starter med et en .ymbundet immunosorbentassay (ELISA). Hvis resultatet på ELISA er borderline eller positiv, udføres testingestern blot-test., Et positivt resultat er 5 af 10 bestemte IgG-bånd eller 2 af 3 bestemte IgM-bånd. Specificiteten af testen er meget høj, ifølge Halperin.Stricker fastholdt på den anden side, at Kommercielle test er meget ufølsomme og savner omkring 50% til 60% af tilfældene. “Kun en håndfuld laboratorier gør et godt stykke arbejde; desværre er de kommercielle tests for sygdommen forfærdelige,” hævdede han.,
på spørgsmålet om, hvorvidt det var muligt, at kommercielle laboratorier manglede et stort antal tilfælde, svarede Halperin, at dette var “et uheldigt indtryk af, at de, der har set på det på en videnskabeligt streng måde, er uenige med.”I et forsøg på at opretholde høje standarder for Lyme sygdom test, CDC og FDA har udstedt en advarsel i 2005 mod “brug af laboratorier, at udføre test for Lyme sygdom ved hjælp af analyser, hvis nøjagtighed og kliniske anvendelighed har ikke været tilfredsstillende, der er etableret.,”8
behandling af neurologisk involvering
Erythema migrans går ofte upåagtet hen eller forekommer slet ikke, så når det kommer til tilfælde af mistænkt nervesystem Lyme-sygdom, tillader AAN immunologisk bevis for B burgdorferi-eksponering eller kultur eller histologisk eller polymerasekædereaktion bevis for dets tilstedeværelse for at understøtte en diagnose. Som med IDSA-kriterierne for diagnosticering af Lyme-sygdom, skal der også være mulig eksponering for passende flåter i et område.,
patienter med tidlig Lyme-sygdom, der viser tegn på akut neurologisk sygdom, såsom radiculopati eller meningitis, har brug for antibiotikabehandling i 2 til 4 uger. Den IDSA anbefaler intravenøs ceftriaxon (Rocephin), penicillin, eller cefotaxime (Claforan). Mennesker, der ikke er i stand til at tage disse lægemidler, kan tage oral do .ycyclin.
antibiotika fremskynder ikke opløsningen af kranial nerveparese, men de bør bruges til at forhindre yderligere komplikationer., Patienter med normale fund på en lumbalpunktur bør have en af de 2 – til 3-ugers antibiotika regimer anbefales til personer med en udslæt, mens de med kliniske og laboratorie tegn på CNS-infektion, bør modtage en af de 2 – til 4-ugers regimer, der anbefales ovenfor.
IDSA anbefaler også antibiotika til sene neurologiske manifestationer af Lyme-sygdom, såsom encephalomyelitis og neuropati. Sen sygdom kan tage uger eller måneder at løse, men de fleste patienter kommer sig til sidst.
ilads-retningslinjerne tager en langt anden tilgang., De anbefaler, at” varigheden af behandlingen skal styres af klinisk respons ” og afskrække praksis med at afbryde antibiotika, før symptomerne er løst.4
“Der er mennesker, der er på intravenøs behandling i et år, 2 år,” sagde Stricker. “Selvfølgelig skal du komme ud af de ildelugtende salte, når du fortæller IDSA-folket det.”Til forsvar for praksis påpegede han, at langsigtede antibiotika er normen for tuberkulose og andre kroniske infektioner.,men Halperin fastholdt, at der ikke er nogen videnskabelige data, der viser, at langsigtede antibiotika er nyttige ved Lyme-sygdommen. “Det giver ikke meget mikrobiologisk mening med hensyn til denne organismes opførsel. Han påpegede også, at “i de få offentliggjorte undersøgelser, der har set på op til 3 måneders behandling, er der ingen påviselig forskel mellem at gøre det og tage placebo.”9,10 langvarig brug af antibiotika er ikke uskadelig, mindede Halperin., Han pegede på risikoen for colitis, diarr., dødelige infektioner, nyreskade, leverskade og en samlet stigning i antibiotikaresistens.
tilbagefald og langvarige symptomer
tilbagefald er sjældne og kan behandles med et 4-ugers regime med antibiotika, hvis de forekommer, sagde Halperin. IDSA-retningslinjerne angiver, at gentagen behandling kun bør udføres, hvis tilbagefald vises “ved pålidelige, objektive foranstaltninger.”3
Nogle mennesker har vedvarende symptomer efter behandling for Lyme-sygdom., ILADERNE betragter disse som tegn på fortsat infektion og henviser til fænomenet som “kronisk Lyme-sygdom.”I modsætning hertil fastholder IDSA-retningslinjerne, at ideen om resterende infektion “endnu ikke er underbygget.”3
“Du skal spørge dig selv, om symptomerne er relateret til Lyme-sygdom, eller om de er noget andet,” sagde Halperin. “Nogle gange er de relateret til Lyme-sygdom, i hvilket tilfælde du kommer tilbage med 4 ugers antibiotika. Men ofte er det noget uafhængigt.,”Halperin sagde, at udtrykket “post-Lyme syndrom” kunne bruges til at beskrive dvælende symptomer, selvom årsagen til disse symptomer stadig skal bestemmes.
to lejre
Stricker hævdede, at IDSA-tilgangen, selv om den er standard, ikke har fungeret for et stort antal patienter. “Jeg kan godt lide at kalde det Lyme denialist tilgang,” sagde han. Halperin ser selvfølgelig tingene anderledes., Han sagde, at IDSA-retningslinjerne er baseret på bevis, mens ilads-retningslinjerne er baseret på formodning, men han forstår ønsket om at tilbyde en alternativ forklaring på en ødelæggende diagnose som ALS.
“ingen ønsker at fortælle et menneske, at de har en sygdom, der vil dræbe dem om 3 år. . . . Lægen er desperat efter at komme med en alternativ forklaring.”Det er det ønske, sagde han, der opfordrer læger til at diagnosticere Lyme-sygdommen-og begynde et behandlingsforløb, der sandsynligvis ikke vil hjælpe.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA., Practice parametre til diagnosticering af patienter med nervesystem Lyme borreliosis (Lyme sygdom). Kvalitetsstandarder underudvalg af American Academy of Neurology. Neurologisk. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. Borreliose. N Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormormser GP, Nadelman RB, Datt .yler RJ, et al. Practice retningslinjer for behandling af Lyme sygdom. Infektionssygdomme Society of America. Clin Inficere Dis. 2000; 31 (suppl 1): 1-14.
6. Piesman J. Dynamik af Borrelia burgdorferi transmission af nymphal Ixodes dammini flåter. J Inficere Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, De Silva AM. Antigene og genetiske heterogenitet af Borrelia burgdorferi populationer overføres af flåter. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Meddelelse til læserne: forsigtighed med hensyn til test for Lyme sygdom. Mm .r. 11. februar 2005.
9. Klempner MS, Hu, LT, Evans J, et al. To kontrollerede forsøg med antibiotikabehandling hos patienter med vedvarende symptomer og en historie med Lyme-sygdom. N Engl J Med. 2001;345:85-92.DEVON SCHUYLER er freelance medicinsk nyhedsforfatter i Portland, Oregon.