Væske overload på INTENSIVAFDELINGER: evaluering og forvaltning

Den rolle af væske terapi i udviklingen af væske overload

I kritisk syge patienter, passende væske resuscitation er afgørende for, at restaurering af cardiac output, systemiske blodtryk og renal perfusion hos patienter med kardiogent eller septisk shock . Hurtig og tilstrækkelig behandling med intravenøse opløsninger kan også forhindre eller begrænse efterfølgende AKI ., At opnå et passende niveau med volume management kræver en viden om den underliggende patofysiologi, vurdering af status for diskenheden, udvælgelse af passende løsning for volumen repletion, og vedligeholdelse og graduering af væv perfusion .,

administration af crystalloids løsninger, der anbefales for den indledende behandling af patienter, som har eller er i risiko for akut nyresvigt, og også hos patienter med sepsis udvider den ekstracellulære rum, men over tid, da kritisk syge patienter har en øget kapillær lækage intravenøs løsninger vil efterlade omsætning og distribuere i den ekstracellulære volumen fører til ødem og væske overload., Disse resulterer i nedsat ilt-og metabolitdiffusion, forvrænget vævsarkitektur, obstruktion af kapillær blodgennemstrømning og lymfatisk dræning og forstyrrede celle til celleinteraktioner, der derefter kan bidrage til progressiv organdysfunktion (tabel 1). Disse virkninger er fremtrædende i indkapslede organer (lever og nyrer) . Væskeoverbelastning er ikke kun en konsekvens af væsketerapi, men forekommer også under svær sepsis sekundært med frigivelse af komplementfaktorer, cytokiner og prostaglandinprodukter og ændret organmikrocirkulation ., I denne sammenhæng tilskrives ødemer en kombination af øget kapillærpermeabilitet for proteiner og øget netto trans-kapillær hydrostatisk tryk gennem reduceret præ-kapillær vasokonstriktion .

Væske overload og resultater

Flere observationelle studier har påvist en sammenhæng mellem væske overload og dødelighed i kritisk syge patienter med akut respiratorisk distress syndrom, akut lunge skade, sepsis, og AKI., Bouchard et al., har vist, at patienter med væskeoverbelastning defineret som en stigning i kropsvægt på over 10% havde signifikant mere åndedrætssvigt, behov for mekanisk ventilation og mere sepsis. Efter justering for sygdommens sværhedsgrad var AKI-patienter med væskeoverbelastning øget dødelighed på 30 dage og 60 dage. Blandt overlevende havde AKI-patienter, der krævede nyreudskiftningsterapi, et signifikant lavere niveau af væskeakkumulering ved påbegyndelse af dialyse og ved dialysestop end ikke-overlevende. Renal genopretning var signifikant lavere hos patienter med væskeoverbelastning ., I børn, en prospektiv multicenter undersøgelse viste, at andelen af væske ophobning i indledningen af CRRT var betydeligt lavere i de efterladte (14.2 % ±15.9 % vs. 25.4 % ±32.9 %, P = 0.03) .

lunger er et af de organer, hvor bivirkninger af væskeoverbelastning er mest tydelige, hvilket kan føre til akut lungeødem eller akut åndedrætssyndrom . Flere undersøgelser har givet bevis for, at positive væskebalancer er forbundet med dårligere respiratoriske resultater., I en af disse undersøgelser havde septisk chokpatienter med akut lungeskade, der modtog konservativ væskehåndtering efter indledende væskeoplivning, lavere dødelighed på hospitalet . I en anden undersøgelse, Wiedemann et al. randomiseret 1000 patienter til enten en konservativ eller til en liberal strategi for væskehåndtering. Patienter, der blev randomiseret til den konservative væskestrategi, havde lavere kumulativ væskebalance, forbedret o .ygeneringsindeks og lungeskadescore, øget antal ventilatorfrie dage og reduktion i længden af ICU-opholdet., Det er værd at nævne, at den konservative væskehåndteringsstrategi ikke øgede forekomsten eller forekomsten af chok under undersøgelsen eller behovet for nyreudskiftningsterapier . Endelig fandt forfatterne i Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) – undersøgelsen, at højere positiv væskebalance korrelerede signifikant med øget dødelighed med den højeste dødelighed observeret hos dem med centralt venetryk >12 mmHg .,

genkendelse og vurdering af væskeoverbelastning

genkendelse og vurdering af væskeoverbelastning hos kritisk syge patienter kræver en nøjagtig dokumentation af indtag og output; der er dog en stor variation i, hvordan denne information registreres, gennemgås og udnyttes. Mehta RL og Bouchard ‘ J foreslået nogle nyttige definitioner, for at hjælpe os med at standardisere tilgang og lettet sammenligninger :

1. den Daglige væskebalance: daglige forskel i indtag, og alle udgange, der ofte omfatter ikke ufølsom tab.,

2. kumulativ væskebalance: summen af hver dag væskebalance over en periode.

3. væskeoverbelastning: indebærer normalt en grad af lungeødem eller perifert ødem.

4. væskeakkumulering: positiv væskebalance, med eller uden forbundet væskeoverbelastning.

5. procentdel af væskeoverbelastning justeret for kropsvægt: kumulativ væskebalance, der udtrykkes som en procent. En cutoff på 10 10 % har været forbundet med øget dødelighed., Væske overload procent kan beregnes ved hjælp af følgende formel :

Væske status

Præcis volumen status evaluering er afgørende for en passende behandling, da utilstrækkelig vurdering af status for diskenheden kan resultere i ikke at levere den nødvendige behandling eller i administrationen af unødvendige terapi, begge er forbundet med øget dødelighed. Der er flere metoder til at evaluere væskestatus; de fleste af de test, der i øjeblikket anvendes, er dog ret unøjagtige. Vi vil beskrive nogle af disse metoder.,

• Historie og fysisk undersøgelse:

  nytten af sygehistorie, symptomer, og skilte langs med rutinemæssige diagnostiske undersøgelser (brystet røntgenbillede, elektrokardiogram, og serum-type B-natriuretic peptide (BNP)), der adskiller hjertesvigt fra andre årsager til dyspnø i akut afdeling blev vurderet i en meta-analyse. Mange har øget sandsynligheden for, hjertesvigt, med den bedste funktion for hver kategori er tilstedeværelsen af tidligere historie af hjerteanfald (positiv LR = 5.8; 95 % CI, 4.1–8.0); paroksysmal natlig dyspnø (positiv LR = 2.,6; 95 % CI, 1.5–4.5); for det tredje hjertelyd-galop (positiv LR = 11; 95 % CI, 4.9–25.0); brystet røntgenbillede, der viser, pulmonal venøs overbelastning (positiv LR = 12.0; 95 % CI, 6.8–21.0); og elektrokardiogram viser atrieflimren (positiv LR = 3.8; 95 % CI, 1.7–8.8). En lav serum BNP viste sig at være det mest nyttige test (serum BNP <100 pg/mL og negativ LR = 0.11; 95 % CI, 0.07–0.16) .

  det er vigtigt, at tegn som lungehaler, ødem i nedre ekstremiteter og jugular venøs distention har betydelige grænser for vurdering af væskeoverbelastning., Der er nogle undersøgelser, der har korreleret disse synger under fysisk undersøgelse og invasive foranstaltninger (fx, pulmonal kateter kile pres (PCWP)). Butman et al. fandt, at tilstedeværelsen af jugular venøs distension, i hvile eller inducerbar, havde en følsomhed (81%) og en specificitet (80 %) for forhøjelse af det pulmonale kapillærkiletryk (18 18 mmHg). Brug af hepato-jugular reflu.og Valsalva manøvrer, Marant. et al., viste, at disse manøvrer var gyldige ved diagnosen kongestiv hjertesvigt hos akut dyspneiske patienter med lav følsomhed (24 %) og en høj specificitet (94 %) .

  På den anden side blev fysiske tegn på væskeoverbelastning i en prospektiv undersøgelse sammenlignet med hæmodynamiske målinger hos 50 patienter med kendt kronisk hjertesvigt. Synger som rales, ødemer og forhøjet gennemsnitligt jugular venetryk var fraværende hos 18 ud af 43 patienter med lungekapillær kiletryk 22 22 mmHg. Kombinationen af disse tegn havde en følsomhed på 58% og specificitet på 100 % .,

• brystradiografi

  røntgenbillede af brystet har været en af de mest anvendte tests til evaluering af hypervolæmi. Radiografiske synger af volumenoverbelastning inkluderer udvidede øvre lobekar, kardiomegali, interstitielt ødem, forstørret lungearterie, pleural effusion, alveolært ødem, fremtrædende overlegen vena cava og Kerley-linjer. Op til 20% af patienterne, der blev diagnosticeret med hjertesvigt, havde imidlertid negative røntgenbilleder af brystet ved den første evaluering af akutafdelingen. Derudover, disse radiografiske synger kan være minimal hos patienter med sent-fase hjertesvigt .,

  hos patienter med kongestiv hjertesvigt havde radiografiske tegn dårlig forudsigelsesværdi til identifikation af patienter med PC .p-værdier ≥30 mmHg, hvor radiografisk lungestopning var fraværende hos 39% af patienterne .

  Røntgenteknikken og den kliniske status for radiografisk ydeevne for patientpåvirkning til påvisning af volumenoverbelastning. Bærbart røntgenbillede af brystet, reducer følsomheden af fund af volumenoverbelastning, og pleurale effusioner kan gå glip af, hvis filmen udføres liggende., Hos intuberede patienter og patienter med pleural effusioner blev følsomheden, specificiteten og nøjagtigheden af røntgenbillede af rygsøjlen rapporteret at være så lav som henholdsvis 60%, 70% og 67%. Omvendt steg hyppigheden af volumenoverbelastningsfund i røntgenstrålen med sværhedsgraden af væskeoverbelastning, såsom svær hjertesvigt .

• natriuretiske peptider

  høje niveauer af BNP kan findes med volumenoverbelastning; dog kan nogle tilstande som myokardieinfraktion og lungeemboli forårsage forhøjede niveauer af BNP., Andre forhold, der skal tages i betragtning ved evaluering af BNP-niveauer, er fedme, der er forbundet med lavere BNP-niveauer og nyresvigt, der er forbundet med høje BNP-niveauer. Patienter med hjertesvigt, der har forhøjede BASISLINJENIVEAUER af BNP.

  den største nytte af BNP-niveauer er i mangel af forhøjelse, da lave BNP-niveauer har en høj negativ forudsigelsesværdi til udelukkelse af hjertesvigt diagnose. På den anden side kan høje BNP-niveauer være ikke-specifikke for volumenoverbelastning .,

• Bioimpedansvektoranalyse

  bioelektrisk impedansanalyse er en almindeligt anvendt metode til estimering af kropssammensætning, specifikt detektering af blødt vævshydrering med en 2-3% målefejl. Det er en ikke-invasiv, billig og meget alsidig test, der omdanner vævets elektriske egenskaber til klinisk information . Bioimpedance vector analysis (BIVA) måler hele kroppens væskevolumen og er baseret på mønstre af modstands-reaktansgrafen, der relaterer kropsimpedans til kropshydrering ., Klinisk information om hydrering opnås gennem mønstre af vektorfordeling med hensyn til den sunde population af samme race, køn, klasse af kropsmasseindeks og alder. Ændringer i vævshydratiseringsstatus under 500 ml registreres og rangeres. BIVA blev undersøgt som en indikator for væskestatus sammenlignet med centralt venetryk (CVP) hos 121 kritisk syge patienter . I denne undersøgelse blev patienter klassificeret i tre grupper efter deres CVP-værdi: lav (0 til 3 mmHg); medium (4 til 12 mmHg); og høj (13 til 20 mmHg)., Aftalen mellem BIVA og centrale venetrykindikationer var god i den høje CVP-gruppe, moderat i den mellemstore CVP-gruppe og dårlig i den lave CVP-gruppe. Den kombinerede evaluering af perifer vævshydrering (BIVA) og central filling pressure (CVP) kunne give et nyttigt klinisk vurderingsinstrument til planlægning af væsketerapi hos kritisk syge patienter, især hos dem med lavt CVP .

• Thora.ultralyd

  sonografiske artefakter kendt som B-linjer, der antyder fortykkede interstitielle eller væskefyldte alveoler, kan påvises ved anvendelse af Thora. ultralyd (fig., 1). PC andp og væskeakkumulering i lungerne er korreleret med tilstedeværelsen af B-linjer (“comet-tail images”) hos patienter med kongestiv hjertesvigt . Agricola et al., bruges bryst ultralyd til at finde “comet hale-billeder” og opnåede en enkelt patient komet hale billede score ved at summere antallet af B-linjer i hver af de scannede rum vurderet (højre og venstre hemi brystkasse, fra andet til fjerde intercostals’ rum, fra para-brystbenslymfeknuderne til midten af armhulen line); forfattere fundet signifikant positiv lineær sammenhæng mellem comet hale billeder score og ekstra-kar-lunge vand bestemmes af PiCCO System, mellem comet score og PCWP, og mellem comet hale billeder score og radiologiske synger af væske overload i lungerne .,

  

  Lunge komet hale billede. ‘B-linjer’, også kendt som komet-halebilleder, er en markør for lungeødem. I nærvær af ekstravaskulært lungevand skaber reflektionen af ultralydstrålen på den sub-pleurale interlobulære septa fortykket af ødemer komet-hale efterklangsartefakter., Ultralyd udseende er af en lodret, diskrete, hyperechogenic billede, der opstår fra pleura-line og strækker sig til bunden af skærmen bevæger sig synkront med respiration (hvide pile)

• Vena cava diameter ultralyd

  måling af den ringere vena cava (IVC) diameter kan også være brug for at vurdere status for diskenheden. Normal diameter af IVC er 1,5 til 2,5 cm (målt 3 cm fra højre atrium); volumenreduktion betragtes med en IVC-diameter <1.,5 cm, mens en IVC-diameter >2.5 cm antyder volumenoverbelastning.

  i en observationsundersøgelse af bloddonorer, Lyon et al. vurderet den ringere vena cava diameter (IVCd) under inspiration (IVCdi) og under udånding (IVCde), før og efter blod på 450 mL. Signifikante forskelle blev fundet mellem de IVCde før og efter blod og mellem IVCdi før og efter donationen (5,5 mm og 5.16 mm, henholdsvis) . Hos patienter behandlet for hypovolemi, ,engin et al., evalueret IVC og højre ventrikel (RVd) diametre og diameter ændringer med diametre og diameter ændringer af raske frivillige. Den IVCd blev målt ultrasonographically ved M-mode i subxiphoid område og RVd blev målt i den tredje og fjerde intercostals mellemrum før og efter væske resuscitation. Sammenlignet med raske frivillige gennemsnitlige diametre hos hypovolemiske patienter i IVC under inspiration og udløb, og højre ventrikeldiameter var signifikant lavere., Efter væskeoplivning var der en signifikant stigning i gennemsnitlige IVC-diametre under inspiration og udløb samt i højre ventrikeldiameter . Bedside inferior vena cava diameter og højre ventrikel diameter evaluering kunne være et praktisk ikke-invasiv instrument til estimering af væskestatus og til evaluering af responsen på væsketerapi hos kritisk syge patienter.,

Væske overload management

Diuretisk terapi

Diuretika, især loop-diuretika, stadig en gyldig terapeutisk alternativ til at lindre symptomerne og forbedre patofysiologiske tilstande af væske overload, såsom kongestiv hjertesvigt og patienter med akut nyresvigt. På dette tidspunkt er der ingen bevis for, at favoriserer ultrafiltrering over diuretisk brug i volumenoverbelastningspatienter med eller uden AKI med hensyn til mindre progression af AKI, forbedrede kliniske resultater eller reducere forekomsten af AKI ., På trods af at flere patienter udviklede AKI under diuretisk behandling, har adskillige undersøgelser vist, at mere aggressiv brug af loopdiuretika for at opnå større volumenfjernelse er forbundet med forbedrede resultater (tabel 2) .

Hvad skal være målet for urin output, når du bruger diuretika for at styre, væske overload?, Nogle empiriske observationer har vist, at en urinproduktion på 3-4 ml/kg/h sjældent forårsager intravaskulær volumenudtømning, da kapillærpåfyldning kan imødekomme sådanne hastigheder hos næsten alle patienter . Diuretika kan enten administreres af bolus eller ved hjælp af en kontinuerlig infusion. Der har været kontroverser om, hvilken af disse strategier der er bedre; nogle forfattere går ind for, at diuretisk infusion er bedre end boluser, da urinproduktion let kan opretholdes ., I en undersøgelse var diuretisk infusion forbundet med større diurese, og dette blev opnået med en mindre dosis ; infusion var også forbundet med færre bivirkninger såsom forværring af AKI, hypokalæmi og ototoksicitet. I undersøgelsen dosis-AHF(diuretisk Optimeringsstrategi evaluering i akut dekompenseret hjertesvigt) fandt forfattere imidlertid, at patienter med akut hjertesvigt kan drage fordel af en indledende bolus-strategi .,da der kan opstå almindelige elektrolytforstyrrelser under diuretisk behandling, er det vigtigt at overvåge elektrolytniveauer og også at vurdere syrebaseret status. For at undgå hypokalæmi, administration af oral kalium det er let. Måling af kaliumkoncentration i urinen og beregning af de daglige tab af kalium, som kræver udskiftning, er en strategi, der kan bruges til at estimere daglige kaliumbehov. En anden strategi er brugen af kaliumbesparende diuretika som spironolacton., Hypomagnesæmi findes ofte under diuretisk behandling, magnesiumudskiftning kan opnås enten intravenøst eller oralt, typisk med 20-30 mmoL pr. Endelig hos nogle patienter overstiger chloridtab natriumtab, og hypochloremisk metabolisk alkalose udvikler sig; dette korrigeres normalt ved administration af kaliumchlorid og magnesiumchlorid.,

En nylig omfattende gennemgang har vist, at torsemide og bumetanid har mere gunstige farmakokinetiske profiler end furosemid, og i tilfælde af torsemide det kunne være mere effektive end furosemid i patienter med hjertesvigt (nedsat dødelighed, fald indlæggelser, og forbedret New York Heart Association funktionelle klassificering). Hos AKI-patienter sammenlignet med torsemid var brugen af furosemid forbundet med en signifikant forbedring af urinproduktionen. Desuden viste to forsøg, der sammenlignede bumetanid med furosemid, modstridende resultater .,

endelig kan responsen på furosemid hos patienter med AKI reduceres på grund af flere mekanismer, herunder en reduceret tubulær sekretion af furosemid og stump respons af Na-K-2Cl-co-transportører i Henles løkke . Dette reducerede respons på furosemid hos AKI-patienter kræver ofte brug af højere doser, der kan øge risikoen for ototoksicitet, især da clearance af furosemid reduceres kraftigt i AKI. Høje doser furosemid kan også resultere i myokardiedysfunktion sekundært med furosemidinduceret vasokonstriktion .,

Ekstrakorporale behandlinger

Væske overload ildfaste materialer til medicinsk behandling kræver brug af ekstrakorporale behandlinger såsom continuous renal replacement therapies, da kritisk syge patienter, der ofte viser hæmodynamisk ustabilitet og/eller flere organ dysfunktioner. Nøjagtig styring af væskebalancen bliver obligatorisk med det endelige mål at forbedre pulmonal gasudveksling og organperfusion, samtidig med at stabile hæmodynamiske parametre opretholdes., Den optimale nyreerstatningsterapi til patienter med AKI og væskeoverbelastning er endnu ikke defineret, og der er stadig en løbende debat. Valg af den oprindelige modalitet skal baseres på tilgængeligheden af ressourcer, lokal ekspertise; patienternes individuelle behov og endelig på patientens hæmodynamiske status.,

I patienter med væske overload, CRRT giver en langsommere fjernelse af væske over intermitterende hæmodialyse (IHD), der resulterer i mere hæmodynamisk stabilitet og bedre væskebalance kontrol, andre fordele ved CRRT over IHD omfatter: en langsommere kontrol af opløst stof koncentration at undgå store udsving og flydende skift, hvilket reducere risikoen for cerebral ødem, den store fleksibilitet i form af behandling tilpasning til patientens behov når som helst, og endelig CRRT giver mulighed for at udføre behandlingen med forholdsvis enkle og brugervenlige maskiner ., Nogle store observationsstudier har antydet, at CRRT er en uafhængig forudsigelse for renal genopretning blandt overlevende .

i mangel af bestemte data til støtte for brugen af en bestemt type nyreudskiftningsterapi, bør man overveje CRRT og IHD som komplementære terapier. Derfor er der under behandlingen af kritisk syge patienter med AKI og væskeoverbelastning overgange mellem CRRT og IHD hyppige og drives ofte af patienternes hæmodynamiske status.,

langsom kontinuerlig ultrafiltrering (SCUF) er en type kontinuerlig nyreerstatningsterapi, der normalt udføres med lave blodgennemstrømningshastigheder (50 til 100 ml/min), og ultrafiltreringshastigheder mellem 100 og 300 ml / h i henhold til væskebalancebehov. Relativt små overfladearealfiltre kan anvendes med reducerede heparindoser, da der kræves lav ultrafiltrering og blodgennemstrømningshastigheder .,

kontinuerlig veno-venøs hæmofiltrering (CVVH) er en anden CRRT-teknik, der tillader omhyggelig kontrol fra minut til minut af væskebalance ved at tilvejebringe kontinuerlig væske -, elektrolyt-og toksinclearance.

ordinationen af CRRT-relateret væskehåndtering og dens integration i den samlede patientvæskehåndtering kunne forbedres ved hjælp af et specifikt ordrekort for maskinens væskebalance som vist på Tabel 3., Maskinvæskebalance refererer til den samlede balance over 24-h periode af væsker administreret af CRRT-maskinen (dialysat eller udskiftningsvæske eller begge afhængigt af teknikken) og væsker fjernet af CRRT-maskinen (brugt dialysat eller ultrafiltrat eller begge afhængigt af teknikken). Denne opsætning vil bidrage til at opnå den planlagte timebalance som vist på Tabel 3 og Fig. 2.

kredsløb oprettet ved University of California San Diego, Medical Center. Den gennemsnitlige infusionshastighed for tri-natriumcitrat var 180 ml/time, og blodgennemstrømningen (bb) blev sat til 100 ml / min. Tri-natriumcitrat blev tilsat ved arteriekateterporten med ioniserede calciumniveauer blevet målt efter filter. Efterfilter ioniserede calciumniveauer blev brugt til at justere Tri-natriumcitrat strømningshastigheder., Pre-filter BUN værdi blev målt efter infusion af tri-natriumcitrat og efter pre-fortynding udskiftning væske (.r), således tegner sig for den pre-fortynding effekt. En fast ultrafiltreringshastighed (Quuf) blev anvendt (indstillet til 1000 ml/h) til opnåelse af væskebalance. Et måludløbsvolumen blev justeret ved timemodificering af substitutionsvæskehastighed (Qs) for at opnå en negativ, nul eller positiv væskebalance., Qb, blod flow; Qd, – dialysatet flow; Qr, udskiftning væske sats; Quf, alt ultrafiltration sats; Qnet, netto fjernelse af væske rate

Den ultimative mål er at bevare væv perfusion, at optimere væskebalance ved effektivt at fjerne væske uden at gå på kompromis med en effektiv cirkulerende blodvolumen, og derfor omhyggelig overvågning af væske balance er afgørende for alle patienter .,

en anden mulighed for behandling af patienter med væskeoverbelastning er de nye mindre og mere bærbare enheder som A .uade.fle .flo. – systemet (Ba .ter Healthcare). Hos patienter med hjertesvigt, Costan .o et al. sammenlign justerbar ultrafiltrering ved hjælp af en lille ultrafiltreringsenhed med brugen af intravenøse loopdiuretika. Forfatterne fandt en tendens til længere tid til gentagelse af hjertesvigt inden for 90 dage begivenhed efter udskrivning på hospitalet hos patienter, der blev behandlet med ultrafiltreringsanordningen, og færre hjertesvigt og hjerte-kar-hændelser., Ændringer i nyrefunktionen og 90-dages mortalitet var ens i begge grupper. Imidlertid oplevede flere patienter, der blev randomiseret til justerbar ultrafiltrering, en bivirkning af særlig interesse (p = 0, 018) og en seriøs undersøgelse af produktrelaterede bivirkninger (p = 0, 026) .