Du bliver kaldt hjem til en 82-årig kvindelig patient, der faldt ned ad en trappe. Ved ankomsten finder du en ældre kvinde liggende ved bunden af en trappe, der klager over smerter i ryggen og brystvæggen. Indledende vitale tegn viser en puls på 68 og regelmæssigt Blodtryk (BP) på 104/60 og en respirationsfrekvens på 18 og regelmæssig med mætninger på 98% på rumluft.,
efter at have gennemført en primær undersøgelse uden behov for øjeblikkelig indgriben, bemærker du, at hun ikke bevæger sine mærkbart varme nedre ekstremiteter. Med omhu placerer du patienten i en stiv C-krave og på et rygbræt.
under transport til nærmeste traumecenter bemærker du en gentagen BP på 100/62 og hjertefrekvens på 60. Ved ankomsten er hendes BP 98/62 på trods af at have fået en 750 mL bolus isotonisk krystalloidopløsning via en IV, som du etablerede undervejs.
læringsmål
- Lær at identificere, vurdere og behandle rygmarvsskade.,
- forstå forskellen mellem neurogen shock og spinal shock.
- genkende tegn og symptomer på neurogen shock og forstå behandlingsmetoder.
nøglebegreber
- Neuorgenic chok: En form for distributiv shock, at resultaterne fra enstemmigt parasympatiske respons efter en afbrydelse af rygmarven på midten af thorax niveauer (T6) og ovenfor.
- Parasympatiske nervesystem: En opdeling af det autonome nervesystem, der udfører mange funktioner, herunder øget intestinal aktivitet under fordøjelsen og langsommere puls.,
- Pressor: et stof, der forårsager forhøjelse af blodtrykket.
- rygmarv: lang, rund struktur, der findes i rygmarven og når fra bunden af kraniet til lændehvirvelsøjlen. Ledningen bærer sensoriske og motoriske signaler til og fra hjernen og styrer mange reflekser.
- Spinal shock: Kendetegnet ved hjerte-kar-lignende tegn på neurogen shock (bradycardic, hypotensive og underafkølet), men mere ofte omfatter en markant nedsættelse eller tab af somatiske og/eller refleks funktioner af rygmarven ud over omfanget af skaden.,
- sympatisk nervesystem: en opdeling af det autonome nervesystem, der fungerer under anstrengende muskulært arbejde og andre belastninger. Funktioner omfatter dilaterende blodkar i skeletmuskulaturen; stigende binyresekretion, puls og pupillær størrelse, og nedsætter fordøjelsesfunktioner som forberedelse til kamp-eller-flyvning reaktioner.,
Epidemiologi
selvom der ikke har været nogen signifikante undersøgelser af forekomsten af rygmarvsskader i de sidste 10 år, er den årlige forekomst omkring 12.000 nye tilfælde om året (ikke inklusive de patienter, der dør på stedet).1 næsten halvdelen af alle kvæstelser forekommer hos patienter mellem 16 og 30 år, og størstedelen (80%) af dem er mænd.
motorkøretøjsnedbrud tegner sig for de fleste årsager til ~36%, efterfulgt af fald, voldshandlinger og sport.,1 Der er en enorm økonomisk omkostning forbundet med disse skader både i hospitalsafgifter og i løn og produktivitet tabt.
anatomi&fysiologi
rygsøjlen–den benede rygsøjle–består af forskellige regioner identificeret som cervikal, Thora., lænde og sakral. Disse regioner har henholdsvis 7, 12 og 5 hvirvellegemer sammen med et smeltet sacrum. (Se figur 1 nedenfor.) Den benede rygsøjle fungerer som en støtte til andre skeletstrukturer, giver en delvis stiv og fleksibel akse til kroppen, giver en sving for hovedet og beskytter rygmarven.,
Figur 1: rygsøjle og rygmarv
rygmarven er en forlængelse af hjernen og løber i rygsøjlen canal længden af rygsøjlen fra foramen magnum, indtil den ender ved lænde-1 (L1) eller 2 (L2) ryghvirvel. Rygmarven er et bundt af nerver arrangeret på en meget specifik måde, der gør det muligt for en kliniker at identificere arten og niveauet af en skade ved klinisk præsentation. Udstrømningen af det sympatiske nervesystem kommer fra bryst-og lænderegionerne og det parasympatiske system via kraniale og sakrale nerver.,
blandt andre handlinger medierer rygmarven virkningerne af det autonome nervesystem gennem komplicerede veje. Med det sympatiske nervesystem, der er ansvarlige for “kamp eller flugt” typer af svar (dvs, takykardi og vasokonstriktion) og det parasympatiske nervesystem til “rest and digest” typer af svar, en skade på rygmarven på højt nok niveau, vil resultere i, at enstemmigt parasympatiske aktivitet.
specifikt vil patienten uden et effektivt sympatisk nervesystem ikke være i stand til at vasokonstriktere eller producere takykardi.,
neurogen Shock / Spinal Shock
selvom det ofte bruges om hverandre, er sande definitioner af neurogen og spinal shock svære at identificere. Flere definitioner, der har været brugt, men fra et praktisk synspunkt, neurogen shock er en form for distributiv shock, at resultaterne fra enstemmigt parasympatiske respons efter en afbrydelse af rygmarven på midten af thorax niveauer (T6) og ovenfor.,
Der er nogle tegn på, at en forbigående hypertension findes umiddelbart efter skaden, men oftest på grund af tabet af sympatisk aktivitet, disse patienter kan præsentere bradycardic, hypotensive og underafkølet. På grund af den dybe vasodilation, der opstår, vil patientens ekstremiteter være varme i modsætning til den kølige, fastspændt følelse, som man normalt finder i hæmoragisk chok.,spinalchok er en enhed, der kan omfatte de tidligere bemærkede kardiovaskulære fund, men er oftere kendetegnet ved en markant reduktion eller tab af somatiske og/eller refleksfunktioner i rygmarven ud over skadeniveauet. Dette har potentialet til at vare i dage eller uger efter skade.
det skal bemærkes, at patienten med rygmarvsskade og neurogen shock som følge af traumer ofte har andre skader, der kan resultere i hæmoragisk shock. Dette kan skyde præsentationen og gøre diagnosen vanskelig., Det er derfor bydende nødvendigt at udelukke andre årsager til hypotension, før de tilskrives årsagen til neurogen chok, da deres behandlinger kan være forskellige.
Patient Vurdering
Selv om tydelige i de kliniske situationer, hvor patienten præsenterer lammet eller med motoriske/sensoriske dysfunktion, forhøjet niveau af mistanke for en rygsøjlen eller ledningen skade skal også opretholdes, når de udbyder finder, ændret mental status, der mistænkes for at ende fraktur eller forstyrrende, skade, eller ryg smerter/ømhed.,
som altid skal den præhospitale udbyder følge den grundlæggende luftvej, vejrtrækning, cirkulationstilgang til traumapatienten, mens den beskytter rygsøjlen mod enhver ekstra bevægelse.
under opretholdelse af In-line cervikal rygsøjle immobilisering, bør luftvejene vurderes for patency med en kæbe stak manøvre. Hvis der er en ledningsskade over C5, vil patienten have respirationssvigt. Åndedræt og cirkulation bør vurderes på den sædvanlige måde. Neurologiske underskud og et generelt niveau, hvor abnormiteter begyndte, bør identificeres.,
rygsøjlens integritet skal sikres ved at logge patienten på immobiliseringsanordningen.
Behandling
da den indledende traumatiske fornærmelse ikke kan vendes, bør målene for behandling for en patient med rygmarvsskade og chok være at forhindre eller begrænse forværring af den oprindelige skade.
Der er gamle (men ofte citerede) data, der tyder på, at opadgående 25% af rygmarvsskaden opstår efter den første fornærmelse.2 med henblik herpå skal udbyderen være forsigtig med at manipulere rygsøjlen, mens han udfører enhver behandling.,
selvom der kun findes lidt gode data om effektiviteten af spinal immobilisering, skal cervikale rygsøjler immobiliseres i en stiv krave, og i sidste ende skal patienten placeres på en bagplade til transport med understøttende blokke på hver side af hovedet.
Bevar rygsøjlens integritet ved at rulle patienten på bagpladen eller anden fast enhed. Generelt vil denne kombination give den bedste immobilisering for patienten. Benede fremtrædelser kan polstres for komfort uden at gå på kompromis med rygsøjlens neutralitet.,
Hvis luftvejene er en bekymring, bliver det vigtigt at sikre det. Der skal udvises omhu for at opretholde neutralitet i cervikal rygsøjlen.
Fordi en C-krave kan hæmme din evne til effektivt at åbne munden, den forreste del af C-krave kan fjernes, men nogen skal tildeles for at holde nakken for at undgå motion under proceduren (manuel in-line stabilisering).
Der er noget, der tyder på, at video laryngoskopi er bedre end standard laryngoskopi, når det kommer til visualisering og minimering af cervikal bevægelse under intubation.,3,4 derudover skal udøveren være klar til en vanskelig luftvej. Hurtig sekvens er den valgte metode til intubation. Hvis endotracheal intubation ikke er berettiget, kan supplerende ilt gives til patienten.
kredsløbskollaps og chok skal straks genkendes og behandles. Som standard i disse scenarier bør der etableres en stor boring (14 – eller 16-gauge) IV. For dem, der præsenterer i chok, uanset årsagen, skal en væskebolus med krystalloid administreres pr., I tilfælde af isoleret neurogen shock resulterer den resulterende vasodilation i pooling af blod og nedsat venøs tilbagevenden til hjertet.
indledende behandling for dette er IV-væske, men hvis der ikke er noget svar, kan pressorer overvejes. Store mængder væske uden respons bør undgås, da det kan resultere i forværring af åndedrætssvigt.
flere pressor muligheder findes og omfatter dopamin, noradrenalin og phenylephrin. Hvis patienten præsenterer både hypotension og bradykardi, bør man undgå phenylephrin på grund af dets potentiale for refleksbradykardi.,
til isoleret bradykardi kan atropin anvendes. Fra et praktisk synspunkt anvendes pressorer sjældent i det præhospitale miljø for neurogen chok på grund af relativt korte transporttider og manglende evne til altid at identificere chokets sande natur.
På grund af den vasodilation, der forekommer i neurogen shock, er patienten også i fare for hypotermi. Det er derfor vigtigt, at temperaturen overvåges og opretholdes i et normalt interval., I det præhospitale miljø skal patienten oprindeligt udsættes for at identificere alle skader, men derefter straks dækkes og holdes varm.
tidlig transport af patienten til et center, der er i stand til at håndtere skader af denne art, bør opstå. Dette indebærer sandsynligvis transport til et verificeret traume eller rygsøjlecenter. Hvis der er samtidig traume, skal patienten transporteres til et traumecenter.
en gang på hospitalet vil traumeteamet arbejde for at fjerne patienten fra bagpladen så hurtigt som muligt, mens man opretholder rygmarvsforholdsregler., De vil også afslutte oparbejdningen for at identificere omfanget af skader.
hvis der er chok, er det fortsat vigtigt at udelukke de mest almindelige årsager til chok hos traumapatienten. Når hæmoragisk chok er blevet udelukket og neurogen chok identificeret, kan pressorer initieres.i modsætning til stump traume, der kræver spinal immobilisering, har der været flere undersøgelser, der viser, at du ikke behøver at nærme patienten med penetrerende traumer på samme måde.,5,6
de potentielle ulemper ved at have en C-krave på plads, såsom manglende skade, opvejer fordelene i denne population. PHTLS anbefaler ikke længere rutinemæssig placering af en C-krave hos dem med penetrerende traumer; dog skal lokale protokoller/retningslinjer følges.
almindelige rygmarvsskader
tab af motorisk og sensorisk funktion fra en skade kan klassificeres som komplet eller ufuldstændig. En komplet ledning skade vil præsentere med motorisk lammelse og sensorisk tab under niveauet af ledningen, der er involveret., Dette er de skader, der oftest resulterer i spinal eller neurogen chok. En ufuldstændig skade vil præsentere på flere forskellige måder afhængigt af hvilken del af ledningen der er skadet.
- Central ledningssyndrom: dette er en type ufuldstændig læsion i ledningen, der resulterer i dysfunktion i de øvre ekstremiteter i modsætning til de nedre ekstremiteter. Patienten vil præsentere med øvre ekstremitet svaghed eller lammelse og minimal, hvis nogen dysfunktion af de nedre ekstremiteter.,
- Anterior cord syndrome: Dette findes, når mekanismen resulterer i en skade på den forreste del af rygmarven. På grund af de specifikke nervefibre, der løber gennem denne region, vil patienten have fravær af motorfunktion, smerte og fornemmelse under skadeniveauet. Patienten vil bevare evnen til at føle let berøring, proprioception og vibrationer.
- bro .n-se .uard syndrom: disse læsioner skyldes skade på halvdelen af ledningen, hvilket resulterer i lammelse på siden af skaden og tab af smerte og temperaturfølelse på den modsatte side.,
konklusion
Når vi ser tilbage på sagspræsentationen, kan vi nu se, at denne patient præsenterede bevis for lammelse og neurogen chok. Patienten blev passende immobiliseret og fik IV-væsker. Uden et svar fra fluidbolus bør besætningen overveje indledningen af pressorer.
rygmarvsskade kan resultere i en lang række forskellige præsentationer afhængigt af niveauet og placeringen af skade i selve ledningen; den primære tilgang til hver enkelt af disse patienter bør dog være den samme.,
Ved mistanke om rygsøjle-eller ledningsskade skal den stumpe traumapatient behandles med rygmarvsstabilisering, der inkluderer C-krave, bagplade og hovedblokke. Yderligere evaluering af disse traumapatienter skal udføres ved hjælp af ABC-metoden, idet man erkender, at enhver indgriben skal foretages med det mål at ikke forværre den oprindelige skade.
pas på at flytte patienten som en enhed. Luftvejene skal sikres, samtidig med at neutrale cervikale rygsøjler opretholdes., Hvis der er chok, skal patienten evalueres for hæmoragisk chok såvel som neurogene årsager, da der kan være overlapning.
indledende væskeboluser bør forsøges, men hvis isoleret neurogen shock identificeres, kan det være nødvendigt at blive behandlet med pressorer. Endelig skal patienten transporteres til et passende center, hvor rygmarvsskader straks kan adresseres.