Abstrakt
Lauge-Hansen (LH) klassificering forsøg på at forudsige mønstre af ankelskader, der er baseret på det foregående mekanisme af skade. Selvom det er vidt brugt i klinisk praksis, er det blevet kritiseret hovedsageligt på grund af adskillige rapporter om tilfælde, der er i konflikt med forudsigelsessystemet., Her, vi rapportere et tilfælde af en 32-årig mand, der opretholdt en Weber B fraktur i laterale malleol efter en supination ankel skade, som blev behandlet konservativt, hvorefter patienten præsenteret med ankel ustabilitet, og blev anset for at have samtidige anterior talofibular ligament tåre. Kritisk gennemgang af LH-klassifikationen sammen med dens mangler diskuteres.
1. Introduktion
de laterale ledbånd i ankelen omfatter det forreste talofibulære ledbånd (atfl), det calcaneofibulære ledbånd (CFL) og det bageste talofibulære ledbånd (ptfl)., Den ATFL tillægger den distale ende af fibula og den laterale overflade af talus knogle, der har sit centrum på cirka 10 mm over toppen af den laterale malleol. Det er det mest skadede ledbånd i ankelen. ATFL-skader kan forekomme som en isoleret tåre eller ledsaget af avulsioner af den laterale malleolus.,
i en række kadaveriske undersøgelser i 1950 ‘ erne replikerede Lauge-Hansen forskellige mønstre af skademekanismer ved at frakturere amputerede underekstremitetsprøver, hvorigennem han beskrev et klassifikationssystem, der forsøger at forudsige mønstre af ankelfrakturer og tilhørende ligamentskader, baseret på skademekanismen .
Ifølge Lauge-Hansen (LH) klassificering, type 1 supination-adduktion skade, kan føre til enten en lateral ligament skader (oftest ATFL) eller en laterale malleol tværgående avulsion fraktur., Type 2-supination-ekstern rotation (SER) skade, der svarer til en anterior inferior talofibular ligament (AITFL) skade, efterfulgt af en kort skrå laterale malleol frakturer.
i denne sagsrapport præsenterer vi en patient med en afskåret ATFL (midsubstance tear) og en ikke-displaceret skrå brud på den laterale malleolus til venstre for syndesmosis. AITFL var intakt. Dette brudmønster oversætter ikke til nogen klasse i LH-klassificeringssystemet., Efter vor bedste viden, der er ikke rapporteret om tilfælde, indekseret litteratur af en lateral ankel ustabilitet efter fjernelse af støbt i et lukket transsyndesmotic laterale malleol frakturer, med samtidig komplet lateral ligament tåre, der kræver indgriben.
2. Sagsrapport
en 32-årig mand præsenteret for ulykken og akuttafdelingen, der lider af en vridningsskade på hans venstre ankel. Hans vigtigste klager var diffuse, venstre ankelsmerter og manglende evne til at vægte Bjørn. Yderligere historie afslørede, at en supination ankelskade blev opretholdt under fodboldpraksis., Ved undersøgelse blev hans venstre ankel markant hævet med maksimal ømhed over den laterale malleolus. Han havde ingen ømhed på den mediale malleolus og ingen sår. Posterior tibial og dorsalis pedis pulser blev mærket, og en neurologisk undersøgelse var normal.
almindelig anteroposterior og lateral røntgenbilleder af venstre ankel afslørede en ikke-displaceret, kort, skrå brud på den laterale malleolus, Danis-.eber B. Der blev ikke bemærket nogen talarhældning, syndesmotisk skade eller andre brud (Figur 1)., Patienten blev forvaltet konservativt med en under knæ fuld støbning og blev holdt ikke-vægtbærende. Gentagne almindelige røntgenbilleder taget under en opfølgning 2 uger senere viste ingen forskydning. Patienten blev fortsat på samme behandling.to uger senere viste almindelige røntgenbilleder (AP og lateral) af venstre ankel god tilpasning til callusdannelse på brudstedet (figur 2). Fire uger senere blev støbningen fjernet, og patienten startede vægtbærende, som tolereret. Derefter begyndte han fysioterapi sessioner for sin venstre ankel i 3 måneder.,
(en)
(b)
(en)
(b)
patienten klagede stadig over smerter over det anterolaterale aspekt af venstre ankel med symptomer på ankelstabilitet., Ved undersøgelse af venstre ankel, forreste skuffe test var positiv og smerte øget på dorsifleksion af foden. Almindelig røntgenbillede (figur 3) viste en helbredende brud uden andre fund. Magnetisk resonans imaging (MRI) af venstre ankel viste en ATFL midsubstance og fuldstændige tåre (klasse 3) og var ellers normal (figur 4 og 5).,
(en)
(b)
(en)
(b)
Med et indtryk af en anterolateral impingement syndrom i den venstre ankel, og en ATFL tåre, artroskopisk debridement og en modificeret Broström procedure blev udført under generel anæstesi. Patienten kom sig uden komplikationer. Postoperativt blev patienten holdt på en fuld støbning i 2 uger og rådgivet ikke-vægtbærende. I løbet af 3. – og 4 uger, han blev holdt på en kontrolleret ankel bevægelse (CAM) boot fra 10° dorsiflexion til 20° plantarflexion og begyndte delvis vægtbærende., KAMSTØVLEN blev forøget til 20° og dorsifle .ion til 40.plantarfle .ion i løbet af den 5. og 6. postoperative uge. Endelig blev patienten fravænnet fra CAM boot, der gik videre til fuld vægtbæring i slutningen af den 6.uge. Med ankelfysioterapi blev hans symptomer og ankelfunktion gradvist forbedret.
3. Diskussion
i det sidste årti er LH-klassificeringen blevet kritiseret i mange undersøgelser. Dette skyldes hovedsageligt, at der blev rapporteret om adskillige tilfælde, hvor resultaterne af skaden var i modstrid med LH-klassificeringsmønsteret for skade., Lige siden har pålideligheden og reproducerbarheden af LH-klassifikationen været i tvivl. Uanset dens begrænsninger ligger dens betydning imidlertid i at forsøge at forudsige ankelledbåndskader, der ikke er visualiseret på røntgenbilleder .
Gardner et al. undersøgte nøjagtigheden af LH-klassificeringen ved forudsigelse af mekanismen og ligamentskademønstre for ankelfrakturer ved hjælp af magnetisk resonansafbildning (MRI) . Forfatterne fandt, at 53% af bruddene havde mønstre af ligamentskader, der ikke svarede til LH-klassifikationen., Desuden blev 24 patienter (41%) rapporteret at have både atfl-skade og brud på fibula. Fraværet af kliniske følger af atfl-skader blev imidlertid overvejet på grund af den planlagte postoperative immobilisering, skønt der ikke var nogen dokumentation for resultater efter brudbehandling. Ingen andre rapporter om fuldstændig ligamentbrud med samtidig brud på den laterale malleolus blev fundet i indekseret litteratur. Omvendt, i en større kohortundersøgelse af 300 ankelfrakturer med et lignende design, ,arner et al., rapporterede, at 94% af MR-aflæsninger var i overensstemmelse med LH-klassifikationen. Forfatterne konkluderer, at MR ikke er så pålidelig som LH-klassificeringen til identifikation af ligamentskader. De tilskrev mønsteret af lateral malleolusbrud med fuldstændig tåre af det tilhørende ledbånd som en overvurdering i MR-billeder, det vil sige falske positiver. Af note er skaderne hos alle patienter, der kan klassificeres efter LH-klassificering . Tilsvarende Kumar et al. rapporterede en overlegenhed af røntgenbilleder sammenlignet med MR ved diagnosticering af ligamentskader i ankelfrakturer . Hermans et al., analyserede 51 ankelfrakturer med fokus på syndesmotiske skader og sammenlignede classificationseber -, AO-og LH-klassifikationer med MR-fund. LH-klassificering havde en 92% korrelation med Mr. Af de 51 patienter, 4 patienter blev ikke klassificerbart som de præsenteres med en ensom mediale malleol frakturer med en ukendt sideledbånd status, det er, at være i stand til at skelne VENSTRE 1 VENSTRE 2 (pronation og ekstern rotation fra pronation og bortførelse) .
flere kadaveriske undersøgelser har ikke fuldt ud valideret LH-klassificeringen af skader., Haraguchi og Armiger forsøgte at replikere LH pronation-ekstern rotationsmekanisme for skader og undersøgte de tilsvarende skademønstre. Ved hjælp af materiale, test maskiner på fødder eksternt drejes til fiasko, forfatterne vist, at korte skrå frakturer i distale fibula kunne opretholdes i pronated fødder, samtidig med at lægge en ekstra ekstern lateral kraft (bortførelse) til fods resulteret i en høj fibular fraktur . Desuden k .on et al. genskabt den samme LH metode til SER forsøger at gengive de samme resultater., Af alle 10 anvendte kadaverprøver, skønt nogle skadefund var i overensstemmelse med LH-beskrivelsen af skader, ingen af kadaverne demonstrerede den komplette sekvens af skader beskrevet af LH . Derfor er pålideligheden og reproducerbarheden af LH-klassificeringen til forudsigelse af skader for nylig blevet sat i tvivl, hvilket igen kræver behovet for et nyt forbedret klassificeringssystem.
for nylig blev der vedtaget en ny innovativ metode til vurdering af skademekanisme i ankelfrakturer. K Alan et al., undersøgte mekanismerne for skade på ankelbrud på YouTube-videoer og sammenlignede dem med den tilsvarende LH-klasse på røntgenbilleder opnået fra personer, der sendte videoklipene. Forfatterne rapporterede en 58% nøjagtighed af LH-klassificering ved forudsigelse af skadesmekanismen. De 5 tilfælde med triste mekanismer for skader svarede fuldstændigt til LH-klassificeringen. Af de 7 skademekanismer svarede kun 2 (29%) Til LH-klassifikationen . Tilsvarende Rodrigue.et al., gennemgik YouTube-videoer af ankelfrakturer og sammenlignede deres konsistens med LH versus ao klassifikationer. Af de 14 pr. mekanismer svarede kun 5 til LH pr.brudmønster. Samlet set forudsagde LH-klassificeringen korrekt 65% af kvæstelserne sammenlignet med 81%, når AO-klassificeringen blev brugt . Ao-klassifikationen har en højere pålidelighed og reproducerbarhed end LH-klassificeringssystemet og er lettere at implementere . Ikke desto mindre forbliver ao-klassifikationen en radiologisk klassificering sammenlignet med LH-klassifikationen, som er klinisk baseret.,
i den operative versus konservative behandling af ankelfrakturer blev der rapporteret forskellige resultater i litteraturen. Mens der blev rapporteret en længere restitutionsperiode i den operative håndtering af ankelfrakturer , blev der ikke fundet nogen forskel i det langsigtede kliniske resultat . Ikke desto mindre blev der påvist bedre radiologiske resultater (talokrural vinkel sammenlignet med den normale ankel) i de operative grupper . Mak .ana et al. rapporterede bedre funktionelle resultater i den operative gruppe ., Ved sammenligning af den kirurgiske og konservative behandling af 185 ankleeber B ankelfrakturer viste begge behandlingsgrupper gode kliniske resultater demonstreret af lignende Olerud -, AOFAS-og VAS-score .
resultaterne af operativ og nonoperativ håndtering af TFL-skader er også undersøgt. I vores tilfælde rapport patienten lidt en grad 3 TFL tåre. Konservativ håndtering af laterale ledbåndsskader foretrækkes frem for kirurgisk håndtering ved akutte ledbåndskader., Det involverer en 3-ugers støbt immobilisering enten via en under knæstøbning efterfulgt af 3 måneders proprioceptiv rehabilitering eller gennem funktionel styring ved hjælp af understøttet vægtbærende med ekstern støtte og RISPROTOKOL efterfulgt af rehabilitering . Sidstnævnte protokol viser overlegenhed i kliniske resultater . Men 20% af akutte ankel laterale ligament skader mislykkes konservativ behandling, hvor patienter udvikler kroniske symptomer på ustabilitet, der kræver kirurgisk indgreb ., Flere procedurer er beskrevet i behandlingen af kronisk lateral ankelstabilitet, som kan klassificeres i anatomiske eller nonanatomiske (tenodesis stabilisering) reparationer. Valg af procedure kan foretages afhængigt af kvaliteten af lokale væv, omfanget af skade, og kirurgens præference . En modificeret Brostrmm-teknik, der anvendes i vores tilfælde, vælges, hvis lokale ledbånd ikke blev svækket og var af god kvalitet . Ved tenodesis-stabilisering kan de flere senetransplantatkonfigurationer begrænse bevægelse. Derfor kan bagfod og ankel biomekanik blive påvirket .,
selvom MR er blevet anvendt i vid udstrækning til diagnosticering af ankellaterale ledbåndskader hos patienter med kronisk ustabilitet, viser bevis for, at den forreste skuffetest er tilstrækkelig. Følsomheden og specificiteten af den forreste skuffetest ved påvisning af atfl-skader er henholdsvis 73% og 97%. At finde en huddæmpning på en positiv anterior skuffetest øger den forudsigelige værdi til 94% ., Selvom LH-klassificeringen er blevet klassisk brugt til at forudsige ankelskade mønstre, fremmer en fysisk undersøgelse af ankelstabilitet sammen med fremskridtene inden for medicinsk billeddannelse ikke at stole på LH-klassificeringen, især i lyset af den rapporterede unøjagtighed af LH-forudsigelserne.
afslutningsvis, selvom LH-klassificeringen klassisk tjente en vigtig rolle i forudsigelsen af ankelbåndskader, har mange rapporterede skader modsagt det., Fremtidig forskning bør fokusere på at producere en mere pålidelig klassificering til forudsigelse af ankelbåndskader baseret på skademekanismen. Indtil videre forbliver AO-klassifikationen overlegen og bør integreres mere i klinisk praksis.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer ingen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.,
Tak
forfatterne vil gerne takke generalmajor Professor Khalid Bin Ali Al-Khalifa for hans vedvarende støtte og opmuntring til forskning og publikationer på det Kongelige Medicinske Tjenester, Bahrain Defense Force hospital.